Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Orang Tua/Wali :


Tempat/Tanggal Tahir :
Alamat :

2. Nama Calon Mahasiswa :


Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa tidak akan meminta pengembalian Biaya Pendaftaran, Biaya Tes
Kekhususan, Biaya Pendidikan (Uang Kuliah Tunggal dan Biaya Hidup di Asrama) dan Biaya
Seragam yang telah disetor ke Politeknik Maritim Negeri Indonesia.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………., …………….. 2019

Calon Mahasiswa Orang Tua / Wali

Materai

……………….. ……………….

Anda mungkin juga menyukai