FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

STIKES HAFSHAWATY PESANTREN ZAINUL HASAN

A. Pengkajian
1. Identitas
Nama : Ny. S
Umur : 24 thn
Jenis kelamin : perempuan
Agama : islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Bahasa : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Penanggung jawab : BPJS
Tanggal MRS : 10 Oktober 2018
Status : Rujukan
Diagnosa Medis : Myastenia Gravis
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama :
Pasien mengalami penurunan kesadaran
b. Riwayat penyakit sekarang :
Keluarga pasien mengatakan pasien merasa sesak, sulit menelan, batuk berdahak
4 hari sebelumnya dan mual muntah setelah minum obat TB (pasien dalam
pengobatan TB paru 3 bulan) dan di bawa ke RS Mitra Plumbon dan di rujuk ke
RS Hasan Sadikin. Lalu pasien di rawat di ruangan tetapi setelah 4 hari sesak
semakin memberat dan di pindahkan ke ruangan HCU.
c. Riwayat penyakit dahulu :
Keluarga Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit TB dan mengkonsumsi
OAT (Obat Anti TB)
d. Riwayat penyakit keluarga :
Keluarga Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit yang menurun
 3. Pemeriksaan Fisik
a. B1 (Breathing)
terintubasi dengan sedasi, gerakan dinding dada simetris, tidak ada ronki maupun
wheezing pada kedua lapangan paru, nafas terkontrol ventilator.
b. B2 (Blood)
tekanan darah 100/80 mmHg, nadi 108 kali per menit dengan irama
Electrocardiografi (ECG) sinus takikardi, tanpa support, dan saturasi 98%, suhu
tubuh 37°C
c. B3 (Brain)
Penurunan kesadaran
d. B4 (Bladder)
Terpasang kateter
e. B5 (Bowel)
Terpasang NGT
f. B6 (Bone)
Kelemahan otot

B. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan disfungsi neuromuscular
2. Gangguan menelan berhubungan dengan gangguan neurologis
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskoloskeletal
4. Keletihan berhubungan dengan kelesuan fisiologis
5. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan disfungsi neuromuskular
6. Resiko aspirasi
7. Resiko cedera
8. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan kesulitan mengekspresikan pikiran
secara verbal
9. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan fungsi tubuh

C. Diagnose Prioritas
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan disfungsi neuromuskular
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan disfungsi neuromuskular
3. Resiko aspirasi
4. Resiko cedera
 5. Gangguan menelan berhubungan dengan gangguan neurologis
6. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskoloskeletal
7. Keletihan berhubungan dengan kelesuan fisiologis
8. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan kesulitan mengekspresikan
pikiran secara verbal
9. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan fungsi tubuh

D. Outcomes (NOC)
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan disfungsi neuromuscular
a. Status pernafasan (0415) hal: 556
Indicator Outcome 1 2 3 4 5

041501 Frekuensi pernafasan

041502 Irama pernafasan

041503 Kedalaman inspirasi

041532 Kepatenan jalan nafas

b. Status pernafasan : kepatenan jalan nafas (0410) hal: 558

Indicator Outcome 1 2 3 4 5

041020 Akumulasi sputum

041003 Tersedak

041015 Dispnea saat istirahat

041019 Respirasi agonal

c. Status neurologis (0909) hal: 545

Indicator Outcome 1 2 3 4 5

090901 Kesadaran

090911 Pola bernafas

090919 Laju pernafasan

090902 Control motoric sentral

2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan disfungsi neuromuscular
a. Status pernafasan : kepatenan jalan nafas (0410) hal: 558
Indicator Outcome 1 2 3 4 5

041020 Akumulasi sputum

041003 Tersedak

041015 Dispnea saat istirahat

041019 Respirasi agonal

b. Status pernafasan (0415) hal: 556

Indicator Outcome 1 2 3 4 5

041501 Frekuensi pernafasan

041502 Irama pernafasan

041503 Kedalaman inspirasi

041532 Kepatenan jalan nafas

c. Status neurologis (0909) hal: 545

Indicator Outcome 1 2 3 4 5

090901 Kesadaran

090911 Pola bernafas

090919 Laju pernafasan

090902 Control motoric sentral

3. Resiko aspirasi
a. Status pernafasan (0415) hal: 556
Indicator Outcome 1 2 3 4 5

041501 Frekuensi pernafasan

041502 Irama pernafasan

041503 Kedalaman inspirasi

 041532 Kepatenan jalan nafas

b. Pencegahan aspirasi (1918) hal :349

Indicator Outcome 1 2 3 4 5

191801 Mengidenifikasi faktor resiko

191802 Mempertahankan kebersihan mulut

191805 Memposisikan tubuh miring saat makan dan

minum saat di butuhkan
191804 Memilih makanan sesuai kemampuan menelan

4. Resiko cedera (669)

a. Kejadian jatuh (1912)hal:119
Indicator Outcome 1 2 3 4 5

191201 Jatuh saat berdiri

191204 Jatuh dari tempat tidur

191202 Jatuh saat berjalan

191203 Jatuh saat duduk

b. Fungsi sensori: penglihatan (2404)hal:96

Indicator Outcome 1 2 3 4 5

240401 Ketajaman pandangan di garis tengah (kiri,kanan)

240402 Ketiajaman pandangan perifer (kiri,kanan)

240403 Lapang pandangan pusat (kiri,kanan)

1240404 Lapang pandang perifer (kiri,kanan)

E. Intervensi (NIC)
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan disfungsi neuromuscular,557
a. Menejemen jalan nafas buatan,186
 Buka jalan nafas dengan teknik chinlift atau jawtrush sebagaimana mestinya
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
  Indetifikasi kebutuhan actual/potensial pasien untuk memasukkan alat
membuka nafas
 Monitor status pernafasan dan oksigenasi, sebagaimana mestinya.
b. Menejemen ventilasi mekanik: invasive,218
 Monitor kondisi yang mengidentifikasi perlunya dukungan ventilasi
 Monitor terjadinya gagal nafas
 Konsultasikan dengan petugas kesehatan yang lain dalam pemilihan jenis
ventilator
 Pastikal amrm ventilator menyala
 Cek secara teratur semua sambungan ventilator
c. Monitor neurologi,235
 Pantau ukuran pupil, bentuk, kesimetrisan dan reaksivitas
 Monitor tingkat kesadaran
 Monitor kecenderungan GCS
 Monitor TTV: suhu, tekanan darah, denyut nadidan respirasi

2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan disfungsi

neuromuscular,500
a. Menejemen jalan nafas buatan,187
 Selalu mencuci tangan
 Menggunakan alat pelindung diri
 Memberikan kelembapan 100% pada udara, oksigen atau gas yang akan di
hisap
 Monitor tekanan balon setiap 4-8 jam selama ekspirasi
 Inspeksi adanya cairan, kemerahan iritasi dan perdarahan pada kulit sekitar
 Tinggikan kepala sama dengan atau lebih besar 30 derajat
b. Monitor pernafasan,236
 Monitor kecepatan,irama, kedalaman dan kesulitan bernafas
 Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan otot bantu nafas
 Monitor suara nafas tambahan
 Monitor saturasi oksigen pada pasien yang tersedasi
c. Menejemen ventilasi mekanik: invasive,218
 Monitor kondisi yang mengidentifikasi perlunya dukungan ventilasi
  Monitor terjadinya gagal nafas
 Konsultasikan dengan petugas kesehatan yang lain dalam pemilihan jenis
ventilator
 Pastikal amrm ventilator menyala
 Cek secara teratur semua sambungan ventilator

3. Resiko aspirasi,499
a. Monitor pernafasan,236
 Monitor kecepatan,irama, kedalaman dan kesulitan bernafas
 Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan otot bantu nafas
 Monitor suara nafas tambahan
 Monitor saturasi oksigen pada pasien yang tersedasi
b. Monitor neurologi ,235
 Pantau ukuran pupil, bentuk, kesimetrisan dan reaksivitas
 Monitor tingkat kesadaran
 Monitor kecenderungan GCS
 Monitor TTV: suhu, tekanan darah, denyut nadidan respirasi
c. Pengaturan posisi,306
 Tempatkan pasien diatas matras/ tempat tidur terapeutik
 Berikan matras yang lembut
 Monitor status oksigenasi
 Tempatkan perubahan posisi tempat tidur dalam jangkauan pasien,
4. Resiko cedera,502
a. Pencegahan jatuh,274
 Indetifikasi kekurangan baik kognitif atau fisik dari pasien yang mungkin
meningkatkan potensi jatuh pada lingkungan tertentu
 Identifikasi factor yang mempengaruhi resiko jatuh
 Kaji ulang bersama keuarga riwayat jatuh
 Instruksikan pasien untuk memanggil bantuan terkait pergerakan dengan
tempat
 Sediakan pencahayaan yang cukup
b. Latihan control implus,140
  Pilih strategi pemecahan masalah yang tepat sesuai dengan tingkat
perkembangan pasien dan fungsi koognitif
 Gunakan cara modifikasi perilaku,sesuai kebutuhan, untuk mendukung
strategi pemecahan masalah
 Bantu pasien untuk memilih tindakan yang paling menguntungkan
 Sediakan dukungan positif (pujian dan hadiah)
c. Menejemen jalan nafas buatan,187
 Selalu mencuci tangan
 Menggunakan alat pelindung diri
 Memberikan kelembapan 100% pada udara, oksigen atau gas yang akan di
hisap
 Monitor tekanan balon setiap 4-8 jam selama ekspirasi
 Inspeksi adanya cairan, kemerahan iritasi dan perdarahan pada kulit sekitar
 Tinggikan kepala sama dengan atau lebih besar 30 derajat