PANITIA PENYELENGGARA

PEKAN OLAHRAGA KABUPATEN SERANG

(PORKAB) SERANG XIII TAHUN 2019
Jl. Bhayangkara No. 60 Kelurahan Cipocok Kecamatan Cipocok Jaya Kota Serang
Email : Konikabupatenserang@gmail.com, Website : www.konikabupatenserang.or.id

TAHAP I
KONTINGEN KECAMATAN

I A
CABANG OLAHRAGA DOMISILI KTP KECAMATAN
PESERTA
NO CABANG OLAHRAGA KETERANGAN
PUTRA PUTRI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
II CABANG OLAHRAGA DOMISILI KTP KABUPATEN SERANG
PESERTA
NO CABANG OLAHRAGA KETERANGAN
PUTRA PUTRI
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
Serang, 2019
Pengurus KORCAM,

________________________
 PANITIA PENYELENGGARA
PEKAN OLAHRAGA KABUPATEN SERANG
(PORKAB) SERANG XIII TAHUN 2019
Jl. Bhayangkara No. 60 Kelurahan Cipocok Kecamatan Cipocok Jaya Kota Serang
Email : Konikabupatenserang@gmail.com, Website : www.konikabupatenserang.or.id

TAHAP II
KONTINGEN KECAMATAN

I CABANG OLAHRAGA DOMISILI KTP KECAMATAN

BANYAKNYA
PERTANDINGAN YANG BANYAKNYA ATLET PESERTA BANYAKNYA OFF
NO CABANG OLAHRAGA DIIKUTI
PA PI JML PA PI JML PA PI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
I CABANG OLAHRAGA DOMISILI KTP KABUPATEN SERANG
BANYAKNYA
PERTANDINGAN YANG BANYAKNYA ATLET PESERTA BANYAKNYA OFF
NO CABANG OLAHRAGA DIIKUTI
PA PI JML PA PI JML PA PI
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
Serang, 2019
Pengurus KORCAM,

________________________
PENYELENGGARA
GA KABUPATEN SERANG
ANG XIII TAHUN 2019
Cipocok Kecamatan Cipocok Jaya Kota Serang
il.com, Website : www.konikabupatenserang.or.id

TAHAP II

B
GEN KECAMATAN

BANYAKNYA OFFICIAL
JML

BANYAKNYA OFFICIAL
JML
________________________
 PANITIA PENYELENGGARA
PEKAN OLAHRAGA KABUPATEN SERANG
(PORKAB) SERANG XIII TAHUN 2019
Jl. Bhayangkara No. 60 Kelurahan Cipocok Kecamatan Cipocok Jaya Kota Serang
Email : Konikabupatenserang@gmail.com, Website : www.konikabupatenserang.or.id

TAHAP III
KONTINGEN KECAMATAN
C
JENIS KELAMIN
ATLET / OFFICIAL JUMLAH KETERANGAN
PUTRA PUTRI
ATLET

MANAGER

PELATIH

OFFICIAL

JUMLAH

Serang, 2019
Pengurus KORCAM,

______________________
 PANITIA PENYELENGGARA
PEKAN OLAHRAGA KABUPATEN SERANG
(PORKAB) SERANG XIII TAHUN 2019
Jl. Bhayangkara No. 60 Kelurahan Cipocok Kecamatan Cipocok Jaya Kota Serang
Email : Konikabupatenserang@gmail.com, Website : www.konikabupatenserang.or.id

TAHAP IV

D
KONTINGEN KECAMATAN

CABANG OLAHRAGA

NOMOR/KELAS YANG DIIKUTI (Diisi FOTO 3 X 4

NO NAMA, TEMPAT TANGGAL LAHIR L/P
Seuai dengan Nomor atau Kelasnya)* (BERWARNA)

1.
2.
1 3.
4.
5.
1.
2.
2 3.
4.
5.
1.
2.
3 3.
4.
5.
1.
2.
4 3.
4.
5.
1.
2.
5 3.
4.
5.
Serang, 2019
Catatan : Pengurus KORCAM,
Untuk melengkapi persyaratan pendaftaran sesuai ketentuan

______________________
 FORMULIR D 1
PEKAN OLAHRAGA KABUPATEN SERANG (PORKAB) XIII
21 - 30 NOVEMBER 2019
Cabang Olahraga

Nomor Pertandingan

Kontingen Kabupaten/Kota Kode Kab/Kota

PAS FOTO 4 X 6

Nama Lengkap Atlet

Tempat Lahir Tanggal Bulan Tahun

,
Jenis Kelamin : L P Berat Badan: kg Tinggi Badan : cm

No. KTP

No. BPJS Kesehatan

Status : Aktif Non Aktif

No. BPJS Ketenagakerjaan

Status : Aktif Non Aktif

No. KK

Alamat

RT RW

DESA/KEL

KEC

KAB/KOTA

Agama Status Kawin Tidak Kawin

Pendidikan SMP SMA D1 D2 D3 S1 S2 S3

Gol Darah A AB B O
NO NOMOR PERTANDINGAN YANG DIIKUTI PRESTASI TERBAIK TAHUN
1.
2.
3.
4.
5.
6.

, 2019

KORCAM
KECAMATAN :
KETUA/SEKRETARIS
 Nama, Tanda Tangan & Stempel

Keterangan :
- Mohon Dilampirkan
a. Fotocopy atau scan KTP;
b. Fotocopy atau scan kartu BPJS (jika ada)
c. Fotocopy atau scan Kartu Keluarga