Lampiran 1

PERMOHONAN PENGELOLAAN PASIEN

Kepada Yth :
Bapak/Ibu ………………..
Di Rumah Sakit

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama : Bayu Styawan
NIM : 16.020
Alamat : Mulyadadi Rt 02/01 Kec. Bantarsari Kab. Cilacap
Institusi : Akademi Keperawatan Serulingmas Cilacap
Dengan ini mengajukan permohonan kesediaan Bapak/Ibu orang tua
pasien untuk bersedia mengizinkan pasien menjadi pasien kelolaan asuhan
keperawatan dan segala sesuatu yang menyangkut data pasien akan dirahasiakan,
data yang didapatkan hanya digunakan sebagai laporan kasus karya tulis ilmiah.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya saya ucapakan terima kasih.

Banyumas, …………Maret 2019

Kepala Ruang Pemohon

(…………………………….) (Bayu Styawan)

 Lampiran 2
SURAT PENDELEGASIAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Ruang :
Jabatan :

Menyatakan tidak dapat melaksanakan tugas sebagai ……………. pada :

Hari :
Tanggal :

Demi kelancaran pelaksanaan tugas tersebut, saya mendelegasikan pelaksanaan

tugas beserta kewenangan kepada :
Nama :
Ruang :
Jabatan :

Demikian surat pendelegasian ini saya buat dengan sungguh-sungguh.

Banyumas, …………. April 2019

Penerima Delegasi Yang Mendelegasikan Tugas

(……………………………..) (…………………………….)

Mengetahui,
Kepala Ruang

(………………………………..)
Lampiran 3
 SURAT KESEDIAAN MENJADI PASIEN KELOLAAN
KARYA TULIS ILMIAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :

Dengan ini bersedia untuk menjadi pasien kelolaan studi kasus yang dilakukan
oleh Bayu Styawan (NIM 16.020) mahasiswa Akademi Keperawatan Serulingmas
Cilacap yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Anak Dengan Gangguan
Sistem Persarafan : Kejang Demam Di Ruang Anak ”. Saya mengerti dan
memahami bahwa studi kasus ini tidak akan berakibat negative terhadap saya.
Oleh karena itu, saya bersedia menjadi pasien kelolaan pada studi kasus ini

Banyumas, …………. April 2019

Saksi Pasien Kelolaan

(……………………………..) (…………………………….)