Sukabumi, 28 September 2018

Kepada
Yth, Wali Kota Sukabumi

Di
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GEA SEPTIANIE PUTRI
Tempat/Tanggal Lahir : Sukabumi/ 23 September 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 3202296309940001
Pendidikan Terakhir : S1 Akuntansi UNJANI (Universitas Jenderal Achmad Yani)
Jabatan yang dilamar : Analis Perencanaan Anggaran
Kategori formasi : Umum
Agama : Islam
Alamat sesuai KTP : Kp. Cikiray Kidul No.192 Rt.05/Rw.10 Ds. Sukamanah Kec. Cisaat
Kab. Sukabumi
No. telp/email : 085798812186/sgeaputri@gmail.com

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon
Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kota Sukabumi Tahun 2018. Sebagai bahan pertimbangan,
berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut:

a. Surat Lamaran kepada Wali Kota Sukabumi;

b. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli;
c. Ijasah asli;
d. Transkrip/daftar nilai asli;
e. Surat pernyataan;
f. Pas foto berwarna;

Demikian lamaran ini dibuat, adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah
benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima
keputusan panitia untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Kota
Sukabumi Tahun Anggaran 2018.
.

Yang Membuat,

Gea Septianie Putri

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Gea Septianie Putri

Tempat dan Tanggal lahir : Sukabumi, 23 September 1994
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S1 Akuntansi
Alamat : Kp. Cikiray Kidul No.192 Rt.05/Rw.10 Ds. Sukamanah Kec.
Cisaat Kab. Sukabumi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana korupsi dan
melakukan tindakan pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota ataupun pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Berbadan sehat jasmani dan rohani serta bebas narkoba dan jika dinyatakan lulus seleksi
bersedia melakukan pemeriksaan dan membuktikan dengan Surat Keterangan dari
instansi yang berwenang;
6. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negar lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah;
7. Bersedia tidak mengajukan pindah tugas dari Pemerintah Kota Sukabumi sebelum
memiliki masa kerja aktif sekurang-kurangnya 15 (lima belas) tahun terhitung mulai
tanggal sebagai CPNS;
8. Bersedia menerima segala Keputusan Tim Pengadaan CPNS dan tidak akan mengganggu
gugat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apanila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini yidak benar.

Sukabumi, 28 September 2018

Yang membuat pernyataan,

Gea Septianie Putri