00/ FORM 001- KB/ PKM MUSUK II/

2016

DAFTAR TILIK/ INSTRUMEN KAJI BANDING

PENINGKATAN MANAJEMEN MUTU PUSKESMAS

Tanggal :

Petugas :

Petunjuk pengisian :

- Setiap butir kolom pembuktian di Puskesmas mitra harus diberi tanda/ pada kolom Y (ada) dan T (tidak).
- Gunakan kolom “analisis” untuk menjelaskan dan menuliskan hal- hal yang ditemukan dalam kegiatan kaji banding.

KRITERIA SELO CEPO NOGO RENCANA TINDAK

NO YANG CARA PEMBUKTIAN GO SARI CATATAN ANALISI LANJUT
DIAMATI
STRUKTUR Y T Y T Y T
Visi, misi 1 1 1
Perencanaan 1 1 1
penyelenggaraan pelayanan
1 Perencanaan Adanya kesehatan yang ditetapkan
dan dokumen Izin pendirian Puskesmas 1 1 1
organisasi Izin perubahan lokasi tempat 1 1 1
Puskesmas sarana kesehatan
Izin pengembangan/ 1 1 1 D cepogo ada akan
peningkatan pelayanan tetapi saat ini baru
ada peningkatan
dengan rehap
gedung
pembiayaan dan keuangan 1 1 1
Bagan struktur organisasi 1 1 1
Sk penunjukan dokter 1 1 1
sebagai penanggung jawab
Puskesmas
A. Adanya Ruang administrasi/ kegiatan 1 1 1
sarana fisik lain (loket, R. TU, Gudang
obat, dll)
Ruang periksa 1 1 1
 00/ FORM 001- KB/ PKM MUSUK II/
2016

Ruang tunggu 1 1 1
Apotik 1 1 1
KM/ WC 1 1 1
2 Sarana dan B. Adanya peralatan yang sesuai dengan 1 1 1
prasarana standart yang ditetapkan
Alat diagnostik 1 1 1
Alat medis Alat preventif 1 1 1
Alat kuratif 1 1 1
Tempat tidur periksa 1 1 1
Meubeler 1 1 1
Peralatan non Alat tulis kantor 1 1 1
medis Penerangan/ listrik 1 1 1
Pembuangan sampah 1 1 1
Air bersih/ wastafel 1 1 1
Dokter/dokter gigi dengan 1 1 1
SIP di Puskesmas
Perawat dengan SIK 1 1 1
Bidan dengan SIKB 1 1 1
Adanya Analis dengan STR. 1 1 1
3 Sumber Daya tenaga Fisioterapis dengan STR 1 1 1 Di cepogo petugas
Manusia fisioterapi diampu
dari pkm
Petugas gizi dengan STR 1 1 1
Administrasi dengan ijazah 1 1 1 Di cepogo ada 5
minimal SLTA ptugas staf
administrasi, di selo
tidak ada staf
administrasi
Adanya Pelatihan/ seminar yang 1 1 1
sertifikat diikuti tenaga pelaksana
peningkatan pelayanan kesehatan
mutu SDM

KRITERIA SEL CEPOG NOGO

NO YANG CARA PEMBUKTIAN O O SARI
DIAMATI
PROSES
 00/ FORM 001- KB/ PKM MUSUK II/
2016

A. PEMERIKSAAN UMUM
Promotif
Penyuluhan perorangan
Penyuluhan masyarakat
Preventif
Adanya Imunisasi dasar
dokumen Imunisasi ulang
tentang Kuratif
pelayanan Pengobatan umum
Pelayanan kegawat daruratan
Pelayanan konseling
Rujukan
B. PELAYANAN IBU DAN ANAK
Pemeriksaan kehamilan
1 PELAYANAN Pertolongan persalinan
normal
Pertolongan dengan faktor
penyulit
Perawatan bayi
Adanya Forcep
dokumen Imunisasi catin, bumil, bayi,
tentang anak
pelayanan Pelayanan tumbuh kembang
anak
Emergency
Kebidanan (PONED)
KB
Konseling
Penyuluhan
USG
C. PELAYANAN KESEHATAN GIGI
Kegawat daruratan gigi
Promotif- preventif
Ohe
Kontrol flak
Aplikasi topical
Penumpatan pit fisure
 00/ FORM 001- KB/ PKM MUSUK II/
2016

Kuratif
Pencabutan tanpa komplikasi
PELAYANAN Adanya Bedah mulut minor
dokumen Penumpatan gigi
tentang Perawatan saluran akar untuk
pelayanan gigi yang berakar satu atau
lebih
Tindakan ortodentik
Terapi periodentik
Terapi periodental
Pembuangan karang gigi
Pelayanan prostetik gigi
Penyakit mulut
Rujukan
Adanya format Rekam medik yang sesuai
dengan standart yang
ditetapkan
Jumlah kunjungan
PENCATATA Adanya Jenis penyakit yang
2 N DAN catatan ditemukan
PELAPORAN tentang Jenis pelayanan yang
diberikan
Bulanan/ tahunan pelayanan
Adanya bukti yang dilakukan ke Dinas
laporan / arsip Kesehatan