SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Eka Zainurrohmah

Tempat / Tgl Lahir : Semarang, 24 Oktober 2019
No. Ktp (NIK) : 3374156410930002
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Ds. Pada’an Podorejo Rt 03/ Rw 05 Kec. Ngaliyan Kota Semarang
Pendidikan Terakhir : S1(Pendidikan Fisika)

Dengan ini menyatakan bahwa, tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penyalahgunaan
dan/atau pendistribusian barang-barang yang termasuk dalam golongan obat-obatan terlarang
Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya seperti yang telah ditetapkan oleh
Pemerintah Republik Indonesia.
Apabila pernyataan ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata di
kemudian hari melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan peraturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya tanda-tangani dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari
siapa pun juga.

Semarang, 14 November 2019

Yang Menyatakan

EKA ZAINURROHMAH