PEMERIKSAAN KESEHATAN JAMAAH HAJI TAHAP PERTAMA

(PENETAPAN TINGKAT RESIKO KESEHATAN)

Tempat Pemeriksaan : KLINIK FATIMA FAKFAK

Tanggal Pemeriksaan :
Nama Dokter :
NIP :

Nama Jamaah
Tanggal Lahir :

1. ANAMNESA
Keluhan Medis saat ini :

2. RIWAYAT PENYAKIT ( Beri Tand ' √' pada jenis penyakit jika ada )
Tekanan Darah Tinggi Hemaptoe Gastritis Piouri
Stroke Asma Apendisitis Eksem
Sakit Jantung Hipertiroid Hematuria Alergi
Batuk Lama Kencing Manis Urolitiasis Hematochezia
Haemorroid Kusta Malaria Epilepsi
Keganasan Gangguan Jiwa Tumor CKD/Gagal Ginjal/Cuci darah

3. Riwayat Kebiasaan ( Ya atau Tidak )

Merokok Minum Alkohol Menyalahgunakan Narkoba

4. RIWAYAT PENYAKT KELUARGA ( Beri Tand ' √' pada jenis penyakit jika ada )
Tekanan Darah Tinggi Sakit Jantung Gangguan Jiwa Kencing Manis
Eksem Kusta Asma Hipertiroid
Stroke Batuk Lama Keganasan CKD/Gagal Ginjal
Alergi Hemaptoe

PEMERIKSAAN FISIK
Nadi : SB : TD : Resp :
TB : BB : Lingkar Pinggang :

Kekuatan Otot ( angka 1 - 5 )

Tangan Kanan : Kaki Kanan:
Tangan Kiri : Kaki Kiri :

Reflek Patologis : Positif / Negatif ( Jika Positif coret Negatif )

Kosongkan jika Normal dan diisi bila ada kelainan

Kepala :
mata :
Telinga :
Hidung :
Tenggorokan :
Gigi :
Leher :
Dada :
Paru :
Jantung :
Abdomen :
Anus :
Genetalia Eksternal :
Ekstremitas atas :
 Ekstremitas Bawah :
Kelenjar Getah Bening :
Kulit Integumentum :
Kuku :

PEMERIKSAAN JIWA
Demensia ada resiko atau tdk ada
Gejala Psikotik ada resiko atau tdk ada
Episode Depresi ada resiko atau tdk ada
Episode manik ada resiko atau tdk ada
Gangguan ansietas ada resiko atau tdk ada

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Gol.Darah : Hit. Leukosit (mm3) : Eritrosit (mm3) :
HB : Trombosit (mm3) :

Hit.Jenis Leukosit Netrofil (%) : Hit.Jenis Leukosit Minosit (%) :

Hit.Jenis Leukosit Limfosit (%) : Hit.Jenis Leukosit Eosinofil (%) :
Hit.Jenis Leukosit Basofil (%) :

Kimia Klinik
GDS : SGOT : Kolesterol :
Kreatinin : SGPT : Asam Urat:

URINE LENGKAP
Warna : Bilirubin : Urobilinogen :
Bau : Glukosa : Berat Jenis :
Jernih /Keruh: Protein : Keton :
Darah Samar : Sedimen :
LAINNYA
BTA :
PPT :
Feses :
Pemeriksaan Radiologi ( X Ray Thorax )

Pemeriksaan EKG

Diagnosis ( Maksimal 5 diagnosa )

SARAN DOKTER
Dokter Pemeriksa,
MA

al Ginjal/Cuci darah
Ureum :
Trigliserid :