Sunat Pena*anan

TanggalKrnm : 17 Septernber 2016

PT. ASURANSI UMUM BUMIPUTER/{ III.IDA 1967

Penhal Peflararrr Pokriail PerEadar Jca Asrdtsi xece{d€'l u*las ffi ttivEsrtes S}rstr Kuala

s€hubungan dengd| p€.tgt tnftan p€lelanFr rarE dsdcnggsfsk{i s€a detrfia( m€bu LpsE univers&s syrah
Kuala Bsnda Acett d€ng& roda lelang ?43atiE dan cdelah tamr pcktiari d€ngen aolcana Ootumen pengadaan
dan
Berila Acara Pefibetttt Per*resan {s€rta tdcndm DmrrEn Pengadsan} d€ngan !x loni nterqqukan
Frcneweran
untbk pd(e{efi Per{ed88n Jass A$r8nsi Kacdearrlr rJtdrrJsffi uriverdtc srrh xuds sobcafi y4.g tercaffum
pada9r P-la*r .

Penawaran ina $d,l flEnpGthdik l€lmhjan dan pe.lFralrl fang brE arrt ddanr Ookurnen p€ngadaan untuk
mchksanakan pote{een tors*ul di atas.

Penawaran inr b€rlaku selam 30 hsti kalender. soi* batas akht pemasr*an dolruncn pcnewaran.(l7 September
20'16 11:59)

S6uai deng& p€a8ya r pada Ddunen pendear. bcrrama ri Srral Fenarran kani knprtan persyaratan
Do*umm tien Pen*ran llaga.

Dengan disampsrtaonya &rret Penaweren ni, mat8 kami rnenyatatsn sarllgu9 &n d€n tunduk pado semua
kolanluan yaflg tcrcant,lr dd n OohrrEl Paigadeil.

Oh.sll(ar dctt ssrvu pada 18 S€dqn6{201E l8:'lS - LPS€ Urtv?rla SJt ltr.b f.id. Adt 1
ffiBumiprttra
(FFIF-3TTTA

SURAT KUASA
No. 032-SlS-KUASA/ lX t 7018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IBNU NUGROHO

Jabatan : Direktur Utama
PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Alamat : Jt. Wotter l{onginsidi No. 63
Kebayoran Baru - Jakarta Setatan 12180

Oteh karenanya bertindak untuk dan atas nama PT. Asuransi Umum Bumiputera
Muda 1967 setaku "PEIABERI KUASA"

Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada :

Nama : tlAltDAHl
Jabatan : Kepala Cabang Syariah
PT. Asuransi Umum Eumiputera Mtda 1967
Cabang Aceh
Alamat : Jt. llr. Prof Dr }bhammad Hasan No. 88
Banda Aceh, 23245

Untuk setanjutnya disebut sebagai "PENERIA{A KUASA"

Mewakili dan bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk mengikuti
seturuh rangkaian pr6es ternrasuk menandatangani PENCTADAAN JASA ASURANST
SYARIAH KECEI.AIGAX MAHASISWA UNIVERSITAS SYIAH KUALA TAHUN 2018 di
Banda Aceh.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagairnana rnestinya.

Jakarta, 12 September 2018

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967

Yangdiberi Kuasa
{Yang memberi Kuasa l{"
I I
1(
I
t

.ia

rBxq NucRotto
Kepala Cebang Syarlah Direktur Utama

PTfarrd thm fn+uera fhd. 1967

I. lYolter ilm{imrdi fb. a}

Unit Syariah . llead Office
Xebryoran Baru
Iclp. 0Zl-72flX)904, TZ6&l]9, Fax.
- Jakarta
t*nal: sfariilODr.unila-co. il Webrite: http:/ l*rvv.bumida.co.id
121{X)
021 n2$621
I
 @Bumtputera
Eil-N'
JADWAL WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN
Pekeqaan Pengadern Jrsa Asurrnsi Kecelekaan Mrhrsisn.r Irniversitas Sviah Kuala
Nama PBn€ryar PT ASURANSI UMUM EUMTPUTERA MUDA 1967 Syariah
Jangka Wakfu Penplesaian Pekerlaan 365 (Tiga ratus enanr putuh lima) hari katsndBr / 1 (satu) tahun t 12
ldua belas) butan
i-r_-.--l
NILAI BULAN
NO URAIAN KEGIATAN
VOLUMEl PEKERJAAN -r----r-'- -r--T--
1 Pers
SATUAN DALAM % 'I
I ? 4 slo 7 8 9 t-, 11 12
los
I Penerbitan Poiis
J
4
ran Premi
Pelsksanaan ram Asuransi
--r
Jumlah Nilai Peke n 100
0

Rencana
Realisasl
-+ -r- I f -t:1*r ..# -T
--.1

f l-r --r---r---r--r--f- T
i

I Deviasi
'tttl

--I-__]__.i
 PT. Asai Utulkt*rt Mtb ,967
frm.LqrarrrtAcdt
I I
s}-*f
L) Bumtrytbra JL Mr. h{. b. td*d
T*.
lfr n ,\tu t B hnh Aceh
065l 6JHl Fll,.0651 2l
E-xZ: scc*ibailifu.caid
lrt
tV&; L*:tuty.lrglflt-a.it

Asuransi Kecelakaan
[tlahasiswa Univenritas Syiah Kuala

JATI}TAil A
20.000.000,-
Santunan Hsringgd Dunia Aldbd Kecdakaan

JAffiIAil B
retmi !6 20.000.000r

santunan ttiaya rffi-rilbd Kecdataar per e000.000,.

Kepdan

JAUrlrAfimrffiGAL Urln EIASA' sff$r 10.000.000,.

Besaran KonEihrsi Lain (Beasiswa) llaksimal 45.(m.000,.

P&aRtm&$*[ Bebas

Kf,ihntli Pengobatan
ArU ep* berupr futo copy yang
dlogJlCr

PsrlodoAaurami {'T.dtur

Besaran Premil Koofribusi perTahun per illahaaiswa 20.filo,,

I
 Ff..a*ti U*@tt U.a lX7
f*Lqanlrrl
lL,att4I>.xHt @,tt .tCt &.icrlh
Bumtpt*ra ttf, 0tll $frI Fa- 6 2t tr'
GTTIITFIII Ed: rcltbryti/..co-id
f?&; r4:,rr'r..*,i,;l

Asuransi Kecelakaan
Mahasiswa Universitas Syiah Kuala

RISIKO YA}IG DIJATIN

i,leniamin nsiko lGmatian, Cad Tetap, Birya Permatar dil atau nengobatar ya,lg secara larEsung
disebabkan oleh sualu kecelakafi ydtu sudu keiadian atau perrsliwa yang merEandurg umur kekerasan
baik yang bersiH fuik marprn kimia, yilg dals8nya s€caa tbatiba, tirJah dikdrendaki atau
direncanakar, dai lua, lerlihat, lang$rE terhadap lerlarg$ng yarg setelr,ka ilu nreng*ibatkan luka
badani yap siH dat lempatp d4al ffir*ar oldr llmu Kedo&lenan, bnrauf .
1. Kerannan ka€na hrtdnp gas da, uap baaun, kecud! TerlaEgung deogil sang{a nremakai
obal{bat bius dar zal lain yaq tetdr dikdahui akibat *bat hruknya terma*
lrga-pemakaan
obat{batan t€rlarang,
2. Tqarqkil yin,s dau kuman paryakit sebasai akibal Te,rtaE$,ng dargar liiar serE4a teriatuh ke
ddam airda, $du tdcdrl*rrya,
3. Mdi bm6atauEgSdam,
lvlenjamin iwa rbiko K€rndiar, crd Tetap, Biaya peraxatan dar atil pargobatan yag diakibattan
oleh :

1. Masuknya virus dar kuma peny*il ke ddan luka yang di&dta sebagii drbat rtai suatu
kecddtaa yaq diianin polts.
2. Kcrndtssi dar beilaildr prdnya pyddl yars diseosril oHr suatu heodakail ya(B d{amln
dalam pdb sdama ddam perawdar dat pengobatan yarg rffiafukar oHr dolrkr.

HAK ATAS SAilTUTIA,II

r. KET ItAl{oAn fiAl

Jamrnar A dtar diberikan ddan M Tataggung:
1 1.
nrsringgal funia ddan bda ur*tu t2 (oua belas) hrhn s?id tsiadhya hmdakaan, atau
1.2. hilau fui tid* diteterrukar ddam waktu sekurang*urargnya 60 hai sg* taiadinya
kecd*aer sebaai *Dd largefig dai sua[u kecd*ail yap dfrmin ddarn prSs.
2, CACATTET PUAxtlAilBI
Jaminan B dtan dberikar dalam hd Tatarggurg mangalami ceat lete sebagai akibat langsung rlari
suatu kecd*aan yang drjamin dalarn pols, yang terdiri dari :

2.r. cAcAT rErAP rESg.ImHAff

Caat Teta Kcsefnfrar melpti:
2.1.1. tet*&gan pefrStrdil k€dua bdah mata, atar
2.1.2. tflarg ia S* b€rixr$rirya kodJa lerqan, atau
2.1.3. hlilg de, [d* befin$iirya ke&ra tuqkl k*i, atau
 2.1 4 hilang dar bddr bertungsirya: pangifu:lutan sau mda dar satu lengar; penglihata satu
mda dan satu bngrkd haki; dar sdrl tun$d k*idat sdu lcngan
Dapar diarlikan pla seb4d cffi[ Tetap Kcduruhan, ddam hd kegilaar dar kdumB$m total
dlhrita Talaggung sebagd afibat h{$ng dai sudu keodakaar yarg d{amin polis.
lanO
cacat Tet4 ini harus teqadi ttdan uaktu '12 (dua betas) hltan se;e< raiaoinyi riearian.

2.2. CACAT TETAP SEBAGIA}I

atal tird berfungsinya sebagiar dari ang@ta tutuh. Hak
cacat Tetap s€bagian benrpa hilars
m€retekil kedaan ctrd tetag yarg oirterita.
atas sartunan ini bedaku setelah dokter
A@ila TalaqgurE ldah nprndma sailunfl ddam hd crcd Tet4, kernudian akibat
kecelakaan ye{ Sama ilu Talarygung nnninggd dunia maka hak alas sarlunan dalam hal
Kematian akar diberilar seHah drturarqi dargar iumldr santunan crcal Tetry yang tetah
dibaydsr. Jika sanlunan ceat Tetap yarg tddr dibayr ldih besar dripada-sa-ntunan
Kemaliar, maka Talaggurg bd* bertr* das sanluna tGrratran.

3. Br YAPERAWATAIAT U PEIGoSAHX(JAIXAX D]
Jaminan 0 *ar diberilrar Glam M pefisayaran at6 penggart*n tiay+tiaya peraratan dan
atau
pengobdar yap d**a ddan r,Sda urilr* penyembdlal eJ pcnxfftar $*al da, ciJera yang
dibita TrlaqEq sebagai *fte laEsungdei$du kedraar yargdiami, polis
Hak atas perEgal'dm ini diler*ar ses,ri dmgt' traayltiaya yarg dikefr.ra*il ddr latanggung
namun tiddr rndanpari Nild Peilarg$tngan ya€ lercailum ooaan tttrrisa perraqlungan.

1. JASI| Iremrec^trxrf,tAEtAsAJsfl$rFAmJil tu
xG PEIAIOIAI{)
Janinal nxninggd &nh Uasah*il (sartwrar uarg pernafanar) ncrupdrar Janinan sailuan haya
p€rnalffrar yaq dbrilar tq*a ffirg yau diretnrggrndar yarg rnerBdari ten4m uenrpa
menmggd dr{a yag <l6ebdfar oleh rner*rggd tiasals*rl.

BESART{YA SAI{TUI{ATI
1. (EXAIIAT{:
sa{unn seirsa lm% gerars pelsen) Nld putrrggngar uniir ianim A dran dbaydkan
k@a Peme$ru Fds atau AM lvab yarg namanya tematun ddan lhhtisa perlarggurgar
2. CACATTEIAP:
2.,I. CACAT TETAP KESE-URUI{AT
Setqq seOesa lm96 Ferdrs gsen) Nl[i petftgsrngan rntlr Janina B *an rltayarhan
kepala Tolaq$ng.

2.E CACATTETAP SEEAGIAT{

lantuna akar dbayatar kepda Tedarggnrng bentaatrar labd pec€ntase dan Nilai
Pslaqsrngatr ur&rt Jar*rr B, sebagd ba*rd :

l
 llo U rr ir n T.bd
%
1 Lengaokaw mdddais€ndibdr, 60%
2. Lengan kiri rrid dais€ndt bdu 50%
3 LenSa kasr muld dai d6nya sendi siku S0 %
4 Lengakrimulddai atanryasandi siku 40%
5. Taqan kam mlii dai darya pagdargan tapil 40 Yo
6 Tarqar kid mdaa dai da$ya pergdangar lilga' 30 9o
T Satu kakinuld dai luM satpa pilghd pila. 50 yo
8. Satu kaki mulaidai mda h*isaryai lutut. 25%
9. tfu lai tangan kana 15 Yo
10. lbuiai laqan kN 10 %
11 Jailelufriukta.rgatkilil 1090
12. Jtit*nilfftgankfi 8o/o
13. Jili kdiQking tagan karar 8o/o
14. Jtri kdingkirU ta4an kili 60/o
15 Jai teqahdarmarBtnBatk rar 590
16. Jai bog$aa,metbteqatki 4yo
17. Sduihtiaik*i B%
18. Satu iar k*i lainnya 5%
19 Sebelah mala 50 yo
20 pendengaran pda kedua bdahEhga S0 %
21. Perdengrdnpadas€bdahb$nga 25%
22. Sebd$darntdiqasecrakeeinfiar 5%
Derqm kebntnn:
22.1. Jtn{ah persentase dad sehruh cral tdap yarg dilerila selann iargka waktu
pata€gt ngao lir* rndeUi lm% Niki Peflagmgat untr.fi Janinan B.
2.2.2. Bqraaq k*n pqrgertfrn kda lem'fiaca1rif dar sebeftnya.
22.3. Ddfln hd kdrtargar das sebCiil dai sddr sakr filg disehfial d ddam tattl
dial6, md€ dff dtedon jmil$ salmar sffia berbildirg (menuul perbardingan)
ddam aqka pers€rlase 7ap ldih kedl dai skda pssarlas€ yarg bersaqkulan
degar bqiar yilg trilnrg lhr.
2.2.4. Ddam hd kehilapa dar lid* b€rlungsinya tebh dni sdu ini, md{a santunan yang
dtbodrarurfi* ilu tidd( rdebhi yarp Hdr e$flr uilJr kdrlaqar largan dari
Fgdxlgertilgar.
2.25. Dalan hd tidd beringshya arggda badar yarg tercaftm ddam labd, santunan
dibe{ikan apahla lidat batrngsinya anggota badan tersabut nnrcapai 50% (tirna puluh
persen) ata, Hih bedasal@ Surat Keleraqal Doftbryang mel*ukan perawatan
3. EIAYA PERAHAIAi ATAU PEIGOEA N.
Jamrnan ini dDryata tepda Terrry$ng berdeakar kuirsi asli yap d*eh,Eka oldr dokter
yarg mdatdar pravatar atil pengobda t€cehrt. Jmldl pargganliil sdana
iaEka waktu
pertaEgwBnr seliwi-l,ngginp seBa Nlld pertanggungan JannB D.
Jamlnn iltld* t l&t b{ hard ylg fi*rrfn
otar pelgolilrr tndf.

{
 PERSYARATA}I USIA
Pertaflggurqan ini harya bataku bag TatapgutB yaq tddt beflrsia 17 (tufrth bdas) tahun sanpai
dengan wia 60 (enam pbh) dun

KEWA.JIBAI{ IERTA}IGGUI{G DAI.AT I{At IER,'AIX SUATU IGCEI.AI(AAIII

Dalam hal leqadi suatu kmlakaan ya€ dilamin dalam pertalpgutgtl ini, mdta :
1. Tertanggung wi*b d€nga.r segera merpambl latgkdr grna rpreerogt perlolongan untuk
pengobalil serta perardar yary dfu€rt kan alas h*a ya€ direrilalya dai dokter.
2. Tertanggung atar udil de, kduaerrya yaq sd wqb runbritdtukat k@a Penaqgurg dalam
waktu 5 (lima) hai kd€rd€r terhiturE s€iak tedadinya kecelakaan lenebul.
Pembentahuan dim*$d dilakukar secara tertulis dar seara lisat yarU diikuti deoga tertulis kepada
Penarqqurg.
3 Dalam hd tertadi kernati,a sebaga akrbd kecd*aat. rn*a Ahli Wais dar kduarga Tedanggung
waiib.
3 I
Melaporfar ke@a Lurdh setempat mfuk rlBrdapal surat keterangil ttnnrnggd dunia.
3.2. lleminta surd kd€fftgan p€rneriksam ienaz* (Vrsum et Reperlum) dai Ookter atau Rumah
Salit, dtr
3 3.
ilemberkan teerpala kepada Penarggrrng unfuft rnerpadakr penedksaa irazah setelum
dilaksa*anya penakznan da pernbakaa Fazdr (krcrn6i).
4. Jka ke*aiiban-keudbil yag tersefut diaas tda* diparuhr maka segda hak atas sanlunan atau
penggantian menidli bald.

DO(tNEil PETIDU$IG IGAIT

Jika lertadi kecd*aa yap murykh akar nnnimhdkar tunhrlar penggilliar, Tatanggung waiib
menyampaikan dokumen{o*umo p€r'dtAu{tg kldm seOagai boikut :
1. Formulir laporar peruaiuar klaim berifd ktottobgb k@dafail yap tetldi.
2 misrli alarfficopy
3. Fotocopy Xatu Tada Pentutdt {KIP).
4 Dalam hd Teflaqgung rxx*rggd Onia:
4.1. Surat kdearqan flE rgend trasal p€rre{rtsaa' pazah (Vsum el Rspertum}.
4.2. Fdoopy surat kebraga rs*rggd dutia dai Lur* ala kepdsrat ssianpd.
4.3. Sunatkderaqm paas*si

5. Ddfln hd Iolanggrng tf,tq :

5.1 kderaqa tenlaq kcl*aan dan pengh€ntta p€ncaian dad ph* yarg benrenang
surd
5.2. surat pemydaan dari dtli wab akat rengembalikan sanfuIran apabila Talanggung
dkebrn*an kemHidahm kedaan hidtrp
6. Dalan hd Talaqsrng merqdani lelap,cd
6.1 .
Snr-d kehraEil FlErlcsr (Vsutn) dai [hkter yaq rddokat pardan atat pengobalan
6.2. Surat keeranga pra s*si
7. hrilansi 6li dai doa€, nrnatl sdril, lilordortum, rylik, ddan hal Tefla{g$Jng menialati
pet'aratnt atal F gobaaat.
Apdfa ffiEi d
trnna rd* rsnpetdt penggnfh dari arild yalg bsiH w{b tn*a
Tertaqgng trrr rqg**a
bcop, ffid
fJT bEt frg** dt
pqudua aransi
bersiHfiib brsehn.
8.Odrurren bh ymg clew, w*r drr Br.{ diletb obh Penatgung sduhrngan dengan
paryde*ia ktitn.
LAPORAN TIDAK BENAR
Terlanggurg tir* berh* rn€ndilafrat saltlnil dal p€nggailiil tiaya @rhdargil seruaia.
1 Mengungkapfa' ffita dan atal rnefih.rd pernyataan yaq lidak benar tenttrq h*hd yarg be.taitan
dengar p€flnolrcofl yaq disampaika pda waktu pernhratan rob rni ddr yaq berkatat rteruan
kecelakaan yap terladi
2. [,tempedesaiumlah kar4ian yap drdedta
3 lilempe€un*an surd atar alat h*li pabu, dmta atar tigrar.

PERTANGGUI{GAN LAIN
1 Pada waltu pertanggungil ini tlrbuat, Tertanggung wajrb nrernberildrukan k@a Penanggung
pertanggungan lain untuk kepentingan yarp sama.
2. Jika selelah pert&ggur€an ini dibual, Tertanggurq kemudian rnenutup perlanggungan lainnya untuk
kepentingan yarq sana, maka hd itupn wqib diberilahukan kepada Penangrgurp.

PERTANGGUITIGAN RANGKAP
1 Dalam hal taidi kenqian alas Jaminan D pada Polis ini yarg dr;amin pula oleh satu alau lebih polis
lain, mala juml$ pengganlian maksimurn yar€ dapat diperoldr berdasarkat Pdb ini dihilung secara
propusi:nd atlara nila, perta€gung6n pda Polis ini terhadap iumlah nili$ p€rta{gungan semua
Polis.
2. atc akan diidankan, walaupun segala pertanggungan yang dimaksud itu dibuat dengan
Ketentuan di
beberapa pdis yang diterbitkan pada hai yang berlainan, ydtu lika perlangoungan atau semua
pertanggurEan itu tanggalnya letih dahulu daripada tawd Fdb ini dan tidat benst kelentuan
sebagaimara tesefut pada ayat ('l) pasd ini.
3. Dalam hd terdapd pds ldn yang bersiH vaiib dengan iaminar yilq sana maka pdis ini memberikan
penggantian setelah polis yaq bersitat w{ib tersehrt memborikan peqgantian tedebih d$ulu, yang
besamya dihiturB dai selisih antara tiaya perawatan dar pengpbatan yang dikeluarkan dengan
pengBantian yarg diperold dni @is yaq bersilat w{ib tersehrt.
4. Dalam hd l€riadi kecelakaan, Tatapgurq r4ib nemberitdrukan secaa terlulis pertanggungan lain
yang misih berlakrr.
Dalam hal TerlanggurE tidar mernenuhr persyaratan ini maka haknya atas penEgantiil nrer4adi hdang.

PEIIIBAYARAI{ KLAM
Penaqguq fiiitt nrcnydesakar pa$ayrar khim ddan rdtu $ (trSa MIh) twi kdaxta selak
adanya kesep*da hrtrfis antra Peomg$rng dar Trlaqgurg rnengeod hmlil kk m yarg haus
dibayar.

Pembayaran C'xtti R'rgt Xldm Kecelakaat sudah drbayarkar dalam *ahfu 11 (Empd bel6) hari kdender
dan Klairn ilblittggd Dunra Biasa $ (-fqa grluh) har kdeflrer sdddt perEiiuil rloturpn klam
ler"0k@ dil
tneIIE ufii sfd.at dilerima oldr Asurasi serta adanya kesep*da le'lul6 anlara
Penarqgung dan Tetangsurg flE{rgend lurd* khim ya€ harus dibaya.

PENGHEilTIAN PERTANGGUNGAN
Pertilg$ngflr dor ber*lid&n hdid se0qd beftt:
t. B**ryrpryh mr prLtggltgD.
fefiBgngf,r Hrl* &ngar senfhfa sltil Oet**rya iafia r*lu peftaq$ngan memlrut
pol[s ira.
Z Prn$ddrprbtg5ngx.
Penaqgurq dil lerla€Slng ma$ng'mdp berfiak sdiap r*tu nrerqtrenlika pertapgungan ini
dengar nefihrilduker dsemya.
 Pembentahuan pughentian tersobul dilakukm strara tertul8 dengan sural tecatal da.! caa larn yang
dapat dihrktikan dengar hrtti perutuina deh fihak yaq maBhenrtdri paqhentril perlanggungan
kepada fltuk laimya di alamal br*h* yaq dikeldui
Penanggurp bebas dai segda k€sqtban berdasatan pertflXlgur€arr ini 5 (lima) han kalender
lerhitung seiak tanggal p€rEirimar penberitdtuan tertulis ters€but.
Tertaqgur€ berhak at6 pqembdiar prcrni secaa p{orda untuk iangka waktu p€flarpgungan yang
belum diidani, setdd' dltra€i tliaya dulsbi, namun dqnikiar tila lelah l€riadi kknm yang iumlahnya
melebihi lumldr prcmi yag lercailum ddam lkhlisa PertaEguogar, md<a latangprg til*
berhak
atas pengembalia ptemi unluk iaryka uaktu p€rlanggurEal yaq belum dildanr
3. Jika latanggung rnenrrpgd dmia.
4. Jika Trtanggung telah rnannma s,iltunin ceat lelap k€seluruhan.
5. Jika Tertaqgurq tslah rnfi€nma sailunan cacat lele sebaguan yarg iumlahnya rcncapai 10090
(seratus persen) Nilaa Pe(aWurBan untuk Jarninan B
6 Jika Tataqgurp rrngdani caal rnenld dalam iilgka wakfu perta$ungar
7. Jika Tertanggurg marc4ai umur 60 hhun dalam laqka w*tu pertilggungan
8. Jika lertanggung tird( lqlt bertempal tinggal lelap di lndonesia, kecuali iika disetujui secara tertulis
oleh Penapgua.
9. Jika Tatanggurg difen*ar ldwrar / tukuman peqaa.

KETEI{TUAN ].AII{.I.AI}I
1. Data F')eserta lercatat secam Ha dan Benr ( Nama LenShap, Tempal dan Tanggat tahir, Usia dan
Alamd)
2. Peseda ddan kedaar Sdd da f'd* Ctrat
3. Dil€srdikat rcslko Hilaq di LarU Hutnr. Resrfo dainr*r blla da &*li Penemuan Jauzdr hogk4
dengar Vrswnd Repe.tum
4. Dikecudikat Reiko PuBar$ayaan dar lindafiil kekerasan/ Krtnind lainnya yang rf,dani Terlanggung.

Lainlain dai apa yerg tddr rhrailan dtdas ldap rnengaq, pada Pds Asurasi tGcdahaar Diri
PT.Asrilsi Umtrn &.n[rtra tirda 1S7 dar kelentuar Kibb Urdaq-lhdar€ Hdrur Dagarg dan
perdilran perundargan l&nya

1
 PT, .. tbrirt ro ltd. t 967
Ar...ttd lJt
l* Larar& .4c.h
lL Nt tu{, Dt llt ,d tt.s., No, , I R r.& A<.ct
@Bumiptbm
G3I?ET:ITHIII
14 erlSl *Ot f.,. USt 1t tS
9.5tic : tllll: v*t.lllrai/r..o.,

SURAT PERNYATA.AN
Kesanggupan Klaim dan Pembayaran Klaim

Yang berlanda tangan dr bawah ini

Nama HAMDANI
Jabatan Kepala Cabangy' Layanan Syariah
Bertindak unluk dan atas PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda ,l967 Syariah
nama
Alamat Jl Mr Prof. Dr. Muhammad Hasan No 8-B
Sukadamai Kec Lueng Bata Banda Aceh 23249
No. Telp./ HP 0651€36001
Fax. 0651-2't r 198
Email aceh@bumida.co.id

Dengan rni menyatakan dengan sebenamya, bahwa dalam pekcrjaan pcngadaan

Jasa
Asurensi Kecelekan Mrhrsiswt l:niversites Syieh l(urle. bahwa saya ,

1 Menlamin klaim dibayar sesuai waktu yang ditetapkan

2. Menjamin Resiko Kecelakaan sebagai akibat bertinju, bergulat dan semua jenrs
olah raga beladiri, rugDy, hockay, rnendaki gunurE dan semua lenis olah raga
kontak fisik, bungy jumping dan sejenisnya, memasuki gua-gua atau rubang-
lubang yang dalam, berburu Unatang, olah raga udara dan olah raga air dengan
ketentuan kegidan tersebut atas rzin dan ada hubungannya dengan kegratan
Kemahasistrvaan, Karnous atau Universitas.

3 Meniamin Res&o Keoe/akaan hanya sebagai koftan dari Kerusthan. Demontrasi

dan Tawuran dikecualikan *bagai plaku.

Demikian surat pemyataan ini kami buat dergan sebenar-benamya untut dapat
dipergunakan sebagaimana meslinya.
Banda Aceh, t7 Septiember 2019
PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 196Z g

,.1 lt
I
HAMDANI
UNt Layanan
 n l*dltaryrn, .l*rr
-- ,',r. F4 D. lftt.f@t lceh
lL lre&mtl lt.!E'.lto, a ,, B.rL .k.L
Bumiputera r.h. n.'t atfil F3,. e6 ]r tN
trEET E E_d ; etcl.rlr,nj4xrr,id
*'e: t+,,t**.m;"1
-.. .

PROSEDUR PENGruUAN KI.AIT

Peke{aan Perqadaan Jasa Asuransi Kecelakaan
llahasisrva Uniyersitas Syiah Kuala

A, PROSEDUR PENGAJUAI{ KLAII :

1 Segera mdaportar teo{1 nryrggur€ (pT. Asurarsi

umum Buniprera Muda 1967) serambar _
lambatnya dalan wdrlu 5 (lima) haikalender
setelatr kduar dai Rumalr satrr i ruinri atau iqaoian
Itleninggal Dunh.
Pernberitahuan dimaksud dilakukar ssara terlulh atar secra lisar yarq diikuli deflgan
(surau telsd farcimild emaifl t.nlutis
kesa pT. Bumiputera Muda 1$7.
Dan +atira ddam keda,, Fry T?re atar hd urgenr mar€ Japra vaktu 5 {Lrma)
rys !rr,g-tid.i han
f*{et d4at rnen}€sudkar. Hai [bur oar rrai Miqggu oitritu.gta;;pe.pr.
klaim haus dilargkry dda :
'ryr*
2. Mengisi fumdir kknm Kecdakaa Diri arar Ashes t asa (tersailuns
krdm yaE tafii) yang
ditardarangari detr Tararggurq da, Fes€rta dan ord' oo,ri,
Klinik.
i,s ,#;d fir"R mah sakit /
3 lvlelanprkar dokuncn pandukurg ydhr:
3 1 Untuh Perawatar di Rumdr Satit / Puskesma / Bald Pengobatan berupa
: Kwitansr / Rincian
Papobdan (Asri dar btokq, yarg dreg*r okfi pilr*-Rumd' sarit l
pengobada') dar. nsinc*ar
R$iesmas l eda,
obai I resep yrrg df,r* iWya I *rUafy.
3 2 qntrr( ngga! ania beflrDa : su* t<el:rargar dai r{durada atar r(@isian
-
Dokts / Rumah Sddt (Waiib / ffrr0*).
arau

4. Batas pengaiuan berkas klaim M*simum adaiah 30 hai dai ranggal keiadian
/ ken4iao
Almrlhoprnd+or:
,r. *^ r,#:
Telp.
ffiffiffili?f XL
NSI 6360f1 Far. Mit 2t t9t
.*, r
E-tttil ; oulfrtbumldaco. id

B. BESARTTYA PE}IGGAIIIAII DAOI SAilruilAil XLAIT

Ketentuixl besanya penggantian marqln santtinan klaim untuk
1 Besamya penggiltia l,teninggar Dunia akibat Keceld(ail dan cacat Telap (sesuai
dengan
persentfie ksrdil) diberika sesuaidaqar
^
2 rcket dal per;arpar / kmtrak.
P€nggailkr tkya pengobatil / p'.ilErar-di Rumdr sdrit tinifd Tdd
sesra denga p*et yang
dar periarirn oar rrerryl*tqr hrkti - tuhipurgobarar / perdrdan yrB
^
3.
lian*xl
penggartia Ury, ,M.Tp rt'e,*ar Oengil p;td yng d,rrfi da, pduar, penggantia.
r.ri
"il
llri, Irry. raud inap ini rsrirmin urtt* uaya-karna map pda numeir sdii i xtim ,riurt
kecdakaa maryrn dribd srdr pffryddt.
I IT{*9 olti ya8 dso0dril kasra rlarg€rnufiil ksrdaraao bemobr ha{s rnen}rertakan
SmflUap/nd*).
C. LAIIPIRAN PERSYARATAN KLAIT

l. Untuf Xl*n thyr PrEot|tlt

a Fotokog Pdis, Kwitaridar lGrtu Peserta Asurasi
b. irerEbi ftrmulir kldm dai FenaEWrE yaE dilarUatangati deh Tstfllggurp da.r 0rang Tua
TerlaEgng.
c irengisi brmufir khim dai Penarg$rrB yaq ditardatangai oleh Dofkr ya{ ,rrcrtral perihal
Luka Bada Yaog Dxterila Terla€gur€ ata, Sakil.
d. Fotokop SlMdar KTP
.. **,roi epo[k / Rumdr Satil Asfi diserlai Rirrcian Resep 0bat - Obatan
Z Unttl Klrim Bryr Crc{Tdrp
a. FotokoO Pdb, KsttrEidfl lklu Peserta Asurarsi
b. lilsqisr trtttt.dk kldm dai Paupgng yarq ditatdatarqar oldr Tatapgnnp atar OrangTua
Tertilggung.
c. l,lapisi trmulir kldm dai PeltEgung yarg ditadatilgili oldl Dokler yaE rn€rawat penhal
Kecaalannya Yap Ditrila Terlaqgurg
d. Foto Rmtgfi lefudap fsik yarg ced dan bto kondbi isk yarp nrngdari ced.
e. Fotokqi SllI dar KTP
f. Kwitarsi Apott( / Rmah saldt Asf, dsettd Rinciil Resep 0bal - Obata alal Folokopr di
Legalisirpada Apolik / Rumil Salit.

3. Unbl Kdm LneUgJ thmhAfib{Kccdrlelr

a. Foloftofi Prts, Kuilasi dal t(atu Pessla Asrilsi
b. Mengbi bmlf kEm dri Penaqgnrg yatg dladataqari oldr latargsrng atai OangTua
Tertaqgung /Ah[ ftab
c trergbi tmuh rk*n <!ai Penaqsja yaq dilandatagari ol€h Dokbr yang nerawal perihal
Luka Bdar Yang Dilaiita TetagglrB Tdih masih s€rrpd dibra ks ft.rn* Sakit.
d. FobkopSlUda,KTP
e. Surat l{#anga F.cl*am dai lGod&m dribat kecel*aar ldu htas.
f. Strd r.ebraqrin Kemalii$ dai K.durahat / Desa dinrara T€rlaqgurp botanpal lirggal.
g. Surd Keleragm Ksnaliar &d Rumdr S*il / Dofbr apatila sempl &ara l€ Rumah Sakit.
n. **,*o; apo0k / Runrdl S*it Asli dbstd Rinch Resep Obat - Obatan.
 SKEIIA PEI.AXSANAAN KI-AIT

PEilEGAIiG FOI.JS KTAIX

@ra Lapor Maks. 5 (Lima) hari kaia Dan Ueengtag persyaralan Ktaim

PT. BUIIIPUTTRA TIUDA 1 957

Menerima Laporan Klaim Benkul Perqrsian Form Klaim & oata Lain yang oipesyaatkan

I
SURVEY KI.AIT, AI{ALSA KI.AII{ dan VERIFII(ASIDOKUTETI

IO.AT DAPAI OTERTA

Sesuaidengan Jrninar dat t(ofiki Pdis seda llenrentd{ persyratar Klaim

rl
KLAIU PROSES
t-
Pembayaran Ganti Rugi Kaim Kecelakaan sudah dibayarkan dalam wakht i4 (Empat
belas) had kelender dan Klaim reninggal Dunh Biasa f!
(l-rga puluh) trari kahnder
setelah pengaiuan dokumn klaim hngkap dan rnernenuhisyarat dibrima oleh Asuransi
serta adanya kesepakatan tertulis antara Penanggung dan Tertanggung mengenai
jumlah klaim yang harur dibayar.
D. PEITGECUAUA}I
Polit ini tidat maimin :

1 Kecelakaan yans terldi sebaga aftibat laq$ng dai Talaqgurg

1
.

1 Turut serla dalam ldu-linlas udaa, Ieartr seoagal penirmpaog ya€

sdr (rnaniliki liket resmi) clalam
suatu pesaral udacl pengaEkut penumparq oleh Maskapd P;nerbangan
ya€ nrernitiki iern untuk
itu,
1 2 Bertiniu bergulal dan sanua luris dah raga beladiri, naby, hockey,
oldr raga diatas es atau satyu.
rnendaki gunung arar gunuru es dan sernua ol*l raga
Fn's konrak nsii, u,ngv lumping dan
selenisnya, mernasuki gua-gua atau lubarg-rubang yalg daam, uerhrru
txn#ng, atau jika
Terta0ggur€ tnrlayar seorang diri, atzu berlatih untui aiat turut serta
dalam perlombaan kecepatan
atau kelargkasan rnotil atar sepeda rnoto., olai raga udaa dan dah raga ar.
3 -
1 Deruan serpaia nrd*ukat atar turut s€rta ddam tirdaf bi:fraan
1 4 [4elaqgar Peratr.rar dar Pennrdarg-undargan yaq berlatu,
'1
5. irerderita hrrut (temia), ayar (e1rbgsy), sengalan matahari,
l.6 Terseraq atau teryEkit gilg0uan{aBguan atau virus atau ltuman penyahit ddam ttl yang sduas-
luasnya tlan meng*ibda illara ldn timhdnya dernam (hayhrcr), typh*, paratyphus,
disentn
peracunan ddar rn*aral {mu[vn], malaria, sanpar filaia
@losgrmb], dar fury*rr tuur rarena
gqitil atau sengatfi serargga keddan trfirn,
1 7. irengalami bertambdt paahnya akibat akibal kecelakaan kaena mengid4 penyakil guia. peredaran
darah yang kurang bdk, pernbesaran pernbuluh darah, fulanya salu mata
iika mata yarg lain tertimpa
kec,elakaan .

Dalan hal ini besanya sailunil dibedkr lidak ldih lingd dai yang akar dilEil(a,t,rka tidak ada
keadaat ya[ mernber*ar *ilrl-akibat kecda*aar ifu.
2. Kecelataarkecdakaa yarg dbe0dkar alau ditimhrlkar oHr :
2'1. Iertanggung nrenjalankar lt4mnya dalam Dinas Kerniliteran atau ttupdisial dan alau yang
behubungan dengat alat yaq rlipabantukan unlr* itu, keqrdi jika Hatr disetuiui penanggung
derqar tidd rnenguraXi Oa yarE dbt4fao ddilo afilz.2.l
2 2. baik laqsung marflm lida& largsmg iraena :
2.2.1. t(efrsuhan, Panogofar, peodda$ar Bdc{i:t, perh.rlar JdBl. Huru-iara,
PernhangkililRdryd, PengamUl-alihan Kekuasaan, Rtrvdrai, Pembercntakan, Keiuatan
tililitr, rrwri, Perag sardara Prog dar permrsuhar. M*a, Terois[p, atar sabolase,
2.2.2. Iirrdd:aHidakal kekerasar tqnrs$rk psrhrndm, pengariayaar, pefiErtosaan.
pena{kan derpm lidat nremadfig ilddrthda*ar-tirr,atil ih, ft{rlta, teftadap
Talapgrrp daffargfdrg lah,
2.2.3 Dit*annya lrtaEgung di dalam lempal laryam atar te{upd pengarUan kacna depofiasi
atzu dilaksamkat strra s$ atar tidak sdr suafu perintah dai pembesa- pembesar alau
inslansi kerniliteran, sifll kdrakimar, kepohsun, dau pditik yag tdfi diamht sehubungan
dengan keadaan yatg l€rsebul dialas alal bdraya .vang akan limful dai leadaan yang
demikiar ihr
Jika Tertarugmg dar traq-orarE yaq diturguk ttalam pdb ini rnerunlul santunan
bedasakm pertaqguruil ini, maka yilg bersarsutan raiib manfuklikar kecelakaan
letsebut liJak runpnyai hubunga apaun iuga eik hrgsung margrn tilah largsung
dengnr kr#l* k*rtn yf,[dioo]dftan sopsli lecsh{datxn ayd ia,
2.3. &* laEsurg olapn u* Erqsng krena dar Eid @ re*+redcsi iili *n dar ea, mJdir
3 fenqpOung tittdr bertwErbar nem0atra sailunil dal perqgmtirr
das ;
31' Biayabiaya yarg dikduakan unt* nrenqatr dau'rnar$rrdrgi kengran kffildi
|ika tdsr disetqui
PenaqgurE.
3'2' K*dakaar dan *rbat-akibatnya yarg dbebabkail oldr tmdakm yaq dilaet*x1r 6119g,, s61qqa,
dirercsrakan, dik€hendakidefr Tertarggurg atau phdr ysrg berh* nrererima
siyrlunan, kecudi :
3.2.1, Kareta Tertarggung rnenieafar neteriainnya, se[aairana yar{ &,terarqkar
oar* poro
ini, dau
3.2.2. lfurena TatanggurE berusdra nuryelamatkan dirinya, ong lain. twa*hewan.
barang-
baang alal rnarrperlatunkm dan atal nrelindurqmya secaa-s*r derEao tidak
mengurangi
apa yang ditetapkan pada ayat (2.2.)diatas.
4. Pengobatan atau tuniaogan ymg timhtl sebeai *ibat lxrgsung atal ldd( tangsurB
dari inhlsivirus HIV
(Human lmmuno DeficixEy Virusl dar vryian-vabo virus HlV, tenneuk penydd
i**argffi daya tahan
tubuhftekebdm dal AIDS {Acquired losrilno Deftrsrcy $yndrrrreyOm penryar*il yary
neni,,"Ounian arau
selmis AIDS {AIOS Reftrsed Currytex - ARC}.

PEilGECUUTfi KHUSUS

1. Pada sad pengafuan Pessrta ddan prawdrr dokterdau Runrdr s*il

2. Sebagai bentuk perhnlil atau percobaan hnuh dri, alar eksekr.{si hukunan rnaidetr psrgadilan
3. Perbualan yarq disengeja yarg dil*r*an ddr peserta atar marE yang berkepenlirqan ialam
asuransi
atau oHr orarq yang dituniuk
4. Perhralan krimirrd alal nrdanggm hukum
5. Peny*,il yag db*ablffi baik lflrgsrrg nn{nn til#r lq$ng ddr AIBS, ARC da.r Intuksi yang
dis$&km oleh HIV
6. Serqqa npnrasukid*rah berbdraya, kealddatam hd nrenydanatlan dtri
7 Berrcana Alam, Perang, Laffiran Ferag, Teruis, SRGC, pwnbqa*an dan pgrculikan

Lain{an dat apa yilg td$ diurarkan diatm btap r*ilgacu pda Polk strdr Anrrancl lfucdrltail 0iri
lndonesh dm kelentuat Kiiab Undsrg-ijndang Hukum 0agarg dan peraluran perundaq&"r
larlg trslaku.
 lll.{o:i Urryr&rhrrrr ,l* lt{,?
ffiMIDA
ttrt!lmTt Bumtptbra
--
lL lla Pt{. lb.ltrldrr.r-,
f.rb l,tysrlla .nct
r+. xtr 6ta,
, , n nlr.{.yt
^,h Fd-xrt : *
E-rdl: o*hg,lrmit..tnil
t';&: l+r\rlr.L*.;,

XETOOA PELAI(SANAAN

I. PERSIIPAT{ PROGRAT
I univerlitar Syirh Kuda rnerEdua*il Suct Peflntah Kerla atau Sural penunjukan
PT. Asur:ansi umum B,rnipuraa Mda 1967 Syanatr *brgt pdri;;na 'eeteriran
kepada
-
I. iil-
Pengad*n Jrsr Alunnli Kccdd'rn rirdnrirsr u;horrtu! syi*
Penandatarqanan kontrak kEasama petapan Kaiasama Asuransi
xecelakaan/ Jiwa
Mahasiswa unirersitas syidr Kuda antara unavo6ih3 syiah
xuara oenga;ii. Aturanri
Umum &mirtorr llhda 1g0l Sya.rirh
11. PENERBTTAil POTIS
PT Asuransi Umum Bumipulera Muda 1967 Syariah menerbrtkan Polis Asuransi Kecelakaan
Drn
Syaiah dengan Uninrdtr Syiah ltuda sebagai pernegarB pdis.

III. PEIBAYARAil PRETI

Pembayaran premi dibayartan sekal(1us dimuka oleh Unhecitet Syiah l(uda melalui Transfer
Rekening

+ PT. EAllK SYARIAII XALDtRt Cab. Band. Acoh

Acc. t{o.7U 162 {083
An. n XDA 1967 SYARIAH B. ACEH, pr

+ PI. BAlll(ACEHSYARI H XentorpuratOperrrional

Acc. Xo. 010 01.05.600a$8
Asurmri Umum &mhnera lkda i967, pI

IV. PELAKSANAA}I PROGRAT ASURA}ISI

A OU* PutngSurgntg.tt
or* Margolngan dden keiarna ini adeldt Malrxsra Unirreailas syiah Kuara yang
te{cdd dal brdalla sebagai pes€rta.
seluruh matrasbva Banr dar Lama (03, sl, dan Ftobsi) yang akur pada semester c€njil dan
t3enap Tfiun Akadenik 2018n019

B. Jenic dat lilthrt Prro0r.nr Asunnd l(ccCdrarn Diri

I' smunil Km{irn lerena kcdrtaan (Jrminnr A} sebesa Rpfi},000,fi}0.G{ (Oua

pnhdtlnOfu4idr)
Jaminar d<an dftedka ttalam hd Talarggurg ,n€ningsd dunia seb4i* dribat langsung
dai sr,rgq lecddraan ya€ d[iamin ddam pdts. lGndim lni traus fqai Oaam Oad
rdlu 12 (tua bdr) hlar set* bialrrp kedd€il.
2. }lfr"" 9!q IAe dDrr l(rcd*rl (J.mhrn B) Sesud Dengar prosentase
l(€cdr tHd np20o0,0"0 or.pr*dr j.n e{hi)
Jail{m B dm fie*a dalan M Tatnggng mangaani rd Uap sebagai *ibat
$atu kocdakaan yarg d{il*r
laogsung da,i daram @b. ya{ krfiri <tai : ciat Terap
Keselurdtadil Ceat Td4 Sebagian
cacd Te{e ini harus taiadi dalam waktu 12 (dua betas) hian seiak taiadinya kecetakaan
3. P3X dil Bryr Pr#u Am nngobfrn rlibt Kcod*rar (Jaminan C)
ll*cinrrn Dt 2 IE! lS 1Il OLr Lft Dr..t f,l -, rar.*.-
 Jaminan C alan dibenlran Oaal nal pembayaan
alas penggellian triayatriaya perax,alan
dal.atau perxFbara yaq dirakukan oaarir usara-uriruii"6*r*no
arar pernurihan
sakir alar cirra yang dderita Tefrarggung .*rg,
xod 6.tgr,"g dai suaru kecdalaan
yang diiamin polis.

Hak atas peng0antia ini diberikan sesuai dengan

biay+braya yang dikeruartan oreh
TertanggurE nanun rir* rprampaui Hi*i perrarfruru-aiiru
r.r*,ru, ditiaram rkhtisar
Perlarggungan.

4.
!tsirygd .hnh Atmi abu Atibar &Hr firfrrnt Defi) sebe*, Rp.i0,000,U)0.00
(Sopuluh Jutr Ruphh)

5. XorEiburi Barlrrr
l*Cmd.Rp.15,000,fl10.0 (Ernp{ ftrtuh Uma Juta Rupirh)
Diberikan kepada rtrduslsra u*yoi' yntg berprestasi atar ying iayar
,tsr*rimany€ s€srrd denga .uliveaitas
krrteria yaB oa* ies;
dtenr,an ya,g'ueiaru'oi
Unircsita Unsydr.

V. PROSEDURPET|GGAt{rNil
I(BYAIIBA'I IERTAXGGI'ilG T'AI.IX HAT TER.'AIX $'Aru
XECA4(^^}I
Dalam hd ler;disudu kecelaftaan yaB tliianin ddam p€ita{gurqan kri, mdra :
1 Terralggung w.du oerpar segeg
ryqamd rrngla, $na rsnpe.deh perrds{an - '- - '- untuk
s€rra perilaran yarg rrpertukm aras bra
^
2 lenrbaa
Tertanggurp ata, w*il aril keftragilya yrrs sdt
lau dfortarya oai oorterl
fi*b rnembelirdrukar k@a penangqung
5(lime) hai kdenderB itu{ sq*tstdmdked*aar
9damlattrr brsetul
Penterirahuan dfurdcrd dddar scm ti?ruj6-dau socaa
isan yag oiir,,ri 0",g4 t"rtrti,
k@aPenargBnrB.
3' Ddan hd lsid[ kemaria s€ba{i akbd kdakail, m*a Ahri wris
atar ketraga Tararggung
wajib:
3.1 rnelaporta kepda Lurah serenrpd unbr rner@at srd kdera,gar r'*Egald$ia.
3 ?. rsnitta sra( reerrrgil Fflrsrtsan
rauz* Mct.rn e @dum1 oal fu-aar numai
Sddt, dan
3 3rrerher*ar kesernpatil k@a penanggurg unturr nrerpaffi*r penreriksaan pnazah
'---.
sebdum d*sapkannya pfftdranil da, pernO*rar
4. itnar.i (hrurrlas,'i.
Jika kewaban-ranirbar yaB krsehn anas rii* rfpen*ri n*a
paqanlimmalal batd.
t st hi ar6 sarhnar ara,

DOOEf,PEXU'IUre KLTII
Jika le4adi kecdalaar yarg murqkin atar rnenrmhrrkan funhrlil penggarhan,
menyampdkar d*urnendokunren pendukung kiaim sebagai
berikul : '
ierraflggung
-"-'Jv wa,ib

1 Fonnulir leorar pengqual Urm Oaitut trurOogs fecddox, ya,g HEt.

2. Pdis asli atat bbcopy
3. Fotmpy l(atu Tarda Penrrrd* 0$p).
4. Ddan hd TetarBguq mentrmd du[a:
1 I 9rail kebargil rru g€nd hcl Fnsksail inaz* (lfisun d Repf,lum).
4.2. Fobopy Erd k#ngar ru*rggat tuia dai L,rd, ia,
43. StralleEelg,lpras*{
hoftrr s€rdpd-
5. Dalan hd Teilrpgng hlr{ :
5 1 srrrd k€bragar bnta{ r€odd€nr da per$Enlril porrcairr
dai rftd( ya6 bawenarp
5 2. surat p€[nyEtam dfli dtli tvsxb *an ner,gembalikan santunan ,paura
r*iran"qgunt oii.t *rirn
kembd ddan kedaan hilup
6. Ddan hd TertaBgung rrrUdari cacd Hap,
6.1. surd keiera{m peme*saar flrerm) dai Dorlef yarB rrc*r*a ps-au#r ata, peng&tar
6.2. Sffal kderaqxt pra sdcsi
7. kwitansi asli dari dokler, rumah sa*rt, laOoratsium, apot k,
ddil hal Ts.lmgggurg rnenialani peralatan
atau per{obatan.
Apabila k'ribnsi asli digunakar untyk memperdeh pangganlian dar
ffirralsi yaE bers,H ua,ib maka
haus nrrpratrrtan trtm0y
J€rt{rqrns
uqib lerseh.'t
bersifal
iritansi vang tsrah ddegdisir or.fr *rrunrihrfr*,
8. Dokunnn lain yarg relevan, w{a dan palul diminta oletr penanggung setrubungan dengan
penyehsaiar klaim.

PT. Asurasi Umum EumiBrlera Muda 1967 Syni* wdlb rnenydesiikar panbayrar
klaim dalam
wakfu 14 (Empal belas) han kdender sgdr adanya xes@aian terlulis antaa penanggung
dan
Tertarqgung rnargenaijumldr klairn yarp hanrs dibayar.

VI. TETPAT TEI.APOR BIT.ATER..IADI IOAII

A@ta tagfr suatu f€n$il aau Klaitn maka t<mri6ar lertalgsrrB rnernberildruksr hd itu
kepada PT. Asuransi Umum &rnptera Muda 1SZ.
Alilnat lempat mel@r:
PL Aermt t mum hmftfr frdr 196? WCr
Jt.. k. Prol.0t. M rrcrr flo. t I Suladrno,
l(oc Lucog8rdrSrdrAcdt
fCp.0C5, G30t Far. fiil2t10d
funail; acrltfr&.anUt,a.N

VII. FOLIS DAII JAIIGI(A WAKru PELATSAflAAT

PdE yaB dipeqrn*ar dddl P05s Asuani Kecdd(ar Din PI Asurrsi ttmtrn Bumipulaa
tluda 1967 Syandt
trlasa pertaqgurBan asurilBi sda.na 365 tI'Sa rdtts aran prluh lima) hai kdender atau sesuai
dengan Surat Perintah Keria atar KonH

VIII. PEUIPORAII DAII B'ALI'ASI

akhir yat tegidil pdapadn oar Evcuasi dari p€ny€da Jasa ke unhrercbr sy6h
}*fl*
lfudr . Kegiata ini rJilakukar secara T[a Bulanan rnngenai R;afisasi FJaim dan sesuai Cengan
kehrtuhan.

dai_aea yaB Hdr dftrr*al ddas te{ap rn€ng&l pda porb A$EEI rGcdakaan Din
llry;nr
PT.AsrraBi &rmiprhra Muda 1967 syaialr dar tetentuar rimb uncarg-unoaru Ht*um
oagaru oan
peraluran perundaqan yaq baldru.

Demikianlah Idodt Pd*rJugt ini dibuat.