Kata Pengantar: Daftar Isi

KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, atas Berkat, Rahmat
dan Hidayah-Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan penyusunan Pedoman
Manual Mutu UPTD Puskesmas Gunungbitung.
Dalam proses penyusunan Dokumen Akreditasi diperlukan Pedoman Manual
Mutu, sehingga dalam membangun system manajemen mutu baik untuk
penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis, sehingga
perlu dibuat Pedoman Manual Mutu UPTD Puskesmas Gunungbitung yang akan
dijadikan sebagai acuan dan panduan dalam pembuatan dokumen-dokumen
dalam kegiatan Puskesmas.
Dengan tersusunnya Pedoman Manual Mutu UPTD Puskesmas
Gunungbitung, kami mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada
semua pihak yang telah memberikan kontribusi dalam penyusunan Pedoman
Manual Mutu ini.
Kami menyadari bahwa dalam penyusunan Pedoman Manual Mutu ini masih
banyak terdapat kesalahan dan jauh dari kesempurnaan. Maka dari itu penyusun
mengharapkan adanya kritik dan saran yang bersifat membangun demi
kesempurnaan Pedoman ini.
Semoga Pedoman Manual Mutu UPTD Puskesmas Gunungbitung ini dapat
bermanfaat khususnya bagi penyusun umumnya bagi kita semua.
Cianjur, 6 Januari 2018
Tim Penyusun
DAFTAR ISI
1
I. Pendahuluan 5
A. Latar belakang 5
1. Profil Organisasi.............................................................................5
2. Kebijakan Mutu..............................................................................6
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis).....................................................7
B. Ruang Lingkup ....................................................................................8
C. Tujuan..................................................................................................8
D. Landasan hukum dan acuan................................................................8
E. Istilah dan definisi ...............................................................................9
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan……11
A. Persyaratan umum.............................................................................11
B. Pengendalian dokumen.......................................................................16
C. Pengendalian rekaman........................................................................18
III. Tanggung Jawab Manajemen………………………………………………………18
A. Komitmen manajemen........................................................................18
B. Fokus pada sasaran/pasien................................................................19
C. Kebijakan mutu..................................................................................19
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian
Sasaran Kinerja/Mutu........................................................................20
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi......................................21
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab
Manajemen Mutu................................................................................23
IV. Tinjauan Manajemen…………………………………………………………………23
A. Umum................................................................................................23
B. Masukan Tinjauan Manajemen..........................................................24
C. Luaran tinjauan……………………………………………………………………24
V. Manajemen Sumber Daya…………………………………………………………..25
A. Penyediaan sumber daya....................................................................25
B. Manajemen sumber daya manusia......................................................25
C. Infrastruktur.......................................................................................26
D. Lingkungan kerja................................................................................27
VI. Penyelenggaraan Pelayanan................................................................27
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas...........................................27
1.Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja (Penilaian kinerja Puskesmas (PKP))................................27
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:………………………….30
a. Penetapan persaratan sasaran……………………………………….30
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran…………………………..31
c. komunikasi dengan sasaran………………………………………….31
2
3. Penyelenggarakan UKM :…………………………………………………31
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya……………………31
b. validasi proses penyelenggaraan upaya……………………………32
c. identifikasi dan mampu telusur……………………………………..32
d. Hak dan kewajiban sasaran………………………………………….32
e. Manajemen risiko dan keselamatan………………………………..33
4. Pengukuran, Analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum………………………………………………………………………33
b. Pemantauan dan Pengukuran:……………………………………….34
1) Kepuasaan pelanggan……………………………………………….34
2) Audit Internal…………………………………………………………34
3) Penilaian Kinerja Puskesmas:
a) Pemantauan dan pengukuran proses……………………….34
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan………………34
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai……………………34
d. Analisis Data……………………………………………………………..34
e. Peningkatan berkelanjutan…………………………………………..35
f. Tindakan Korektif………………………………………………………..35
g. Tindakan Preventif………………………………………………………35
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)..............................35
1. Perencanaan Pelayanan Klinis………………………………………………35
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan…………………………..36
3. Pembelian / pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis…..36
a. Proses pembelian……………………………………………………………36
b. Verifikasi barang yang dibeli……………………………………………..37
c. kontrak dengan pihak ketiga……………………………………………..37
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis…………………………………………37
a. Pengendalian proses pelayanan klinis…………………………………37
b. Validasi proses pelayanan………………………………………………..38
c. Identifikasi dan ketelusuran……………………………………………..38
d. Hak dan Kewajiban pasien……………………………………………….38
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen, rekam medis,
dsb)…………………………………………………………………………….39
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien…………………………...40
5. peningkatan Mutu Pelayanan klinis dan Keselamatan Pasien:……..40
a. Penilaian indikator kinerja klinis……………………………………….40
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien…………….43
c. pelaporan insiden keselamatan pasien………………………………..43
d. Analisis dan tindak lanjut………………………………………………..45
e. Penerapan manajemen risiko…………………………………………….45
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan :………………………….48

1) Umum………………………………………………………………………..48
2) Pemantauan dan pengukuran………………………………………….48
a) Kepuasan pelanggan…………………………………………………..48
b) Audit internal……………………………………………………………48
c) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan…………………….50
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai………………………50
4) Analisis data………………………………………………………………....51
5) Peningkatan berkelanjutan……………………………………………….51
3
6) Tindakan Korektif…………………………………………………………..51
7) Tindakan Preventif………………………………………………………….52
VII. Penutup 53
I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Gunungbitung terletak di
Selatan Kabupaten Cianjur dengan jarak kurang lebih 100 km dari
kota kabupaten Cianjur, serta 7 km dari kota Kecamatan Cibinong.
Secara administratif UPTD Puskesmas Gunungbitung terletak di
Kecamatan Cibinong dan gedung Puskesmas sendiri terletak di Desa
Pananggapan. Pada umumnya wilayah UPTD Puskesmas
4
Gunungbitung terdiri dari dataran rendah (60%) dan perbukitan
(40%). Dengan batas wilayah :
 Sebelah Utara berbatasan dengan Puskesmas
Tanggeung
 Sebelah Timur berbatasan dengan Puskesmas
Cibinong
 Sebelah Selatan berbatasan dengan Puskesmas
Sindangbarang
 Sebelah Barat Berbatasan dengan Puskesmas
Pusakasari
Wilayah kerja UPTD Puskesmas Gunungbitung meliputi 6 (enam)
Desa, yaitu:
1. Pananggapan
2. Girijaya
3. Ciburial
4. Hamerang
5. Wargaluyu
6. Panyindangan
Peta Wilayah UPTD Puskesmas Gunungbitung
(Gambar 1 – Peta Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Gunungbitung)
Salah satu kendala gerografis di wilayah kerja UPTD Puskesmas

Unurum Guay adalah infra struktur jalan yang kurang menunjang
terutama di musim penghujan sehingga hal tersebut menjadi
kendala masyarakat dalam menjangkau sarana pelayanan
5
kesehatan, begitupun bagi petugas Puskesmas dalam menjangkau
masyarakat di wilayah kerja Puskesmas. Kendaraan Ojeg/Kendaraan
Roda 2 menjadi sarana transportasi utama yang biayanya bisa
berkali lipat biaya berobat ke sarana kesehatan yang ada. Jarak
tempuh dari UPTD Puskesmas Gunungbitung ke desa terjauh
(Panyindangan) adalah ±14 Km, dapat ditempuh dengan
menggunakan kendaraan roda dua dengan waktu tempuh ± 2 – 3
Jam. Jarak dari UPTD Puskesmas Gunungbitung ke pusat kota
Cianjur (RSUD Cianjur ± 100 Km dengan waktu tempuh ± 5 Jam
menggunakan kendaraan roda 4.
2. Kebijakan Mutu
VISI
Visi UPTD Puskesmas Gunungbitung adalah Pelayanan Kesehatan
Berkualitas dan Merata menuju Gunungbitung yang Sehat Tahun
2016 - 2021.
MISI
Misi UPTD Puskesmas Gunungbitung
a. Memberikan pelayanan kesehatan tingkat pertama yang
berkualitas diseluruh wilayah kerja UPTD Puskesmas
Gunungbitung Kecamatan Cibinong.
b. Memberdayakan keluarga dan masyarakat agar dapat
menrapkan Pola Hidup Bersih dan Sehat (PHBS).
c. Menggerakan pembangunan yang berwawasan kesehatan.
Untuk mencapai Visi dan Misi Puskesmas, kami seluruh karyawan

berkomitmen untuk :
1. Mengutamakan kepuasan pelanggan dengan melakukan
peningkatan mutu secara terus menerus.
2. Memberikan pelayanan ramah, cepat, akurat, dan kemudahan
mendapatkan informasi.
3. Menerapkan sistem Manajemen Mutu Puskesmas secara efektif
dan efesien.
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

1. Meningkatkan kompetensi pegawai Puskesmas minimal dari 80 %,
menjadi 90%
2. Memberikan pelayanan yang bermutu dengan:
6
a. Indeks Kepuasan Pelanggan dari 70 menjadi 80% (semua
pelayanan)
b. Keluhan pelanggan yang masuk dari 10 keluhan menjadi < 5
keluhan/bulan
c. Kesesuaian Anamnesa, Diagnosa dan Terapi dari 80 % menjadi
90 % (KIA, Umum, Ruang Tindakan)
d. Deteksi dini bumil resti dari 75 % menjadi 85% (KIA)
e. Waktu pemeriksaan urin lengkap 40 menit, menjadi 30 menit
f. Tidak ada kesalahan penyerahan obat (Ruang Farmasi)
g. Keakuratan penyediaan obat dari 95 % menjadi 100% (Ruang
Farmasi)
h. Keakuratan status rekam klinis dari 75 % menjadi 85% (
Pendaftaran )
i. Tingkat kejadian KIPI pada pemberian imunisasi dari 4 %
menjadi < 2% (KIA)
j. Tingkat komplikasi pemakaian alat kontrasepsi dari 3,5 %
menjadi < 2% (KIA)
k. Angka Kunjungan Konsultasi Sanitasi dari 5 menjadi 10 orang/
bulan,
l. Pemcapaian Asi Ekslusif dari 40 % menjadi 55 %,
m. Pencapaian K4 dari 95 % menjadi 100 %,
B. Ruang Lingkup
1. Jenis Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan :
a. Pelayanan Gawat Darurat 24 jam
b. Pelayanan Pengobatan Umum dan Lansia
c. Pelayanan Manajemen Terpadu Balita Sakit
d. Pelayanan DOTS / TB Paru
e. Pelayanan Farmasi
f. Pelayanan Laboratorium
g. Pelayanan Konseling Terpadu
h. Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak, Keluarga Berencana dan
Imunisasi
i. Pelayanan Persalinan 24 Jam
2. Jenis Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat:
1. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial
a. Pelayanan Promosi Kesehatan dan Usaha kesehatan
Sekolah (UKS)
b. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
c. Pelayanan KIA – KB
7
d. Pelayanan Gizi
e. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
1. Surveilans
2. Pelayanan Pencegahan dan pengendalian TB paru
3. Pelayanan Pencegahan dan penegndalian ISPA dan diare
4. Pelayanan Imunisasi
2. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan
a. Pelayanan kesehatan Jiwa
b. Pelayanan Kesehatan Lansia
c. Pelayanan Kesehatan BATRA
d. Perawatan kesehatan Masyarakat (PERKESMAS)
e. Anak Usia Sekolah dan Remaja (AUSREM)
f. Kesehatan Jasmani dan Olahraga
g. Kesehatan Indra
h. Penyakit Tidak menular
C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi UPTD Puskesmas
Gunungbitung dalam membangun sistem manajemen mutu baik untuk
penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis
D. Landasan hukum dan acuan

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini
adalah:
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen
Pelayanan Publik;
Kesehatan;
Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas
2017 tentang Keselamatan Pasien
8
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah :
standar akreditasi puskesmas.
E. Istilah dan definisi
1. Audit Internal
Audit Internal adalah Kegiatan mengumpulkan informasi faktual
dan signifikan (dapat di pertanggungjawabkan) melalui interaksi
(pemeriksaan, pengukuran, dan penilaian yang berujung pada
penarikan kesimpulan) secara sistematis, objektif dan
terdokumentasi.
2. Dokumen
Dokumen merupakan sesuatu yang tertulis atau tercetak yang
dapat di pergunakan sebagai keterangan atau bukti yang memiliki
keterangan-keterangan dipilih untuk disebarkan.
3. Efektivitas
Efektivitas adalah pencapaian tujuan secara tepat atau memilih
tujuan-tujuan yang tepat dari serangkaian alternatif atau pilihan
cara dan menentukan pilihan dari beberapa pilihan lainnya.
Efektifitas sebagai pengukuran keberhasilan dalam pencapaian
tujuan-tujuan yang telah ditentukan.
4. Efisiensi
Efisiensi merupakan suatu ukuran keberhasilan yang dinilai dari
segi besarnya sumber/biaya untuk mencapai hasil dari kegiatan
yang di jalankan.
5. Identifikasi
Identifikasi adalah kegiatan yang mencari, menemukan,
mengumpulkan, meneliti, mendaftarkan, mencatat data dan
informasi dari kebutuhan lapangan.
6. Infrastruktur
Infrastruktur adalah fasilitas-fasilitas fisik yang dikembangkan
atau dibutuhkan oleh agen-agen publik untuk fungsi-fungsi
pemerintahan dalam penyediaan air,tenaga listrik, transfortasi,
pelayanan kesehatan dan lain-lain.
7. Insiden
Insiden ialah kejadian yang berkaitan dengan pekerjaan dimana
cedera, Penyakit Akibat Kerja (PAK) ataupun kefatalan (kematian)
dapat terjadi.
8. Kebijakan mutu
Kebijakan mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari
pimpinan puncak tentang komitmen dalam memperhatikan dan
9
mempertimbangkanaspek-aspek mutudalam aktifitas keseharian
organisasi.
9. Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan adalah tingkat perasaan konsumen setelah
membandingkan antara apa yang dia terima dan harapannya.
Seorang pelanggan, jika merasa puas dengan nilai yang diberika
oleh produk atau jasa, sangat besar kemungkinannya menjadi
pelanggan dalam waktu yang lama.
10. Koreksi
Koreksi berarti pembetulan kesalahan (pada cetak coba, naskah,
dan sebagainya), pembetulan hasil susunan untuk disesuaikan
dengan contohnya.
11. Pasien
Pasien atau pesakit adalah seseorang yang menerima perawatan
medis. Seringkali, pasien menderita penyakit atau cedera dan
memerlukan bantuan dokter untuk memulihkannya.
12. Pedoman mutu
Pedoman mutu atau manual mutu adalah dokumen yang memberi
informasi yang konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem
manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan
dipelihara oleh organisasi
13. Pelanggan
Pelanggan adalah seorang individu atau kelompok yang membeli
produk fisik ataupun jasa dengan mempertimbangkan berbagai
macam faktor seperti harga, kualitas, tempat, pelayanan dsb
berdasarkan keputusan mereka sendiri.
14. Perencanaan mutu
Perencanaan mutu adalah aktifitas pengembangan produk dan
proses yang di butuhkan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan.
15. Prasarana
Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang
utama terselenggaranya suatu proses (usaha, pembangunan,
proyek).
16. Proses
Proses adalah urutan pelaksanaan atau kejadian yang saling
terkait yang bersama-sama mengubah masukan menjadi
keluaran. Pelaksanaan ini dapat dilakukan oleh manusia, alam,
atau mesin dengan mengguanakan berbagai sumber daya.
17. Rekaman
10
Rekaman adalah suatu dokumen yang menyatakan bahwa
sesuatu hasil telah dicapai atau suatu bukti kegiatan telah
dilaksanakan.
18. Sarana
Sarana adalah segala seuatu yang dapat dipakai sebagai alat
dalam mencapai maksud atau tujuan
19. Sasaran mutu
Sasaran mutu adalah goal atau target dari suatu organisasi dalam
melakukan suatu proses yang ingin di capai dalam jangka waktu
tertentu. Sasaran mutu merupakan metode yang digunakan oleh
organisasi untuk tetap fokus mengejar target yang berasal dari
pedoman mutu hingga rencana untuk pencapaiannya.
20. Sumber Daya
Sumber daya adalah suatu nilai potensi yang dimiliki oleh suatu
materi atau unsur tertentu dalam kehidupan. Sumber daya tidak
selalu bersifat fisik, tetapi juga non-fisik. Sumber daya ada yang
dapat berubah, baik menjadi semakin besar maupun hilang, dan
ada pula sumber daya yang kekal (selalu tetap).
21. Tindakan korektif
Tindakan korektif adalah tindakan menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian yang ditemukan atau situasi yang tidak di
kehendaki.
22. Tindakan preventif
Tindakan preventif adalah pengendalian agar suatu tindak
pelanggaran dapat diredam atau dicegah, umumya dilakukan
dengan cara melalui bimbingan, pengarahan dan ajakan.
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

A. Persyaratan Umum
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini berisi persyaratan umum dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas,
2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap
keputusan strategis untuk pelaksanaan Sistem kinerja
setiap proses yang ada didalam proses bisnis
11
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia,
alat serta bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk
mendukung semua proses.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas,
1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas,
2) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh karyawan,
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka. TU
dan Koordinator Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan
pemeliharaan sistem yang berada dibawah tanggung
jawabnya.
2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan
menganalisis proses yang terkait dengan unit masing-masing.
3) Melakukan Tindakan perbaikan dan tindakan
pencegahan serta melakukan perbaikan terus menerus.
3. Kebijakan
a. Sistim mutu Puskesmas merupakan penjabaran, penerapan
Kebijakan Pemerintah tentang Pelayanan Kesehatan pada
Masyarakat yang di dasarkan atas Peraturan Pemerintah,
Peraturan Daerah dan Perundang-undangan sebagai berikut:
1) Keputusan Kementeri Kesehatan Republik Indonesia,
2) Surat Keputusan Bupati,
3) Peraturan Daerah Kabupaten Cianjur,
b. Puskesmas menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan,
memelihara dan memperbaiki secara berkesinambungan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas,
1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem
Manajemen Mutu dan aplikasinya,
2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut
didalam proses bisnis.
3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan
untuk memastikan bahwa baik operasi maupun
pengendalian proses - proses berjalan efektif.
4) Memastikan tersedianya Sumber Daya dan informasi
yang diperlukan untuk mendukung operasi dan
pemantauan proses pelayanan dan hasilnya,.
12
5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses – proses
dan hasilnya.
6) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk
mencapai hasil sesuai dengan yang direncanakan
serta perbaikan berkesinambungan.
7) Menerapkan seluruh persyaratan sistim Manajemen Mutu
Puskesmas,
4. Penetapan Indikator
Sasaran mutu ditetapkan bedasarkan standar kinerja /standar
pelayanan minimal (SPM) yang meliputi indikator-indikator
pelayanan klinis, indikator upaya kesehatan
masyarakat.Perencanaan disusun dengan memperhatikan
kebutuhan dan harapan pelnggan, hak dan kewajiban pelanggan,
serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang telah ditetapkan.
1. Indikator mutu upaya kesehatan masyarakat (ukm)
Upaya Indikator Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat

Kesehatan (UKM) Target
Masyarakat Puskesmas Gunungbitung
KIA/KB 1 Cakupan Ibu hamil K4 95
Cakupan Pertolongan Persalinan oleh

2 90
Tenaga Kesehatan
3 Cakupan Pelayanan Nifas 90
Cakupan Komplikasi Kebidanan Yang

4 80
Ditangani
Cakupan Neonatus Komplikasi Yang

5 80
Ditangani
6 Cakupan Peserta KB Aktif 70
Gizi 1 Cakupan Kunjungan Bayi 90
2 Cakupan Kunjungan Balita 90
Cakupan Pemberian MP-ASI pada anak 6-

3 100
24 bulan dari keluarga miskin
Cakupan Balita Gizi Buruk Yang Mendapat

4 100
Perawatan
P2P 1 Cakupan Desa UCI 100
2 Penemuan Penderita Peneumonia Balita 86
3 Penemuan Penderita Diare 3.6
4 Penemuan Pasien Baru TB BTA Posisitif 85
5 Penderita DBD Yang Ditangani 100
13
Upaya Indikator Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat
Kesehatan (UKM) Target
Masyarakat Puskesmas Gunungbitung
Cakupan Desa KLB yang dilakukan PE <24
6 100
jam
Promkes Cakupan Penjaringan Anak Sekolah

1 95
Sederajat
2 Cakupan Desa Siaga Aktif 100
2. Indikator kinerja pelayanan upaya kesehatan perorangan (ukp) dan

administrasi manajemen tahun
Jenis Indikator
No Target
Pelayanan Jenis Uraian
Pelayanan Input 1. Pemberi Pelayanan di Poliklinik 70%

Umum adalah dokter
Output 1. Peresepan antibiotik rasional 70%
Outcome 1. Kepuasan pasien ≥80%
2 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan adalah 100%
KIA-KB bidan terlatih
Output 1. Presentase tindakan KB MKJP 100%
oleh bidan terlatih
Outcome Kepuasan Pelanggan ≥80%
Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan persalinan 100%
Persalinan normal empat tangan adalah
bidan terlatih
Output 1. Kematian ibu karena persalinan 0%
Outcome 1.Kepuasan pasien ≥80%
UGD Input 1. Pemberi pelayanan 100%

kegawatdaruratan petugas
terlatih
Proses Kepatuhan petugas terhadap SOP 100%
Output 1. Tidak terjadi penularan infeksi ≤1.5%
Outcome 1. Kepuasan pelanggan ≥80%
Pelayanan Input 1. Prasarana (harus sesuai 60%
Laboratorium standar)
Proses 1. Waktu tunggu hasil pelayanan 100%
Sederhana
laboratorium < 120 menit
14
Jenis Indikator
No Target
Output 1. Tidak adanya kesalahan 100%

pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium
Pelayanan Input 1. Pengelola pelayanan farmasi 100%
Farmasi/ obat sesuai kompetensi
Proses 1. Waktu tunggu pelayanan obat ≤ 20 m
jadi
2. Waktu tunggu pelayanan obat ≤ 30 m
racikan
Output 1. Tidak adanya kejadian salah 100%
pemberian obat
Pelayanan gizi Input 1. Pemberi pelayanan gizi adalah 100%
petugas gizi
2. Ketersediaan pelayanan
100%
konsultasi gizi
Outcome 1. Tidak ada kejadian kesalahan ≥90%
pemberian diet pasien
8 Pelayanan Proses 1. Waktu penyediaan dokumen
rekam medis rekam medis rawat jalan < 10 100%
dan menit
pendaftaran Output 1. Kelengkapan pengisian rekam 100%
medik
9 Pengelolaan Input Adanya penanggung jawab ada

limbah pengelola limbah
Proses 1. Pengelolaan Limbah cair Sesuai
perundan
gan
2. Pengelolaan limbah padat Sesuai
perundan
gan
Output Limbah medis dikelola dengan Sesuai
baik perundan
gan
1 Pemeliharaan Input Adanya pennggung jawab sarana
ada
0 sarana pelayanan
Proses Ketepatan waktu kalibrasi 30%
Output Alat ukur dan alat labolatorium
yang dikalibrasi tepat waktu 30%
15
Jenis Indikator
No Target
1 Administrasi Input 1. Adanya dokumen mutu yang 100%

1 dan terkendali
2. Pola Ketenagaan terpenuhi 90%
manajemen
3. Adanya daftar urutan Ada
kepangkatan karyawan
Proses 1. Ketepatan waktu pengurusan 90%
gaji berkala
2. Ketepatan waktu penyusunan 90%
laporan keuangan
3. Kerapihan Surat Masuk Dan 90%
Keluar
Output 1. Kerapihan Dokumen 85%
Kepegawaian
5 . Dokumen Terkait
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup
sertifikasi Akreditasi Puskesmas.
B. Pengendalian Dokumen
Pedoman ini menjelaskan persyaratan dokumentasi dan
pengendaliannya di dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas
1. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu
Kinerja,
2) Mengesahkan Pedoman dan Standar Prosedur Operasional
mutu,
b. Ketua Tim Mutu.
1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara Standar
Operasional Prosedur (SOP) pengendalian Dokumen dan SOP
pengendalian Catatan.
2) Memastikan efektivitas pengendalian Sistem Manajemen
mutu sesuai persyaratan Akreditasi Puskesmas,
c. Koordinator Pelayanan Klinis/ Yanis, Administrasi Manajemen/
Ka. TU dan Pananggung jawab Upaya Puskesmas　
1) Menyusun dan 　 mengendalikan SOP dan dokumen lain
yang berkaitan dengan aktivitas yang berada di bawah
tanggung jawabnya,　termasuk aktifitas perubahannya .
16
2) Memelihara Catatan Mutu Klinis maupun mutu Upaya
Puskesmas.
2. Kebijakan
a. Menetapkan, memelihara dan mengendalikan semua dokumen
yang dipersyaratkan oleh Akreditasi Puskesmas,
b. Struktur Dokumentasi Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
1) Tingkat 1　Pedoman　Mutu
Dokumen yang menguraikan tujuan, sasaran dan
kebijakan yang memenuhi Persyaratan Akreditasi
Puskesmas,
2) Tingkat 2　Prosedur　Mutu
Dokumen yang menguraikan aktivitas Puskesmas dan
koordinasi di dalam pelaksanaan kebijakan sebagaimana
ditetapkan dalam pedoman mutu.
3) Tingkat 3 Referensi Kerja
a) Seperti : Standar Operasional Prosedur (SOP), Form
dan　Dokumen Pendukung
b) Dokumen yang menjelaskan petunjuk pelaksanaan
aktivitas dan acuan kerja. termasuk dalam tingkat tiga
ini adalah catatan mutu sebagai bukti pelaksanaan
aktivitas.
c. Menetapkan mengendalikan dokumen yang
diperlukan untuk identifikasi, penerbitan,
pendistribusian, peninjauan, perubahan, dan
pemusnahan.
d. Menetapkan mengendalikan catatan mutu untuk
penyimpanan, perlindungan, pengambilan masa
simpan dan pemusnahan catatan mutu,
3. Dokumen Terkait
SOP, Pengendalian Dokumen dan Catatan Mutu.
C. Pengendalian Rekam
Implementasi Pengendalian rekam di UPTD Puskesmas Gunungbitung
bahwa Pasien di daftar menggunakan nomor antrian sesuai dengan
pelayanan yang disediakan, pelayanan KIA/KB, Imunisasi, Pemeriksaan
Umum, MTBS, dan TB Paru.
17
Pemanggilan dilakukan sesuai dengan antrian layanan dengan
menggunakan kartu nomor antrian yang tersedia di ruang pendaftaran.
Data setiap kunjungan pasien di masukan kedalam buku register
pasien.
III. Tanggungjawab Manajemen

A. Komitmen Manajemen
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan komitmen manajemen untuk
pengembangan dan penerapan Sistem Manajemen Mutu di
Puskesmas
2. Tanggung jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran
Mutu kinerja,
2) Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala
3) Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu.
4) Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan
peraturan yang terkait dengan pelayanan telah dipahami oleh
pihak terkait.
5) Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan
berkesinambungan di dalam Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas.
b. Ketua Tim Mutu
Memastikan Kebijakan dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas
dipahami oleh karyawan
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.
TU dan Koordinator UpayaPuskesmas
Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja
kepada karyawan terkait. Baik lintas progam maupun lintas
sektoral,
3. Kebijakan
a. Kepala Puskesmas memiliki komitmen terhadap
pengembangan penerapan dan peningkatan terus menerus
terhadap Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan terus
menerus memperbaiki keefektifannya,
b. Mengkomunikasikan kepada seluruh kepala unit kerja terkait
dan seluruh karyawan tentang pentingnya memenuhi
persyaratan pelanggan dan persyaratan lain.
18
c. Menetapkan kebijakan mutu Puskesmas dan memastikan
sasaran mutu kinerja dipenuhi.
d. Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan Rapat
Tinjauan Manajemen dan minimal dilaksanakan 1 (satu) kali
dalam 6 (enam) bulan
e. Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan
meliputi sumber daya manusia, peralatan kesehatan dan
pengobatan, obat – obatan, dan infrastruktur.
4. Dokumen Terkait
a. Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas,
b. SOP Rapat Tinjauan Manajemen.
B. Fokus Pada Sasaran / Pasien

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan
berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi
kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan
upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan,
monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
C. Kebijakan Mutu
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan kebijakan mutu Puskesmas dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Mengesahkan kebijakan mutu Puskesmas,
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka. TU
dan Koordinator UpayaPuskesmas
Memeriksa, meninjau dan memberi masukan mengenai
kebijakan mutu Puskesmas
c. Ketua Tim Mutu.
1) Menyiapkan dan mensosialisasikan kebijakan mutu
Puskesmas,
2) Memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada di
bawah tanggung jawabnya sesuai dengan kebijakan
mutu Puskesmas.
3. Kebijakan
Puskesmas menetapkan Kebijakan Mutu :
a. Sesuai dengan Visi, Misi dan tujuan Puskesmas,
19
b. Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan
perbaikan terus menerus untuk efektifitas Sistem
Manajemen Mutu.
c. Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan
meninjau sasaran mutuKinerja.
d. Puskesmas memastikan Kebijakan Mutu berjalan sesuai dengan
ketentuan,
e. Dikomunikasikan dan dipahami seluruh karyawan.
f. Ditinjau agar terus menerus sesuai kebutuhan.
4. Dokumen Terkait
Kebijakan Mutu Puskesmas.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran

Kinerja/ Mutu
1. Ruang lingkup
Pedoman ini menjelaskan perencanaan program manajemen
untuk penerapan Sistem Manajemen Mutu
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas 　
1) Mengesahkan sasaran 　 mutu 　 disetiap 　 program/ upaya
atau　unit kerja.
2) Memeriksa dan meninjau rencana manajemen mutu
disetiap　bagian　untuk mencapai sasaran mutu Kinerja
yang telah ditetapkan.
b. Ketua Tim Mutu
Memastikan rencana manajemen 　 mutu dilaksanakan 　 oleh
masing-masing fungsi atau unit kerja sesuai dengan tujuan
dan sasaran Puskesmas .
dan Koordinator Upaya Puskesmas
1) Memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada di
bawah tanggung jawabnya sesuai dengan kebijakan
mutu Puskesmas,
2) Menyusun　rencana　manajemen　mutu　sesuai　sasaran
mutu Kinerja,
3) Melaksanakan rencana manajemen mutu sesuai dengan
batas waktu yang direncanakan
4) Memantau pelaksanaan rencana 　 Manajemen mutu
diunit kerjanya.
3. Kebijakan
20
a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan
memelihara Rencana Manajemen Mutu untuk mencapai
tujuan dan sasaran sesuai dengan kebijakan　Puskesmas.
b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja
meliputi :
1) Perencanaan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan
sasaran pada setiap fungsi yang berhubungan dalam
Puskesmas.
2) Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
e. Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana
manajemen jika ada perubahan pada aktivitas pelayanan,
terjadi ketidaksesuaian, pelayanan baru, atau adanya aktivitas
Pengembangan Pelayanan Puskesmas.
4. Dokument Terkait
Sasaran dan Rencana Manajemen Mutu Kinerja Puskesmas.
E. Tanggungjawab, Wewenang dan Komunikasi
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan tanggung jawab dan proses komunikasi
dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas
2. Tanggungjawab, Wewenang dan Komunikasi
a. Kepala Puskesmas
1) Mengesahkan Struktur Organisasi, mengangkat Ketua Tim
Mutu dan menyediakan sumber daya yang diperlukan.
2) Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang
dikomunikasikan ke pelaksana terkait di dalam Puskesmas
3) Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung
jawab dan wewenang
b. Ketua Tim Mutu.
Melaksanakan tugas dan tanggung jawab berdasarkan
persyaratan yang ditetapkan.
dan koordnator Upaya Puskesmas
1) Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan
yang ditetapkan
2) Memastikan bahwa personil yang berada di bawahnya
melaksanakan tugas sesuai dengan tanggung jawab yang
telah ditetapkan.
3. Kebijakan
21
a. Kepala Puskesmas menetapkan peranan, tanggung jawab dan
wewenang dari sumber daya untuk melaksanakan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas yang efektif.
b. Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk
penerapan dan pengendalian Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas.
c. Kepala Puskesmas menunjuk dan menetapkan Ketua Tim Mutu
Puskesmas, yang memiliki dan tanggung jawab dan wewenang :
1) Memastikan proses yang diperlukan untuk system
manajemen mutu Puskesmas ditetapkan, diterapkan dan
dipelihara.
2) Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang efektifitas
penerapan Sistem Manajemen Mutu Perusahaan dan
perbaikan yang diperlukannya.
3) Memastikan persyaratan pelanggan dipahami Puskesmas
4) Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah
yang berkaitan dengan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas
d. Kepala Puskesmas menetapkan dan memastikan proses
komunikasi sesuai dengan yang ditetapkan dalam
Puskesmas dan dijalankan untuk mengefektifkan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas, sesuai matriks internal
komunikasi yang ditetapkan.
4. Dokumen Terkait
a. Surat Pengangkatan Ketua Tim Mutu Puskesmas,
b. Uraian tugas dan wewenang,
c. Struktur Organisasi
F. Wakil Manajemen Mutu / Penanggungjawab Manajemen Mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di
Puskesmas:
 Memastikan system manajemen mutu ditetapkan,
diimplementasikan, dan dipelihara
 Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen
mutu dan kinerja pelayanan
 Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran/pasien

IV. Tinjauan Manajemen
A. Umum
1. Ruang Lingkup
22
Pedoman ini mencakup pelaksanaan Tinjauan Manajemen dalam
penerapan Sistim Manajemen Mutu sesuai standar akreditasi
Puskesmas.
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Memimpin Rapat Tinjauan Manajemen
2) Memutuskan hal – hal yang dibahas dalam Rapat Tinjauan
Manajemen.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas.
1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan
Manajemen.
2) Melaksanakan dan mendokumentasikan pelaksaan Rapat
Tinjauan Manajemen
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka. TU dan
Koordinator Upaya Puskesmas serta seluruh pelaksana,
Menindaklanjuti hasil keputusan Rapat Tinjauan Manajemen.
3. Kebijakan
Kepala Puskesmas menetapkan dan melaksanakan Tinjauan Manajemen
sekurang-kurangnya 6 ( enam ) bulan sekali dalam bentuk Rapat
Tinjauan Manajemen dengan cara :
a. Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan
Manajemen untuk memastikan kesesuaian, kecukupan dan efektivitas
penerapan Sistim Manajemen Mutu .
b. Memastikan masukan dari tinjauan manajemen sebagai Agenda
Rapat meliputi :
1) Hasil internal atau eksternal audit.
2) Umpan balik pelanggan (Keluhan pelanggan dan hasil pengukuran
kepuasan pelanggan).
3) Kinerja proses dan kesesuaian hasil pelayanan,
4) Pembahasan Kebijakan dan Sasaran Mutu
5) Status Tindakan perbaikan dan pencegahan.
6) Tindak lanjut Tinjauan Manajemen sebelumnya.
7) Perubahan yang berdampak pada Sistim Manajemen Mutu dan
Lingkungan
8) Peluang untuk peningkatan
B. Masukan Tinjauan manajemen

Tinjauan manajemen harus direncanakan dan dilaksanakan dengan
mempertimbangkan:
a) Status tindakan tinjauan manjemen yang lalu
23
b) Perubahan isu eksternal dan internal yang relevan dengan sistem
manajemen mutu
c) Informasi yang berkaitan tentang kinerja dan keefektifan sistem
manajemen mutu, termasuk tren tentang:
1. Kepuasan pelanggan dan umpan balik dari pihak berkepentingan
yang relevan
2. Sejauh mana sasaran mutu telah dipenuhi
3. Kinerja proses dan kesesuaian produk dan jasa
4. Ketidaksesuaian dan tindakan korektif
5. Hasil pemantauan dan pengukuran
6. Hasil audit
7. Kinerja penyedia eksternal
d) Kecukupan sumber daya
e) Keefektifan tindakan yang diambiluntuk penanganan risiko dan
peluang
f) Peluang untuk perbaikan
C. Luaran Tinjauan meliputi :

a) Rekomendasi dan keputusan tindak lanjut atas permasalahan yang
telah di identifikasi dalam pertemuan
b) Rencana perbaikan masalah-masalah tersebut
c) Rencana peningkatan kepuasan pelanggan / pengguna
d) Rencana pemenuhan sumber daya yang diperlukan
e) Rencana perubahan-perubahan untuk mengakomodasi persyaratan
produk/ layanan / pelanggan
V. Manajemen Sumberdaya
A. Penyediaan Sumber daya
2. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan penyediaan sumber daya untuk
pelaksanaan dari Sistem Manejemen Mutu Puskesmas dan Sistem
Pelayanan di Puskesmas.
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Memastikan tersedianya sumber daya yang diperlukan
untuk memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU
dan Koordinator Upaya Puskesmas
Memantau dan mengevaluasi kebutuhan Sumber Daya pada
masing -masing unit.
24
3. Kebijakan Puskesmas:
Menentukan dan menyediakan sumber daya yang diperlukan
untuk :
a. Melaksanakan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas dan terus - menerus memperbaiki keefektifannya.
b. Meningkatkan kepuasan Pelanggan dengan memenuhi
persyaratan yang telah ditetapkan
4. Dokument Terkait
a. Penerimaan dan pembelian sarana Puskesmas,
b. SOP pemeliharaan, penyediaan Prasarana (Infrastruktur)
dan Lingkungan kerja.
c. Daftar Inventaris,
B. Manajemen Sumber daya Manusia

1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan penyediaan sumber daya untuk
pelaksanaan dari Sistem Manejemen Mutu Puskesmas dan Sistem
Pelayanan di Puskesmas.
a. Kepala Puskesmas
Memastikan tersedianya sumber daya yang diperlukan
untuk memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU
dan Koordinator UpayaPuskesmas
Memantau dan mengevaluasi kebutuhan Sumber Daya pada
masing -masing unit.
3. Kebijakan Puskesmas:
Menentukan dan menyediakan sumber daya yang diperlukan
untuk :
a. Melaksanakan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas dan terus - menerus memperbaiki keefektifannya.
b. Meningkatkan kepuasan Pelanggan dengan memenuhi
persyaratan yang telah ditetapkan
4. Dokument Terkait
a. Penerimaan dan pembelian sarana Puskesmas,
d. SOP pemeliharaan, penyediaan Prasarana (Infrastruktur) dan
Lingkungan kerja.
e. Daftar Inventaris,
C. Infrastruktur
25
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan prasarana yang berpengaruh dalam
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
a. Kepala Puskesmas
Menetapkan dan menyediakan sarana dan prasarana yang
diperlukan dan mempengaruhi Kepuasan Pelayananan
Puskesmas.
dan koordnator Upaya Puskesmas
1) Memastikan pemeliharaan sarana dan prasarana untuk
mendukung Pelayanan Puskesmas
2) Memastikan Sarana, prasarana yang digunakan di unit
kerja, sesuai petunjuk kerja/ SOP yang telah ditetapkan.
3. Kebijakan
1) Puskesmas menetapkan, menyediakan, memelihara
prasarana yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian
pelayanan.
2) Prasarana tersebut meliputi gedung, tempat kerja,
peralatan utilitas, peralatan kesehatan, peralatan - peralatan
pembantu pelayanan pasien dilingkungan Puskesmas.
4. Dokumen Terkait,
1) SOP pemeliharaan lingkungan kerja,
2) SOP pemeliharaan sarana dan prasarana.
D. Lingkungan Kerja
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan lingkungan kerja yang berpengaruh
dalam Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
a. Kepala Puskesmas
Menetapkan dan menyediakan lingkungan kerja yang
diperlukan dan mempengaruhi Kepuasan Pelayananan
Puskesmas.
dan koordnator UpayaPuskesmas
1) Memastikan pemeliharaan Lingkungan kerja
dilaksanakan untuk mendukung Pelayanan Puskesmas
2) Memelihara lingkungan kerja untuk mencapai
kesesuaian pelayanan.
26
3) Menjaga kebersihan, kerapian dan kenyamanan
lingkungan kerja di unit kerja.
3. Kebijakan
a. Puskesmas menetapkan, menyediakan lingkungan kerja yang
diperlukan untuk mencapai kesesuaian pelayanan.
b. Puskesmas mengidentifikasi dan mengatur unsur-unsur
lingkungan kerja yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian
pelayanan dengan cara menjaga kebersihan lingkungan tempat
kerja dan menjaga kondisi ruang kerja.
4. Dokumen Terkait
a. SOP Pemeliharaan Lingkungan Kerja
b. SOP Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
VI. Penyelenggaraan Pelayanan

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja
a. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat
Perencanaan adalah proses penyusunan rencana tahunan
puskesmas untuk mengatasi masalah kesehatan di wilayah
kerja pusksesmas. Rencana tahunan puskesmas dibedakan
atas dua macam. Pertama, rencana tahunan upaya kesehatan
masyarakat essensial. Kedua, rencana tahunan upaya
kesehatan pengembangan.
1) Pelayanan Upaya kesehatan Masyarakat Esensial, meliputi
 Pelayanan promosi kesehatan termasuk Ausrem
 Pelayanan kesehatan lingkungan
 Pelayanan KIA dan KB
 Pelayanan Gizi
 Pelayanan P2P
Langkah-langkah perencanaan yang harus dilakukan
puskesmas adalah sebagai berikut:
(1) Menyusun Usulan Kegiatan
Usulan kegiatan disusun dalam bentuk matriks yang
berisikan rincian kegiatan, tujuan, sasaran, besaran
kegiatan (volume), waktu, lokasi, perkiraan jumlah biaya
serta hasil yang diharapkan dengan kegiatan tersebut.
(2) Mengajukan Usulan Kegiatan
27
Langkah kedua yang dilakukan puskesmas adalah
mengajukan usulan kegiatan tersebut ke dinas kesehatan
kabupaten / kota untuk persetujuan pembiayaannya.
(3) Menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Langkah ketiga yang dilakukan oleh puskesmas adalah
menyusun rencana pelaksanaan kegiatan yang telah
disetujui oleh Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota (Rencana
Kerja Kegiatan/Plan of Action) dalam bentuk matriks yang
berisi nama kegiatan, sasaran, target, volume kegiatan,
rincian pelaksanaan, lokasi pelaksanaan, tenaga pelaksana,
jadwal, dan kebutuhan pelaksanaan.
2) Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan,
Jenis upaya kesehatan pengembangan dipilih dari daftar
upaya kesehatan pokok puskesmas yang telah ada atau upaya
inovasi yang dikembangkan sendiri.
Langkah-langkah perencanaan upaya kesehatan
pengembangan yang dilakukan oleh puskesmas mencakup
hal-hal sebagai berikut :
(1) Identifikasi Upaya Kesehatan Pengembangan
Langkah pertama yang dilakukan adalah mengidentifikasi
upaya kesehatan pengembangan yang akan
diselenggarakan oleh puskesmas. Identifikasi ini
dilakukan berdasarkan ada/tidaknya masalah kesehatan
yang terkait dengan setiap upaya kesehatan
pengembangan tersebut. Apabila puskesmas memiliki
kemampuan, identifikasi masalah dilakukan bersama
masyarakat melalui pengumpulan data secara langsung di
lapangan (Survei Mawas Diri). Tetapi apabila kemampuan
pengumpulan data bersama masyarakat tersebut tidak
dimiliki oleh puskesmas, identifikasi dilakukan melalui
kesepakatan kelompok oleh petugas puskesmas. Di
samping itu identifikasi upaya kesehayan pengembangan
dapat pula memilih upaya yang bersifat inovatif yang tidak
tercantum dalam daftar upaya kesehatan puskesmas yang
telah ada, melainkan dikembangkan sendiri sesuai dengan
masalah dan kebutuhan masyarakat serta kemampuan
puskesmas..
(2) Langkah kedua menyusun rencana usulan kegiatan upaya
kesehatan pengembangan dalam bentuk matriks
28
(3) Mengajukan Rencana Usulan Kegiatan Upaya Kesehatan
Pengembangan
Rencana usulan kegiatan pengembangan diajukan ke
Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota bersama-sama dengan
upaya kesehatan masyarakat essensial untuk
pembahasan lebih lanjut.
b. Akses Masyarakat terhadap Puskesmas
3) Informasi tentang jenis-jenis pelayanan yang disediakan
puskesmas wajib disediakan bagi masyarakat
4) Informasi tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan
kegiatan puskesmas wajib disampaikan pada masyarakat,
lintas sektor, dan lintas program.
5) Komunikasi dengan masyarakat, termasuk untuk akses
untuk menyampaikan umpan balik, dilaksanakan melalui :
survey, SMS center, ketersediaan kotak saran, email dan
telepon.
6) Keluhan dan umpan balik masyarakat wajib ditindaklanjuti
7) Tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik wajib
dievaluasi
c. Pengukuran kinerja
1) Kinerja puskesmas wajib dimonitor dan di evaluasi
2) Penilaian kinerja dilakukan terhadap semua jenis
pelayanan yang ada di puskesmas, baik kinerja manajerial,
kinerja pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM),
maupun kinerja pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP)
3) Penilaian kinerja juga dilakukan terhadap penanggung
jawab tiap Upaya Puskesmas
4) Penilaian kinerja juga dilakukan secara periodik, baik
bulanan, tri bulan, dan tahunan.
5) Hasil monitoring dn penilaian kinerja harus di umpan
balikan pada pihak-pihak terkait
6) Hasil monitoring dan evaluasi kinerja harus ditindak lanjuti
dalam bentuk perbaikan
7) Hasil monitoring dan penilaian kinerja wajib dilaporkan ke
Dinas Kesehatan kabupaten Cianjur.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:

a. Penetapan persyaratan sasaran
29
Penetapan sasaran upaya kesehatan masyarakat baik upaya
wajib maupun pengembangan dilakukan bersamaan dengan
pembuatan rencana usulan kegiatan. Sasaran tersebut dapat
diambil dari beberapa hal sebagai berikut:
(1) Data peran serta masyarakat

Data ini mencakup jumlah posyandu, kader, dukun
bayi, dan tokoh masyarakat
(2) Data Penduduk dan Sasaran Upaya
Data penduduk dan sasaran upaya mencakup jumlah
penduduk seluruhnya berdasarkan jenis kelamin,
kelompok umur, sosio ekonomi, pekerjaan, pendidikan,
dan keluarga miskin (prosentase ditiap desa /
kelurahan)
(3) Data Sekolah
Data sekolah dapat diperoleh dari dinas pendidikan
setempat, mencakup jenis sekolah yang ada jumlah
siswa, klasifikasi sekolah UKS, jumlah dokter kecil,
jumlah guru UKS, dan lain-lain
(4) Data Kesehatan Lingkungan wilayah kerja Puskesmas
Data kesehatan lingkungan mencakup rumah sehat,
tempat pembuatan makanan dan minuman, tempat-
tempat umum, tempat pembuangan sampah, sarana air
bersih, jamban keluarga, dan sistem pembuangan air
limbah.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Persyaratan sasaran upaya yang telah disebutkan diatas,
disesuaikan dengan jenis upaya kesehatan masyarakat yang
ada di Puskesmas (upaya kesehatan masyarakat essensial
dan upaya kesehatan masyarakat pengembangan)
c. Komunikasi dengan sasaran
Komunikasi dengan sasaran dilakukan sebagai upaya untuk
meningkatkan peran serta masyarakat dan dukungan sektor-
sektor yang bersangkutan dalam pelaksanaan pembangunan
kesehatan. Komunikasi tersebut dilaksanakan untuk :
(1) Mendapatkan kesepakatan rencana kerja lintas sektor
dalam membina dan mengembangkan peran serta
masyarakat dalam bidang kesehatan
30
(2) Mengkaji hasil kegiatan kerjasama yang telah dilakukan,
memecahkan masalah yang terjadi serta menyusun
upaya pemecahan masalah dalam bentuk kerjasama.
3. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Pengendalian proses penyelenggaraan upaya adalah proses
penyelenggaraan, pemantauan, serta penilaian terhadap
penyelenggaraan rencana tahunan puskesmas, baik rencana
tahunan upaya kesehatan wajib maupun pengembangan,
dalam mengatasi masalah kesehatan di wilayah kerja
puskesmas. Langkah-langkah pengendalian proses
penyelenggaraan upaya adalah sebagai berikut :
1) Pengorganisasian
Untuk dapat terlaksananya rencana kegiatan
puskesmas, perlu dilakukan pengorganisasian. Ada dua
macam pengorganisasian yang harus dilakukan.
Pertama, pengorganisasian berupa penentuan para
penanggungjawab dan para pelaksana untuk setiap
kegiatan serta untuk setiap satuan wilayah kerja. Kedua,
pengorganisasian berupa penggalangan kerjasama tim
secara lintas sektoral.
2) Penyelenggaraan
Setelah pengorganisasian selesai dilakukan, kegiatan
selanjutnya adalah menyelenggarakan rencana kegiatan
puskesmas, dalam arti para penanggungjawab dan para
pelaksana yang telah ditetapkan pada pengorganisasian,
ditugaskan menyelenggarakan kegiatan puskesmas
sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan.
3) Kendali Mutu
Penyelenggaraan kegiatan puskesmas harus menerapkan
program kendali mutu. Prinsip program kendali mutu
adalah kepatuhan terhadap berbagai standar dan
pedoman pelayanan serta etika profesi, yang memuaskan
pemakai jasa pelayanan.
4) Kendali Biaya
Penyelenggaraan kegiatan puskesmas harus menerapkan
program kendali biaya. Prinsip program kendali biaya
31
adalah kepatuhan terhadap berbagai standar dan
pedoman pelayanan serta etika profesi, yang terjangkau
oleh pemakai jasa pelayanan.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
Validasi proses penyelenggaraan upaya dilakukan
berjenjang. Perencanaan tingkat puskesmas yang dibuat oleh
masing-masing penanggung jawab upaya diajukan kepada
Kepala Puskesmas. Perencanaan yang telah disetujui
tersebut kemudian diajukan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk proses validasi selanjutnya.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Pemerintah kabupaten / kota dapat menetapkan dan
mengembangkan jenis program kesehatan yang sesuai
dengan kebutuhan masyarakat yang sudah diukur dengan
kemampuan sumber daya termasuk ketersediaan dan
kompetensi tenaga pelaksana. Dalam melakukan upaya
kesehatan wajib dan baik berupa penambahan upaya
maupun suatu upaya kesehatan inovasi tetap dilakukan
penilaian. Penilaian ini dilakukan dengan melakukan telusur
dokumen dari perncanaan sampai hasil kegiatan.
d. Hak dan kewajiban sasaran
Menurut UU Kesehatan No. 39 Tahun 2009, sasaran
(masyarakat) memiliki hak dan kewajiban sebagai berikut :
(1) Hak
(a) Setiap orang berhak atas kesehatan
(b) Setiap orang mempunyai hak yang sama dalam
memperoleh akses atas sumber daya dibidang
kesehatan
(c) Setiap orang berhak mendapatkan lingkungan yang
sehat bagi pencapaian derajat kesehatan.
(d) Setiap orang berhak mendapatkan informasi dan
edukasi tentang kesehatan yang seimbang dan
bertanggung jawab
(2) Kewajiban
(a) Setiap orang berkewajiban ikut mewujudkan,
mempertahankan, dan meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya
(b) Setiap orang berkewajiban menghormati hak orang
lain dalam upaya memperoleh lingkungan yang
sehat, baik sehat fisik, biologi, maupun sosial.
32
(c) Setiap orang berkewajiban berperilaku hidup sehat
untuk mewujudkan, mempertahankan, dan
memajukan kesehatan yang setinggi-tingginya
(d) Setiap orang berkewajiban menjaga dan
meningkatkan derajat kesehatan bagi bagi orang lain
yang menjadi tanggungjawabnya.
e. Manajemen resiko dan keselamatan
Manajemen resiko dan keselamatan dilakukan untuk menilai
sejauh mana dampak negatif yang mungkin terjadi
dikarenakan pelaksanaan upaya kesehatan yang ada di
Puskesmas sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan
pencegahan. Manajemen resiko dan keselamatan tersebut
meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik,
lingkungan dan faktor-faktor lain seperti kebisingan,
temperatur, kelembaban, pencahayaan atau cuaca terhadap
keamanan gangguan lingkungan.
4. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja

UKM:
a. Umum
Pelaksanaan penilaian kinerja meliputi serangkaian kegiatan
yang dimulai sejak penyusunan rencana pelaksanaan
kegiatan. Selanjutnya dilakukan pengumpulan data yang
dipantau dan dibahas melalui forum lokakarya mini baik
bulanan dengan lintas program maupun lokakarya mini
tribulanan yang melibatkan lintas sektor di Kecamatan.
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
Data dan informasi tentang tingkat kepuasan
pelanggan yang diperoleh dari hasil pengukuran
secara kuantitatif dan kualitatif atas pendapat
masyarakat dalam memperoleh pelayanan dengan
membandingkan antara harapan dan kebutuhan.
2) Audit internal
Audit internal adalah suatu proses penilaian yang
dilakukan secara sistematis, mandiri, dan
terdokumentasi untuk memperoleh bukti audit dan
menilai secara obyektif untuk menetukan sejauh
mana kriteria audit telah dipenuhi.
3) Pemantauan dan pengukuran proses
33
Pemantauan dan pengukuran proses kegiatan
dilakukan oleh penanggungjawab upaya untuk
meningkatkan mutu pelayanan melalui kegiatan
monitoring dan evaluasi (monev).
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan dilakukan
rutin setiap kegiatan selesai dilakukan. Hasil layanan
atau cakupan kemudian dibandingkan dengan target
sasaran untuk kemudian di analisis atau diidentifikasi
keberhasilannya
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Untuk melakukan pengendalian jika ada hasil yang tidak
sesuai dimulai dengan mengidentifikasi kesenjangan antara
target dengan cukupan yang didapatkan (tergambar dalam
sarang laba-laba) dan dituangkan ke dalam lembar matrik.
Setiap lembar matrik untuk satu kegiatan yang terjadi
kesenjangan. Identifikasi kesenjangan meliputi faktor
kelemahanan, pendukung, peluang, dan ancaman masalah
kegiatan pelayanan kesehatan. Langkah selanjutnya dengan
perumusan analisis sebab akibat sehingga dapat dicari
pemecahan masalah.
d. Analisis data
Analisis data dengan melakukan identifikasi masalah,
kendala/hambatan, dan penyebab serta latarbelakangnya
dengan cara mengisi format analisa data dengan
mencantumkan kesenjangan hasil kegiatan pokok dan hasil
kegiatan lainnya yang terkait input sumber daya
pendukungnya, lingkungan sosial, dan fisik yang
mempegaruhi serta proses pelaksanaannya.
e. Peningkatan berkelanjutan
Langkah selanjutnya setelah melakukan analisis adalah
dengan mencari alternatif dalam upaya penanggulangan /
pemecahan masalah dan merumuskan bentuk rencana
usulan kegiatan tahun depan sebagai bagian dari kegiatan
perencanaan Puskesmas.
f. Tindakan korektif
Tindakan korektif dilakukan oleh kepala puskesmas beserta
tim akreditasi puskesmas jika terjadi insiden atau kasus
kesehatan. Tindakan korektif tersebut akan membuahkan
solusi agar insiden atau kasus kesehatan tidak terjadi lagi
34
dikemudian hari misalnya dengan mengganti kebijakan atau
surat keputusan (SK) maupun standar operasional prosedur
(SOP).
g. Tindakan preventif
Pencegahan untuk keselamatan pasien.
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
a. Sumber daya manusia
1) Tenaga Kesehatan
Tenaga kesehatan di Puskesmas harus bekerja sesuai
dengan standar profesi, standar pelayanan, menghormati
hak pasien, serta mengutamakan kepentingan dan
keselamatan pasien dengan memperhatikan keselamaatan
dan kesehatan dirinya dalam bekerja. Setiap tenaga
kesehatan juga harus memiliki surat tanda registrasi (STR)
dan surat izin kerja (SIK).
2) Tenaga Non Kesehatan
Tenaga non kesehatan harus dapat mendukung kegiatan
ketatausahaan, administrasi keuangan, sistem informasi
dan kegiatan operasional lain di Puskesmas
b. Logistik
Persiapan logistik puskesmas meliputi obat-obatan, rekam
medis, dan alat kesehatan lain.
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
A. Penetapan persyaratan sasaran
Kepala Puskesmas memastikan proses yang berhubungan
dengan pelanggan untuk memenuhi kepuasan pelanggan
sesuai Sistem Manajemen Mutu.
Management Representative mengidentifikasi dan
memastikan persyaratan pelanggan untuk dipenuhi sesuai
dengan sistem pelayanan mutu puskesmas dan menjamin
pemenuhan persyaratan pelanggan.
Penanggungjawab Unit Pelayanan Terkait melaksanakan
pelayanan sesuai dengan sasaran mutu untuk memenuhi
persyaratan pelanggan dan melakukan perbaikan untuk
memenuhi persyaratan pelanggan
B. Tinjauan Terhadap Persyaratan Sasaran
Menetapkan persyaratan pelanggan yang terkait dengan
pelayanan, meliputi :
1. Persyaratan untuk menerima pelayanan dan proses
pelayanan.
35
2. Persyaratan lain yang diperlukan untuk pelanggan
tertentu
C. Komunikasi dengan sasaran
Puskesmas menetapkan dan menerapkan proses komunikasi
yang efektif dengan pelanggan mengenai ;
1. Informasi pelayanan
2. Umpan balik pelanggan, termasuk keluhan-keluhan
pelanggan.
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan
klinis:
a. Proses pembelian
UPTD Puskesmas Gunungbitung menjamin bahwa setiap
barang yang dibeli sesuai dengan persyaratan-persyaratan
yang ditetapkan.
Kepala Puskesmas menetapkan prosedur pengadaan barang
di Puskesmas
Tim pengadaan dan pengelolaan Barang
1) Menerapkan,memelihara dan mengembangkan prosedur
pengadaan barang di semua unit pelayanan.
2) Menentukan pengadaan barang yang sesuai dan
memenuhi kebutuhan yang diperlukan Koordinator Unit
Pelayanan Terkait
3) Mengidentifikasi kebutuhan barang yang akan
dibutuhkan di unit pelayanan masing-masing
UPTD Puskesmas Gunungbitung dapat memenuhi
kebutuhan barang yang diperlukan oleh pelanggan dalam
proses pelayanan.
a. Menerangkan kalimat yang dimaksud dengan barang
adalah :
1) Alat Medis
2) Alat Non Medis
3) Obat-obatan
4) Bahan habis Pakai
5) Alat Tulis Kantor
b. Menetapkan prosedur pengadaan barang untuk
menetukan kebutuhan barang yang diperlukan dalam
proses palayanan.
c. Kegiatan pengadaan barang dilakukan oleh seksi
pengadaan dan pengelolaan barang.
d. Sebelum pengadaan barang dilaksanakan semua
persyaratan produk harus dibahas secara jelas.
e. Perencanaan pengadaan barang harus terlebih dahulu
dibuat sebelum dilaksanakan.
36
f. Bila kegiatan pengadaan barang melibatkan unit-unit
yang lain, maka harus dipastikan adanya kejelasan
pengaturan mengenai keterlibatan/wewenang unit-unit
terkait.
g. Komunikasi pada semua tahap kegiatan pengadaan
barang harus tercatat.
h. Dokumen Terkait Prosedur Pengadaan Barang
b. Verifikasi barang yang dibeli
UPTD Puskesmas Gunungbitung menetapkan dan
melaksanakan aktifitas verifikasi penerimaan untuk
menjamin barang atau material yang dibeli sesuai dengan
persyaratannya.
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
UPTD Puskesmas Gunungbitung menentukan pengendalian
pelayanan dan proses pelayanan ruang lingkup puskesmas
melalui:
a) Ketersediaan informasi dari pelayanan.
b) Menetapkan prosedur kerja (SPO) yang dibutuhkan.
c) Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang sesuai
untuk proses pelayanan.
d) Menetapakan aktivitas pengukuran dan pemantauan.
b. Validasi proses pelayanan
Menetapkan peraturan untuk validasi proses apabila
diterapkan meliputi
a) Prosedur peninjauan ulang dan adanya kriteria
persetujuan dari proses-proses.
b) Persetujuan peralatan dan kualifiksi karyawan.
c) Penggunaan prosedur dan metode yang dispesifikan
d) Kebutuhan untuk catatan-catatan
e) Validasi ulang
c. Identifikasi dan ketelusuran
a) Seluruh pelayanan puskesmas yang telah dilaksanakan
harus diidentifikasi sehingga mampu ditelusuri
b) Secara garis besar, proses identifikasi melalui proses
rekam medik, buku registrasi, laporan kegiatan, laporan
program, dan sebagainya
d. Hak dan kewajiban pasien
UPTD Puskesmas Gunungbitung menjamin bahwa pasien
yang menggunakan pelayanan klinis di puskesmas akan
terpenuhi hak-haknya sehingga diharapkan dapat
37
memberikan kepuasan kepada pasien. Selain hal tersebut
pasien juga harus melaksanakan kewajibannya sebagai
pasien demi menjamin keberlangsungan pelayanan yang
baik, timbal balik dan saling menghormati, sebagaimana
tertuang dalam Kebijakan tentang Hak dan Kewajiban Pasien
a) Hak Pasien:
1. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
serta mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
UPTD Puskesmas Gunungbitung.
2. Memperoleh layanan yang bermutu, aman, nyaman, adil,
jujur dan manusiawi.
3. Mendapatkan informasi atas:
a. Penyakit yang diderita.
b. Tindakan medis yang akan dilakukan dan
kemungkinan penyulit sebagai akibat tindakan
tersebut, cara mengatasinya dan alternatif lainnya.
c. Upaya pencegahan agar penyakit tidak kambuh lagi
atau pencegahan agar anggota keluarga/orang lain
tidak menderita penyakit yang sama
4. Meminta konsultasi medis dan non medis.
5. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang
diderita termasuk data-data medisnya.
6. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan
yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya.
7. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama
dalam pelayanan di UPTD Puskesmas Gunungbitung.
8. Menyampaikan pengaduan, saran, kritik dan keluhan
berkaitan dengan pelayanan..
9. Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan
kesehatan.
b) Kewajiban Pasien
1. Membawa kartu identitas (KTP/SIM)
2. Membawa kartu berobat:
a) Pengguna layanan JKN, membawa kartu BPJS/
JAMKESMAS/ ASKES/ KIS.
b) Pengguna layanan umum yang sudah pernah
berkunjung membawa kartu kunjungan /
berobat.
3. Mengikuti alur pelayanan Puskesmas.
4. Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta
petunjuk pengobatan.
38
5. Memberikan informasi yang benar dan lengkap
tentang masalah kesehatannya kepada tenaga
kesehatan di Puskesmas.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen,
rekam medis, dsb)
a) Puskesmas merawat dan menjaga dari kerusakan dan
kehilangan barang milik pelanggan selama berada di
bawah kendali Puskesmas atau digunakan dalam proses
pemberian pelayanan kepada pelanggan ybs.
b) Bila barang milik pelanggan digunakan atau
digabungkan dalam pemberian pelayanan (seperti: Data
Rekam medik pasien, spesimen laboratorium, obat yang
dibawa sendiri, alat kesehatan milik sendiri), maka
barang tersebut harus diidentifikasi, diverifikasi,
dilindungi dan dijaga.
c) Bila ada barang milik pelanggan yang hilang, rusak atau
tidak sesuai maka hal tersebut harus dilakukan
penanganan sesuai prosedur pengendalian
ketidaksesuaian pelayanan
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
UPTD Puskesmas Gunungbitung memastikan kelengkapan
instrumen dan standar implementasi dalam manajemen
risiko dan keselamatan pasien. Keselamatan pasien
(patientssafety) telah menjadi isu global dalam pelayanan
kesehatan termasuk juga di puskesmas. Ada 5 (lima) isu
penting yang terkait dengan keselamatan pasien (patiens
safety) di bidang kesehatan yang juga diadopsi oleh UPTD
Puskesmas Gunungbitung yaitu: keselamatan pasien
(patiens safety), keselamatan pekerja atau petugas
kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan.
Peralatan di puskesmas yang bisa berdampak kepada
keselamatan pasien dan petugas,keselamatan lingkungan
yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan
keselamatan kelanjutan pelayanan puskesmas.
Pelaksanaan Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien di
UPTD Puskesmas Gunungbitung memiliki tujuan, meliputi:
1. Terciptannya budaya keselamatan pasien di UPTD
Puskesmas Gunungbitung;
2. Meningkatnya akuntabilitas UPTD Puskesmas
Gunugbitung terhadap pasien dan masyarakat;
3. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga
tidak terjadi kejadian yang tidak diharapkan di UPTD
Puskesmas Gunungbitung.
39
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
Dalam rangka implementasi Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) pelayanan klinis di Puskesmas
sebagaimana ketentuan dalam pelaksanaan program
keselamatan pasien (patients safety) memiliki 7 (tujuh)
standar atau indikator kinerja klinis keselamatan pasien,
Keselamatan pasien (patient safety) adalah reduksi dan
meminimalkan tindakan yang tidak aman dalam sistem
pelayanan kesehatan sebisa mungkin melalui pratik yang
terbaik untuk mencapai luaran klinis yang optimum. (The
Canadian Patient Safety Dictionary, October 2003).
Keselamatan pasien menghindarkan pasien dari
cedera/cedera potensial dalam pelayanan yang bertujuan
untuk membantu pasien.
Tujuan Patient Safety terciptanya budaya keselamatan
pasien di Puskesmas, meningkatnya akuntabilitas (tanggung
jawab) Puskesmas terhadap pasien dan masyarakat,
menurunnya KTD (kejadian tidak diharapkan) di Puskesmas,
terlaksananya program-program pencegahan, sehingga tidak
terjadi pengulangan KTD (kejadian tidak diharapkan).
A. Sistem Patient Safety
• Assesment Resiko
• Identifikasi dan Pengelolaan hal yang berhubungan
dengan resiko pasien
• Pelaporan dan analisa insiden
• Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
• Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
resiko
Solusi: Mencegah terjadinya CEDERA akibat kesalahan
suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang
seharusnya dilakukan.
B. Adverse Event /KTD (Kejadian Tidak Diharapkan)
Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak
diharapkan pada pasien karena suatu tindakan
(commission) atau karena tidak bertindak (ommission)
ketimbang daripada “underlying dessease” atau kondisi
pasien (KPP-RS). KTD yang tidak dapat dicegah
(unprevetable adverse event) yaitu suatu KTD akibat
komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan
pengetahuan yang mutakhir.
C. Near miss/ KNC (Kejadian Nyaris Cedera)
40
Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
(commission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (ommission), yang dpt mencederai
pasien tetapi cedera serius tidak terjadi karena
keberuntungan*), karena pencegahan**), atau karena
peringanan***).
Misal :
*) Pasien menerima obat yang sebenarnya kontra indikasi
tetapi tdk timbul reaksi.
**) Obat dengan lethal overdosis akan diberikan tetapi
diketahui staf lain dan membatalkannya sebelum obat
dikonsumsi pasien.
***) Obat dengan lethal overdosis diberikan tetapi diketahui
secara dini dan diberikan antidotum-nya.
D. Tujuh standar keselamatan pasien
1. Hak pasien:Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk
mendapat informasi ttg rencana dan hasil pelayanan
termasuk kemungkinan KTD,
2. Mendidik pasien dan keluarga:Puskesmas harus
mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban
dan tangung jawab pasien dalam asuhan pasien,
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan
pelayanan:Puskesmas menjamin keseinambungan
pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan
antar unit pelayanan,
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk
melakukan evaluasi dan program peningkatan
keselamatan pasien:Puskesmas harus mendisain proses
baru atau memperbaiki prosed yang ada, memonitor
dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data,
menganalisis secara intensif KTD, dan melakukan
perubahan untuk meningkatkan kinerja serta
keselamatan pasien,
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan
pasien : Pimpinan mendorong dan menjamin
implementasi program keselamatan pasien secara
terintegrasi. Pimpinan menjamim berlangsungnya
program proaktif untuk identifikasi risiko keselatan
pasien dan program menekan atau mengurangi KTD.
Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi
dan koordinasi antar unit dan individu berkaitan
dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan
pasien. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang
41
adekuat untuk mengukur, mengkaji dan meningkatkan
kinerja Puskesmas serta meningkatkan keselamatan
pasien. Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas
kontribusinya dalam meningkatkan kinerja Puskesmas
dan keselamatan pasien,
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien Puskesmas
memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi
untuk setiap jabatan mencakup keterkaitan jabatan
dengan keselamatan pasien secara jelas.Puskesmas
menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan
berkelanjutan untuk meningkatkan dan ememlihara
kompetensi staf serta mendukung pendekatan
interdisiplin dalam pelayanan pasien,
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk
mencapai keselamatan pasien. Puskesmas
merencanakan dan mendesain proses manajemen
informasi keselamatan pasien untuk memenuhi
kebutuhan informasi internal dan eksternal. Transmisi
data dan informasi harus tepat waktu dan akurat.
E. Tujuh langkah menuju keselamatan pasien
1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien:
Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan
adil,
2. Pimpin dan dukung staf Puskesmas: Bangun komitmen
dan fokus yang kuat dan jelas tentang keselamatan
pasien,
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko: Kembangkan
sistem dan proses pengelolaan risiko serta lakukan
identifikasi dan kajian hal yang potensial bermasalah,
4. Kembangkan sistem pelaporan: Pastikan staf agar
dengan mudah dapat melaporkan kejadian/insiden.
5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien:
Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka
dengan pasien,
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan
pasien: dorong staf untuk melakukan analisis akar
masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa
kejadian itu timbul,
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan
pasien: Gunakan infromasi yang ada tentang
kejadian/masalah untuk melakukan perubahan sistem
pelayanan.
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
42
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau Kejadian
Nyaris Cedera (KNC) dan berpotensi menimbulkan bahaya
pada pelayanan klinis di setiap unit di UPTD Puskesmas
Gunungbitung harus segera dilaporkan untuk segera
ditindaklanjuti, meliputi langkah-langkah sebagai berikut:
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) di setiap unit
UPTD Puskesmas Gunungbitung, wajib segera ditindak
lanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi
dampak/akibat yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, setiap petugas segera buat
laporan insidennya dengan mengisi formulir Laporan
Insiden pada akhir jam keria/shift kepada atasan
langsung yaitu Penanggungjawab unit masing-masing
paling lambat 2x24 jam;
3. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan
melakukan grading risiko terhadap insiden yang
dilaporkan;
4. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan
analisis yang akan dilakukan sebagai berikut:
a) Gradebiru: Investigasi sederhana oleh atasan
langsung dalam hal ini penanggungjawab unit
masing-masing, waktumaksimal 1minggu.
b) Grade hijau: Investigasi sederhana oleh atasan
langsung dalam hal ini penanggungjawab unit
masing-masing,, waktumaksimal2minggu.
c) Grade kuning: Investigasi komprehensif
menggunakan analisis akar masalah atau Root
Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) UPTD Puskesmas Gunungbitung, waktu
maksimal 45 hari.
d) Grade merah: Investigasi komprehensi menggunakan
analisis akar masalah atau Root Cause Analysis
(RCA) oleh Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP) UPTD Puskesmas
Gunungbitung, waktu maksimal 45 hari.
5. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan
hasil investigasi dan laporan insiden dilaporkan oleh
atasan langsung dalam hal ini penanggungjawab unit
masing-masing, kepada Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP);
43
6. Selanjutnya Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP) akan menganalisis
kembali Hasil Investigasi dan Laporan Insiden untuk
menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan
Root Cause Analysis (RCA) dengan melakukan regarding;
7. Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim
Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP)akan membuat laporan dan rekomendasi
untuk perbaikan serta "peringatan" berupa
Petuniuk/"Safety alert" untuk mencegah kejadian yang
sama terulang kembali;
8. Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan
rencana kerja dilaporkan kepada Tim Manajemen Mutu
dengan tembusan kepada Kepala UPTD Puskesmas
Gunungbitung;
9. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Peringatan"
diberikan umpan balik oleh Tim Manajemen Mutu
kepada unit terkait.
10. Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim
Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP).
d. Analisis dan tindak lanjut
UPTD Puskesmas Gunungbitung melakukan kegiatan
analisis terhadap insiden yang tidak diharapkan melalui
sebuah mekanisme pelaporan di atas dengan menggunakan
form laporan insiden. Selanjutnya analisis dlakukan oleh Tim
Manajemen Risiko atau Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) dan dilaporkan kepada Ketua
Manajemen Mutu dengan tembusan Kepala UPTD
Puskesmas Gunungbitung. Kejadian tersebut selanjutnya
diupayakan penyelesaiannya sebagai bentuk tindak lanjut
dari permasalahan tersebut.
e. Penerapan manajemen risiko
UPTD Puskesmas Gunungbitung menjalankan
implementasi atau penerapan manajemen risiko dan
keselamatan pasien berdasarkan 7 (tujuh) standar atau
indikator kinerja keselamatan pasien di UPTD Puskesmas
Gunungbitung, meliputi:
1. Standar 1: Membangun kesadaran nilai-nilai keselamatan
pasien.
Penerapan/Implementasi:
44
1) Puskesmas UPTD Gunungbitung memastikan memiliki
kebijakan yang menjabarkan apa yang harus dilakukan
staf segera setelah terjadi insiden, bagaimana langkah-
langkah pengumpulan fakta harus dilakukan dan
dukungan apa yang harus diberikan kepada staf,
pasien dan keluarganya;
2) Memastikan UPTD Puskesmas Gunungbitung memiliki
kebijakan yang menjabarkan peran dan akuntabilitas
individual bilamana terjadi insiden;
3) Menumbuhkan budaya melapor dan belajar dari insiden
yang terjadi di UPTD Puskesmas Gunungbitung;
4) Melakukan assessment dengan menggunakan survei
penilaian keselamatan pasien;
2. Standar 2: Komitmen manajemen dalam memimpin dan
mendukung staf dalam program keselamatan pasien.
1) UPTD Puskesmas Gunungbitung memastikan ada
anggota manajemen yang bertanggungjawab terhadap
keselamatan pasien;
2) Dilakukan identifikasi terhadap orang-orang yang bisa
menjadi penggerak dalam dalam program keselamatan
pasien;
3) Prioritaskan keselamatan pasien dalam agenda
pertemuan pimpinan atau manajemen;
4) Memasukkan program keselamatan pasien dalam
semua program latihan staf puskesmas dan
memastikan pelatihan ini diikuti dan diukur
efektivitasnya;
3. Standar 3: Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.
1) Telaah kembali struktur dan proses yang ada dalam
manajemen riko klinis maupun non klinis, serta
memastikan hal tersebut mencakup dan terintegrasi
dengan keselamatan pasien dan staf;
2) Mengembangkan indikator-indikator kinerja bagi sistem
pengelolaan risiko yang dapat dimonitor oleh
manajemen;
3) Menggunakan informasi yang benar dan jelas dari
sistem pelaporan insiden dan assessment risiko untuk
45
dapat secara proaktif meningkatkan terhadap
kepedulian pasien;
4. Standar 4: Mengembangkan sistem pelaporan
keselamatan pasien.
1) UPTD Puskesmas Gunungbitung melengkapi rencana
implementasi sistem pelaporan insiden;
2) Pelaporan terhadap insiden Kejadian Tidak Diharapkan
dan Nyaris Cedera dilakukan dengan tepat waktu;
5. Standar 5: Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.
1) UPTD Puskesmas Gunungbitung memastikan memiliki
kebijakan yang secara jelas menjabarkan cara-cara
komunikasi terbuka tentang insiden dengan pasien dan
keluarganya;
2) UPTD Puskesmas Gunungbitung memastikan pasien
dan keluarganya mendapat informasi yang benar dan
jelas bila terjadi insiden;
3) Manajemen memberikan dukungan, pelatihan dan
dorongan semangat kepada staf agar selalu terbuka
kepada pasien dan keluarganya;
6. Standar 6: Belajar dan berbagi pengalaman tentang
keselamatan pasien.
1) UPTD Puskesmas Gunungbitung memastikan staf yang
terkait telah terlatih untuk melakukan kajian insiden
secara tepat yang dapat digunakan untuk
mengidentifikasi penyebab;
2) UPTD Puskesmas Gunungbitung memastikan
mengembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan
jelas kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root
Cause Analyse) atau Faillure Modes and Effect Analyse
(FMEA) atau metode analisis yang lain yang harus
mencakup semua insiden yang telah terjadi dan
minimum satu kali per tahun untuk proses risiko
tinggi;
7. Standar 7: Upaya pencegahan cedera melalui
implementasi sistem keselamatan pasien.
46
1) UPTD Puskesmas Gunungbitung menggunakan
informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari
sistem pelaporan, assessment risiko, kajian insiden dan
audit serta analisis untuk menentukan penyelesaian
permasalahannya;
2) Penyelesaian permasalahan tersebut dapat mencakup
penjabaran struktur dan proses, penyesuaian pelatihan
staf atau kegiatan klinis, termasuk menggunakan
instrument yang menjamin keselamatan pasien;
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
1. Semua unit melakukan pengukuran dan pemantauan
terhadap kegiatannya.
2. Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum
dilaksanakan
3. Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa .
4. Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk :
1) Membuktikan kesesuaian pelayanan rawat jalan
2) Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
3) Melakukan perbaikan secara terus-menerus
5. Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan
dipastikan sesuai dengan tujuan.
6. Bila teknik statistik dipergunakan maka dipastikan
mengikuti kaidah-kaidah yang benar dan termuat dalam
prosedur.
b. Pemantauan dan pengukuran:
1. Kepuasan pelanggan
a) Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap
pelayanan rawat jalan yang diberikan puskesmas
harus dipantau secara berkala.
b) Pemantauan dimaksudkan untuk untuk menilai dan
mengukur kinerja sistem manajemen mutu serta
mengetahui apakah persyaratan pelanggan telah
dipenuhi.
c) Metode untuk memperoleh informasi dan
pemanfaatan informasi yang diperoleh dipastikan
tertuang dalam prosedur.
Dokumen terkait :
1. Prosedur Penanganan Keluhan Pelanggan
2. Prosedur Survei Kepuasan Pelanggan
2. Audit internal
47
Audit internal adalah suatu proses penilaian yang
dilakukan secara sistematis, mandiri, dan
terdokumentasi untuk memperoleh bukti audit dan
menilai secara obyektif untuk menetukan sejauh mana
kriteria audit telah dipenuhi.
Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem
manajemen mutu diimplementasikan secara efektif dan
hasilnya sesuai dengan yang telah direncanakan
Tim audit dibentuk oleh Manajemen Representatif
dan disahkan oleh Kepala Puskesmas dan dibekali
pelatihan yang cukup sebelum melaksanakan audit.
Program audit direncanakan oleh ketua tim audit
dengan mempertimbangkan tingkat kepentingan dan
kekritisan unit yang akan diaudit
Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif,
terencana dan terdokumentasi serta mengedepankan
integritas dan independensi.Audit harus dilakukan
sesuai dengan prosedur audit yang telah ditetapkan.
Dalam setiap pelaksanaan audit , auditor harus
memperhatikan hasil audit yang terdahulu untuk
mengevaluasi efektivitasnya.
Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-
metode yang akan digunakan dipastikan ditentukan
dalam prosedur audit internal.
Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan
mengikuti ketentuan persyaratan audit. Koordinator unit
yang diperiksa bertanggung jawab untuk menindak-
lanjuti temuan audit pada unit-nya.
Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk
mengeliminasi ketidak-sesuaian yang telah ditemukan.
Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap
tindakan tindakan yang telah diambil.
Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor
kepada Manajemen Representatif
Dokumen Terkait
1. Prosedur Audit Internal
2. Prosedur Tindakan Koreksi/Pencegahan
3. Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
a) Metode pemantauan dan pengukuran yang digunakan
untuk mengevaluasi efektivitas sistem manajemen
mutu dan pelayanan/program harus dipastikan
keabsahannya.
48
b) Metode yang digunakan harus dapat dibuktikan
kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah
direncanakan.
c) Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka
tindakan koreksi dan pencegahannya harus dilakukan
untuk memastikan kesesuaian terhadap produk.
Dokumen Terkait
1. Prosedur Pelayanan/Program
2. Rekam medic
4. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
a) Pemantauan dan pengukuran pelayanan/program
Puskesmas dilakukan sesuai prosedur
b) Tujuan pemantauan dan pengukuran
pelayanan/program Puskesmas untuk memastikan
semua persyaratan pelayanan /program terpenuhi.
c) Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada
tahapan yang telah ditentukan.
d) Pemantauan dan pengukuran pelayanan/program
Puskesmas dilaksanakan berdasarkan kriteria yang
telah ditetapkan yang tertuang dalam rencana
monitoring pelayanan/program yang dibuat oleh MR
e) Catatan hasil pemantauan dan pengukuran
pelayanan/program Puskesmas harus dicatat
termasuk personil yang melaksanakan.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
a) Hasil seluruh pelayanan/program yang tidak sesuai
adalah yang kondisinya berada di luar batas persyaratan
yang telah ditetapkan pada rencana monitoring
pelayanan/program
b) Hasil pelayanan/program yang tidak sesuai
dikendalikan serta dicegah agar tidak digunakan dan
tidak dikirim ke proses selanjutnya
c) Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk
menangani yang tidak sesuai harus ditetapkan dalam
prosedur .
d) Konsesi adalah kesepakatan untuk memberi persetujuan
terhadap Pelayanan/program Puskesmas tidak sesuai.
Di Puskesmas dinamakan Persetujuan Hasil Pelayanan
e) Konsesi hanya boleh dilakukan dalam kondisi sangat
khusus dan setelah mendapat persetujuan, minimal dari
yang mewakili
49
f) Bila Pelayanan Puskesmas tidak sesuai tidak di-konsesi
maka harus ditangani secara tuntas dan efektif dengan
salah satu atau beberapa cara berikut ini:
a) Diperbaiki untuk menghilangkan ketidak-sesuaian
b) Mengubah kegunaan
c) Mengizinkan penggunaan / pengiriman atas
persetujuan
d) Diproses ulang
g) Ketidak-sesuaian dan tindakan yang diambil harus
dicatat
h) Apabila pelayanan/program Puskesmas tidak sesuai
diperbaiki maka harus dilakukan verifikasi ulang.
i) Apabila Pelayanan/program Puskesmas tidak sesuai
telah terlanjur diterima pelanggan, maka puskesmas
harus mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk
menangani akibat /potensi akibatnya
d. Analisis data
a) Data-data proses atau implementasi sistem manajemen
mutu harus dikelola dengan baik
b) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang
sesuai, misalkan menggunakan teknik statistik.
c) Analisa data dilakukan oleh setiap Koordinator
Unit/Program, kegiatannya untuk mengetahui tingkat
kinerja masing-masing proses/melihat kesenjangan-
kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan
perbaikan.
d) Prosedur analisa data dibuat oleh MR dan menjadi acuan
bagi semua fungsi lainnya.
e) Hasil analisa data harus mengarah pada
pengidentifikasian ketidak-sesuaian ketidak-efektifan dan
tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
f) Data dianalisa antara lain untuk memantau :
a. Kepuasan pelanggan
b. Kesesuaian terhadap persyaratan Pelayanan
Puskesmas
c. Karakteristik dan kecenderungan proses,Pelayanan
Puskesmas
d. Kinerja Pemasok
e. Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah
yang diperlukan.
e. Peningkatan berkelanjutan
a) Seluruh karyawan dan koordinator wajib melakukan
perbaikan secara terus menerus terhadap efektivitas
50
sistem manajemen mutu sesuai dengan tugas, tanggung
jawab dan wewenangnya.
b) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang
dalam kebijakan mutu,sasaran mutu, hasil audit, analisa
data tindakan koreksi dan prevensi serta tinjauan
manajemen.
f. Tindakan korektif
a) Penyebab-penyebab terjadinya ketidak-sesuaian
dipastikan dieliminasi/ dihilangkan dan dicegah dari
terjadi lagi.
b) Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi
adalah mencegah terulangnya masalah yang sama dan
untuk meningkatkan kinerja puskesmas secara
keseluruhan.
c) Upaya tindakan koreksi /prevensi dipastikan sesuai
dengan skala dampak yang dapat ditimbulkan dari
masalah tersebut.
d) Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya
efektif, dipastikan prosedur tindakan koreksi disediakan
yang mencakup:
1. Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan
pelanggan.
2. Menentukan penyebab-penyebab masalah
3. Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
4. Menyimpan Rekaman Mutu tindakan koreksi
5. Meninjau efektivitas tindakan koreksi
e) Koordinator Unit bertanggung-jawab memastikan
tindakan koreksi/ prevensi yang telah dilaksanakan
efektif
f) Tindakan koreksi/ prevensi harus sesuai dengan dampak
dari masalah
g) Prosedur tindakan koreksi/ prevensi dipastikan dibuat
g. Tindakan preventif
Ketua Manajemen Mutu dengan bagian terkait
melakukan tindakan pencegahan dengan cara menganalisa
terhadap penyebab-penyebab atau resiko-resiko yang
berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada
mutu layanan klinis dengan cara melakukan:
1) Cross cek dokumen/syarat;
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas
permintaan Ketua Manajemen Mutu;
51
3) Koreksi oleh Auditor;
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan
Manajemen (RTM).
VII. Penutup
Pelayanan kesehatan bermutu berorientasi pada kepuasan pelanggan
atau pasien. Dimensi mutu tersebut menyangkut mutu bagi pemakai jasa
pelayanan kesehatan,maupun penyelenggara pelayanan kesehatan.
Kepuasan pasien merupakan salah satu indiktor kualitas pelayanan. Dan
banyaknya kunjungan pasien ke Puskesmas tidak lepas dari kebutuhan akan
pelayanan kesehatan.
Kualitas pelayanan publik sangat ditentukan oleh sistem dan tenaga
pelayanan. Namun ketenagaan pelayanan seringkali menghadapi kendala
dalam hal jumlah, sebaran, mutu dan kualifikasi, sistem pengembangan
karir, dan kesejahteraan tenaga pelaksana pelayanan. Permasalahan yang
muncul menimbulkan persepsi rendahnya kualitas pelayanan, yang berawal
dari kesenjangan antara aturan dan standar yang ada dengan pelaksanaan
pelayanan yg tidak bisa menyesuaikan.
Masyarakat menghendaki pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu,
managemen resiko dan keselamatan pasien perlu diterapkan dalam
pengelolaan Puskesmas dalam memberikan pelayanan kesehatan.
Pedoman ini menyampaikan hasil kajian ketenagaan sarana dan
pengendalian mutu pelayanan puskesmas, agar Puskesmas dapat
menjalankan fungsinya secara optimal perlu dikelola dengan baik, baik
kinerja pelayanan proses pelayanan maupun sumberdaya yg digunakan.
Demikian Pedoman Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi UPTD
Puskesmas Gunungbitung dalam membangun system manajemen mutu baik
untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan pelayanan
klinis / perorangan.
52

Kata Pengantar: Daftar Isi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kata Pengantar: Daftar Isi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KATA PENGANTAR

Cianjur, 6 Januari 2018

6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan :………………………….48

Peta Wilayah UPTD Puskesmas Gunungbitung

(Gambar 1 – Peta Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Gunungbitung)

Salah satu kendala gerografis di wilayah kerja UPTD Puskesmas

Untuk mencapai Visi dan Misi Puskesmas, kami seluruh karyawan

3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

D. Landasan hukum dan acuan

II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

Upaya Indikator Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat

Cakupan Pertolongan Persalinan oleh

3 Cakupan Pelayanan Nifas 90

Cakupan Komplikasi Kebidanan Yang

Cakupan Neonatus Komplikasi Yang

6 Cakupan Peserta KB Aktif 70

Gizi 1 Cakupan Kunjungan Bayi 90

2 Cakupan Kunjungan Balita 90

Cakupan Pemberian MP-ASI pada anak 6-

Cakupan Balita Gizi Buruk Yang Mendapat

P2P 1 Cakupan Desa UCI 100

2 Penemuan Penderita Peneumonia Balita 86

3 Penemuan Penderita Diare 3.6

4 Penemuan Pasien Baru TB BTA Posisitif 85

5 Penderita DBD Yang Ditangani 100

Promkes Cakupan Penjaringan Anak Sekolah

2 Cakupan Desa Siaga Aktif 100

2. Indikator kinerja pelayanan upaya kesehatan perorangan (ukp) dan

Pelayanan Input 1. Pemberi Pelayanan di Poliklinik 70%

UGD Input 1. Pemberi pelayanan 100%

Output 1. Tidak adanya kesalahan 100%

9 Pengelolaan Input Adanya penanggung jawab ada

1 Administrasi Input 1. Adanya dokumen mutu yang 100%

III. Tanggungjawab Manajemen

B. Fokus Pada Sasaran / Pasien

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran

E. Tanggungjawab, Wewenang dan Komunikasi

F. Wakil Manajemen Mutu / Penanggungjawab Manajemen Mutu

B. Masukan Tinjauan manajemen

C. Luaran Tinjauan meliputi :

B. Manajemen Sumber daya Manusia

VI. Penyelenggaraan Pelayanan

2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:

(1) Data peran serta masyarakat

4. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja

B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):

Anda mungkin juga menyukai