PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS WARUROYOM UPT PUSKESMAS WARUROYOM
Jl. Arya Salingsingan Ds. Warukawung Kec. Depok Kab. Cirebon Jl. Arya Salingsingan Ds. Warukawung Kec. Depok Kab. Cirebon
E-mail : puskwaruroyom01@mail.com Kode pos 45155
45653 E-mail : puskwaruroyom01@mail.com Kode pos45155
45653
CIREBON CIREBON

SURAT RUJUKAN INTERNAL SURAT RUJUKAN INTERNAL

Kepada Yth : Kepada Yth :

Di poli…… Di poli……

Mohon pemeriksaan lebih lanjut pasien : Mohon pemeriksaan lebih lanjut pasien :
Nama : Nama :
Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :
Alamat : Alamat :
No. RM : No. RM :
Diagnosis : Diagnosis :
Terapi yang diberikan : Terapi yang diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan terima kasih. Demikian atas bantuannya, diucapkan terima kasih.

Cirebon, …………… Cirebon, ……………

Pemeriksa, Pemeriksa,

( ) ( )