BAB III

Nomor Urut: / /

LAPORAN STATUS KLINIK

PROGRAM STUDI D IV FISIOTERAPI
STIKES AISYIYAH SURAKARTA

NAMA MAHASISWA :
TEMPAT PRAKTIK : RSUD Ir.Soekarno,Sukoharjo
PEMBIMBING : Mulyo Suseno

Tanggal Pembuatan Laporan :

Kondisi : FT A/FT B/FT C/FT D/FT E
A. KETERANGAN UMUM PENDERITA
Nama : Ny. S
Umur : 67th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat :Nguter,sukoharjo
No. Ft : 00368223
Tempat Perawatan : RSUD Ir.Soekarno,Sukoharjo
DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT
1. DIAGNOSA MEDIS :
Tanggal,
13 Agustus 2019
Ischialgia dextra
2. CATATAN KLINIS :
 (Hasil : Rontgen, Uji Laboratorium, Ct scan, MRI, EMG, dll yang terkait
dengan permasalahan fisioterapi)
- Dokter belum merekomendasikan untuk melakukan pemeriksaan rontgen

3. TERAPI UMUM ( GENERAL TREATMENT )

Medika Mentosa :
- Natrium Diclofenax
- Ranitidine
4. RUJUKAN FISIOTERAPI DARI DOKTER :
Fisioterapi :
- IR
- TENS
B. SEGI FISIOTERAPI
TANGGAL : 13 Agustus 2019
1. A N A M N E S I S ( AUTO / HETERO *) )
a. KELUHAN UTAMA :
Pasien mengeluhkan nyeri menjalar pada punggung bawah daerah
belakang lutut dan sering disertai kesemutan dari pantat hingga belakang
lutut sebelah kanan,
b. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Pasien merasakan nyeri punggung bawah yang menjalar disertai
kesemutan dari pantat hingga daerah belakang lutut kanan. Nyeri
dirasakan semakin bertambah ketika pasien duduk lama, beraktivitas yang
berlebihan seperti menyapu, mencuci baju dan berpindah posisi dari tidur
ke duduk. Kemudian pasien memeriksakan ke poli rehabilitasi medik RSU
Ir. Soekarno, Sukoharjo untuk mendapatkan terapi pada hari Selasa dan
Jumat.
c. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
Satu tahun yang lalu pasien mengeluhkan nyeri menjalar seperti yang
dikeluhkan sekarang. Kemudian pasien memeriksakan keluhan tersebut ke
 RS. Selowati. Di RS. Selowati pasien melakukan rontgen dan di dapatkan
hasil adanya pergeseran tulang belakang pada bagian punggung karena
pengeroposan sehingga menekan saraf pada punggung bawah. Kemudian
pasien di rujuk ke RSUD Ir. Soekarno, Sukoharjo.
d. RIWAYAT PENYAKIT PENYERTA :
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit penyerta yang berhubungan
dengan penyakit yang di derita saat ini..
e. RIWAYAT PRIBADI (KETERANGAN UMUM PENDERITA):
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga dan belum pernah mengalami
sakit yang sama sebelumnya. Pasien tinggal di rumah bersama suami,
anak, dan cucunya. Letak kamar mandi pasien tidak jauh dari kamar tidur
pasien, sehingga dapat meminimalisir pergerakan yang dapat membantu
dalam proses kesembuhan pasien.
f. RIWAYAT KELUARGA :
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami penyakit yang sama seperti
pasien
g. ANAMNESIS SISTEM :
1) Kepala & Leher :
Pasien tidak mengalami gangguan seperti pusing atau penyakit vertigo
2) Kardiovaskuler :
Pasien tidak mengalami gangguan pada jantung dan peredaran darah
seperti rasa berdebar-debar
3) Respirasi
Pasien tidak mengalami gangguan pada pernapasan seperti sesak napas
4) Gastrointestinalis :
Pasien tidak mengalami gangguan pada sistem pencernaan
5) Urogenitalis :
Pasien tidak mengalami gangguan BAB dan BAK
6) Muskuloskeletal :
 Pasien mengalami kekakuan pada otot-otot tulang belakang dan
punggung bawah
7) Nervorum :
Pasien mengalami kesemutan pada pantat hingga daerah belakang lutut
kanan
C. PEMERIKSAAN
1. PEMERIKSAAN FISIK
a. TANDA - TANDA VITAL
1) Tekanan darah : 140/80 mmHg
2) Denyut nadi : 72x/menit
3) Pernapasan : 20x/menit
4) Temperatur : 370 C
5) Tiggi badan : 152cm
6) Berat badan : 39kg
b. INSPEKSI :
Statis :
- Pasien mengalami deformitas tulang belakang karena skoliosis yang
menyebabkan bauh tidak simetris
- Pasien menggunakan korset lumbal
Dinamis :
- Wajah pasien tampak menahan nyeri saat akan berbaring
- Pasien mampu miring kiri dan kanan tetapi tampak menahan nyeri
c. PALPASI :
- Adanya spasme pada M. Erector Spine dan M. Quadratus Lumborum
- Pada lumbal teraba suhu sama seperti bagian tubuh lainnya
d. PERKUSI :
Tidak dilakukan
e. AUSKULTASI :
Tidak dilakukan
f. GERAKAN DASAR :
 1) Gerak Aktif :
Regio Lumbal
Gerakan ROM Nyeri
Fleksi Tidak Full ROM +
Ekstensi Tidak Full ROM +
Lateral Tidak Full ROM -
Fleksi (D)
Lateral Tidak Full ROM -
Fleksi (S)

2) Gerak Pasif :
Regio Lumbal
Gerakan ROM Nyeri
Fleksi Tidak Full ROM +
Ekstensi Tidak Full ROM +
Lateral Tidak Full ROM -
Fleksi (D)
Lateral Tidak Full ROM -
Fleksi (S)

3) Gerak Isometrik Melawan Tahanan :

Tidak dilakukan

g. KOGNITIF, INTRA PERSONAL & INTER PERSONAL :

Kognitif :
Pasien tidak mengalami gangguan kognitif. Pasien dapat menjelaskan
riwayat penyakit dengan baik.
Intrapersonal :
Pasien sangat bersemangat dalam melakukan terapi dan memiliki
keinginan untuk sembuh
 Interpersonal :
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik terhadap terapis dan pasien
lain.
h. KEMAMPUAN FUNGSIONAL & LINGKUNGAN AKTIVITAS
1) Kemampuan Fungsional Dasar :
Kemampuan fungsional menggunakan skala ODI (Oswestry Disability
Index) terlampir.
2) Aktivitas Fungsional :
Pasien belum mampu melakukan aktivitas fungsional.
3) Lingkungan Aktivitas :
Keluarga dan lingkungan tempat tinggal pasien mendukung dan tidak
menghambat kesembuhan pasien karena rumah pasien tidak memiliki
tangga yang dapat menambah penekanan pada N. Ischiadicus.

i. PEMERIKSAAN SPESIFIK ( FT A / FT B / FT C / FT D / FT E *)
1. Tes SLR (Straight Leg Rissing) : (+)
Posisi pasien : Tidur terlentang
Posisi terapis : Di samping pasien
Action : Secara pasif, terapis memfleksikan hip pasien antara 35o
sampai 70o kemudian lakukan dorsofleksi ankle di tambah secara
aktif pasien memfleksikan leher.
Hasil : Bila ditemukan nyeri menjalar sepanjang tungkai berarti tes
positif.
2. Tes Brudzinski : (+)
Posisi pasien : Tidur terlentang dengan kedua tangan di belakang kepala
Posisi terapis : Di samping pasien
Action : Pasien secara katif melakukan fleksi leher diikuti fleksi hip
(dengan knee lurus) kemudian memfleksikan lutunya.
Hasil : Bila saat di fleksikan pada hip dengan lutut lurus terasa nyeri
kemudian nyeri hilang saat fleksi lutut berarti tes positif.
 3. Tes Patrick : (-)
Posisi pasien : Tidur terlentang
Posisi terapis : Di samping pasien
Action : Instruksikan pasien untuk melakukan pada salah satu tungkai
fleksi knee-abduksi-eksternal rotasi dan calcaneus menyentuh patella.
Kemudian terapis memfiksasi SIAS dan medial knee setelah itu lakukan
kompresi.
Hasil : Bila terasa nyeri pada punggung bawah maka tes positif.

j. UNDERLYING PROCESS

Degeneratif

Nyeri punggung bawah

 Ischialgia

Diagnosa Fisioterapi Disability :

Impairment :
- Tidak dapat
- Nyeri tekan pada
membungkuk
lumbal
- Kesulitan berdiri
- Kesemutan di
- Kesulitan berjalan
daerah gluteus
hingga lumbal
yang
menyebabkan Participation restriction :
pasien merasakn - Memasak
sakit saat duduk ke - Menyapu
berjalan - Mencuci baju
- Penurunan LGS
kumbal

Intervensi Fisioterapi :
- IR
- TENS

Goal :
- Menghilangkan nyeri tekan pada
lumbal
- Mengembalikan aktivitas fungsional
pasien seperti sebelum sakit
-
-M
C. DIAGNOSE FISIOTERAPI
a. Body Function
1. Nyeri tekan pada lumbal
2. Kesemutan dari daerah Gluteus hingga Lumbal
 3. Penurunan LGS lumbal
b. Body Structure
1. Spasme pada M. Erector Spine dan M. Quadratus Lumborum
2. Terjepitnya N. Ischiadicus karena pergeseran vetebra lumbalis akibat
pengeroposan
c. Environmental Factor
- Pasien memiliki semangat besar untuk sembuh
- Pasien mendapat suport dari keluarga dalam melawan penyakit
D. RENCANA INTERVENSI
1. TUJUAN
a. Jangka Pendek
1. Menghilangkan nyeri tekan pada lumnbal
2. Meningkatkan LGS lumbal
3. Menghilangkan oedem pada area lutut kiri
4. Mengurangi spasme pada M. Erector Spine dan M. Quadratus
Lumborum
b. Jangka Panjang
Mengembalikan kapasitas dan kemampuan fungsional pasien seperti saat
sebelum sakit dan dapat kembali mengikuti kegiatan di masyarakat
2. TINDAKAN FISIOTERAPI
a. Teknologi Fisioterapi :
1) Teknologi Alternatif :
- MWD
- TENS
- US
- IR
2) Teknologi Terpilih
(Jelaskan argumentasi / alasan metode teknologi tersebut di
lakukan)
 - IR, memanfaatkan arus gelombang yang dapat menembus hingga
lapisan epidermis yang memberi efek hangat dan menimbulkan
vasodilatasi pembuluh darah yang dapat meningkatkan metabolisme
sehingga nyeri dapat berkurang.
- TENS, memanfaatkan arus listrik searah (DC) dengan frekuensi dan
intensitas yang di sesuaikan dengan batas ambang nyeri sehingga dapat
memberikan stimulasi pada grup otot yang di terapi dan merileksasi otot
paravetebra.
b. Edukasi
1. Pasien dianjurkan tetap memakai korset lumbal ketika beraktivitas
2. Pasien dianjurkan untuk mengurangi aktivitas yang membebani tulang
benlakang seperti mengangkat benda berat
3. Rencana Evaluasi
1. Nyeri menggunakan NRS
2. Keterbatasan LGS menggunakan Metline
3. Kemampuan fungsional dengan ODI (Oswestry Disability Index)
E. Prognosis
1. Quo Ad Vitam : Bonam
2. Quo Ad Sanam : Bonam
3. Quo Ad Fungsionam : Bonam
4. Quo Ad Cosmeticam : Bonam
F. Pelaksanaan Fisioterapi
1. Hari: Selasa Tgl: 13 Agustus 2019
a. Menggunakan modalitas IR
- Tujuan : Melancarkan sirkulasi darah dan merileksasi otot.
- Pelaksanaan :
- Posisi pasien : Tidur miring
- Action : Putar timer 15 menit, atur jarak IR dengan area yang akan di sinar
(lumbal) 15-30cm. Nyalakan lampu IR dengan memutar ke kanan pada
bagian atas IR. Monitor pasien setiap 5 menit, bila alarm berbunyi
 menandakan terapi selesai, putar ke kiri pada bagian atas IR untuk
mematikan sinar. Terapi selesai, rapikan alat dan tempat tidur.
b. Menggunakan modalitas TENS
- Tujuan : Mengurangi nyeri
- Posisi pasien : Tidur tengkurap
- Persiapan alat :
1. Pasang elektroda pad sesuai area nyeri yang di keluhkan
2. Atur pada monitor : Phase duration (µs), Frequency (100Hz), Burst (0),
Freq. Modulation (50Hz), Mod.Program (1/1), Random mod (No), CC/CV
(CC), Treatment time (15 menit)
- Action :
1. Pastikan pasien berada pada posisi nyaman
2. Mulai terapi dengan memutar sinar secara pelan-pelan pada monitor
sampai pasien merasakan gerakan dan kontraksi otot nyaman dan
intensitas terapi sesuai toleransi pasien
3. Monitoring pasien setiap 5 menit berikutnya, tanyakan pada pasien apakah
intensitas terapi terlalu tinggi atau kurang
4. Selesai terapi, matiakn alat lalu rapikan tempat tidur dan bersihkan alat
2. Hari: Jumat Tgl: 16 Agustus 2019
a. T1 tetap dilakukan
b. Static contraction hip
- Posisi pasien : tidur terlentang
- Posisi terapis : di samping pasien
- Action : Posisikan tangan terapis di bawah lumbal pasien, instruksikan pada
pasien untuk menekan tangan terapi ke bawah dan mengontraksikan
abdomennya. Repetisi 8x10

G. Evaluasi
Evaluasi nyeri dengan NRS
 Nyeri T1 (13-8-19) T2 (16-8-19)
Diam 0 0
Tekan 5 4
Gerak 4 3

Evaluasi LGS dengan menggunakan metline

Regio Lumbal

T1 (13-8-19) T2 (16-8-19)
S :10cm - 14cm- 18cm S : 8,5cm - 10cm - 13cm
F (D) : 52cm (N) 38cm (F) F (D) : 47cm (N) 35cm (F)
F (S) : 53cm (N) 44cm (F) F (S) : 49cm (N) 42cm (F)

Evaluasi kemampuan fungsional dengan ODI

H. Hasil Evaluasi Akhir

Pasien atas nama Ny. S usia 67 tahun dengan diagnosa Ischialgia
mendapat penangananan fisioterapi sebanyak 2 kali terapi serta edukasi pada
pasien, sehingga diperoleh hasil sebagai berikut :
1. Adanya penurunan nyeri gerak dan nyeri tekan pada lumbal
2. Adanya peningkatan LGS pada lumbal
3. Adanya peningkatan aktivitas fungsional