Systematic Review and Meta-Analysis Medicine ®

OPEN

Perbandingan antara Propofol dan Midazolam

dalam Bronkoskopi
Sebuah meta-analisis dari studi terkontrol acak
∗
Zhizhen Wang, MD, Zhi Hu, MD, Tianyang Dai, MD

Abstrak
Latar Belakang: Propofol dan midazolam banyak digunakan untuk sedasi saat bronkoskopi. Ulasan
sistematis dan meta-analisis dilakukan untuk membandingkan kemanjuran propofol dan midazolam
untuk bronkoskopi.

Metode: Basis data termasuk PubMed, EMbase, Web sains, EBSCO, dan basis data pustaka
Cochrane secara sistematis dicari untuk mengumpulkan uji coba terkontrol secara acak (RCT)
mengenai kemanjuran propofol dan midazolam untuk bronkoskopi.

Hasil: Meta-analisis ini sudah termasuk 4 RCT. Dibandingkan dengan intervensi midazolam pada
pasien yang menjalani bronkoskopi, intervensi propofol dikaitkan dengan pengurangan waktu
pemulihan [perbedaan rata-rata standar (SMD) = 0,74; Interval kepercayaan 95% (95% CI) = 1,04
hingga 0,45; P <0,00001], tetapi tidak menunjukkan dampak yang signifikan terhadap waktu operasi
(SMD = 0,01; 95% CI = 0,16 hingga 0,13; P = 0,87), waktu induksi (SMD = 0,58; 95% CI = 1,19
hingga 0,03; P = 0,06), saturasi oksihemoglobin terendah (SpO2, SMD = 0,24; 95% CI = 0,09
hingga 0,58; P = 0,15) , SpO2 <90% [rasio risiko (RR) = 1,02; 95% CI = 0,82-1,25; P = 0,88), dan
aritmia utama (RR = 0,56; 95% CI = 0,26-1,19; P = 0,13).

Kesimpulan: Sedasi propofol mampu mengurangi waktu pemulihan dan menunjukkan keamanan
yang serupa dibandingkan dengan sedasi midazolam selama bronkoskopi.

Singkatan: BIS = indeks bispektral, CI = interval kepercayaan, RCT = uji coba terkontrol secara
acak, SMD = perbedaan rata-rata standar, SpO2 = saturasi oksihemoglobin.
Kata kunci: bronkoskopi, meta-analisis, midazolam, propofol, uji coba terkontrol secara acak

1. Pengantar
Bronkoskopi dapat menyebabkan berbagai gejala dan ketidaknyamanan
terkait prosedur [1-3] dan midazolam dan opioid adalah kombinasi yang paling
umum digunakan untuk meningkatkan toleransi dan kepuasan pasien. [4-6] Sedasi
midazolam tambahan direkomendasikan untuk pasien yang menjalani bronkoskopi,
dan bolus midazolam sering diberikan ketika menderita ketidaknyamanan terkait
prosedur selama prosedur bronkoskopi. [7-10] Namun, pemberian midazolam
dibatasi oleh pemulihan yang tertunda. Berbagai protokol obat penenang telah

1 1
 diselidiki untuk bronkoskopi. Bolus propofol intermiten (2,6-diisopropylphenol)
telah menunjukkan toleransi yang baik dan pemulihan yang cepat pada pasien yang
menjalani bronkoskopi. [13-16]
Propofol dapat mencapai konsentrasi puncak dalam waktu singkat (2 menit),
dan menunjukkan redistribusi dan pembersihan yang cepat sehingga dapat tersedia
untuk mempertahankan konsentrasi plasma yang stabil dengan infus berkelanjutan.
[17-19] Selain itu, propofol dilaporkan memberikan kualitas sedasi yang lebih tinggi
dalam hal pemulihan neuropsikometrik dan toleransi pasien selama bronkoskopi
dibandingkan midazolam. [13] Namun, kombinasi propofol dan opioid dapat
menyebabkan oversedasi dan depresi kardiopulmoner. [20,21] Mempertimbangkan
efek yang tidak konsisten ini, oleh karena itu kami melakukan tinjauan sistematis
dan meta-analisis uji coba terkontrol secara acak (RCT) untuk membandingkan
efektivitas propofol dibandingkan midazolam pada pasien yang menjalani
bronkoskopi.

2. Alat dan Bahan

Item Pelaporan yang Lebih disukai untuk Tinjauan Sistematis dan pernyataan
analisis metalik [22] dan Cochrane Handbook untuk Tinjauan Sistem Intervensi [23]
digunakan untuk memandu kinerja tinjauan sistematis dan meta-analisis ini. Dua
peneliti telah secara independen mencari artikel, mengekstraksi data, dan menilai
kualitas penelitian yang disertakan.
2.1. Kriteria pencarian dan pemilihan literatur
Beberapa database, termasuk PubMed, EMbase, Web of science, EBSCO, dan
pustaka Cochrane, secara sistematis dicari menggunakan kata kunci propofol, dan
midazolam, dan bronchosco-py. Waktu dalam mempublikasikan studi adalah dari
awal hingga 28 Oktober 2017. Kriteria inklusi adalah sebagai berikut: desain
penelitian adalah RCT, populasi penelitian adalah pasien yang menjalani
bronkoskopi, dan perawatan intervensi adalah propofol versus midazolam.

2 2
Gambar 1. Diagram alir proses pencarian dan seleksi studi.

2.2. Ekstraksi data dan ukuran hasil

Beberapa informasi dikumpulkan untuk merangkum karakteristik awal pasien dalam

RCT yang disertakan, dan mereka termasuk penulis pertama, tahun publikasi,
ukuran sampel, karakteristik awal pasien, propofol, dan midazolam. Hasil utama
adalah waktu pemulihan. Hasil sekunder meliputi waktu operasi, waktu induksi,
saturasi oksihemoglobin terendah (SpO2), SpO2
<90%, dan aritmia utama.

2.3. Penilaian kualitas dalam studi individu

Kualitas metodologis RCT yang disertakan dievaluasi menggunakan Skala Jadad,

yang terdiri dari 3 elemen evaluasi, termasuk pengacakan (0–2 poin), blinding (0–2
poin), putus sekolah, dan penarikan (0–1 poin). [24] Satu poin akan dialokasikan
untuk setiap elemen berdasarkan deskripsi, pengacakan, dan / atau pemblokiran
RCT yang disertakan. Skor Skala Jadad memiliki rentang dari 0 hingga 5 poin, dan
1 studi dengan skor Jadad ≥3 dianggap memiliki kualitas tinggi. [25]

2.4. Analisis statistik

3 3
 Review Manager Versi 5.3 (Kolaborasi Cochrane, Pembaruan Perangkat Lunak,
Oxford, UK) digunakan untuk semua analisis statistik. Kami telah menghitung SMD
dengan interval kepercayaan 95% (95% CI) untuk hasil yang berkelanjutan (waktu
pemulihan, waktu operasi, waktu induksi, dan SpO2 terendah), dan RR dengan
95% CI untuk hasil dikotomis (SpO2 <90% dan aritmia utama). Heterogenitas
dikuantifikasi dengan statistik I2, dan
nilai I2 lebih besar dari 50% mewakili heterogenitas yang signifikan. Model efek-
acak dengan bobot DerSimonian dan Laird diterapkan untuk semua meta-analisis
terlepas dari heterogenitasnya. Ketika heterogenitas yang signifikan hadir,
analisis sensitivitas dilakukan untuk mendeteksi pengaruh satu studi tunggal pada
perkiraan keseluruhan atau melakukan analisis subkelompok. Bias publikasi tidak
dievaluasi karena jumlahnya terbatas (<10). P <0,05 dianggap signifikan secara
statistik.

3. Hasil
3.1. Pencarian literatur, karakteristik studi, dan penilaian kualitas. Gambar 1
menunjukkan bagan arus untuk proses seleksi dan identifikasi terperinci. Enam ratus
lima puluh sembilan publikasi dicari setelah pencarian awal database. Seratus delapan
puluh tujuh duplikat dan 465 makalah setelah memeriksa judul / abstrak dikecualikan.
Tiga studi dihapus karena desain penelitian dan 4 RCT pada akhirnya dimasukkan
dalam meta-analisis. [13,26-28] Tabel 1 merangkum karakteristik dasar dari 4 yang
memenuhi syarat RCT. [6,16,23,28] 4 studi ini diterbitkan antara tahun 1993 dan 2011,
dan total ukuran sampel adalah 715. Metode detail dari propofol dan midazolam untuk
bronkoskopi dirangkum dalam Tabel 1. Di antara 4 RCT, 3 studi melaporkan waktu
pemulihan, [13,26,27] 4 studi melaporkan waktu operasi, [13,26,27,28] 3 studi
melaporkan waktu induksi, [13,26,27] 2 studi melaporkan SpO2 terendah, [26,28] 3
studi melaporkan SpO2 <90%, [26-28] dan 2 studi melaporkan aritmia utama. [26,28]
Jadad skor dari 4 studi yang memenuhi syarat bervariasi dari 3 hingga 4, dan dengan
demikian, penilaian kualitas ini mengkonfirmasi studi ini dengan kualitas tinggi.

4 4
 Tabel 1 1
Karaterikstik inklusi penelitian
Kelompok Propofol Kelompok Midazolam

Pria BB ASA Pria BB, ASA Skor

No. Ref. No Usia, y (No.) kg score Metode No Usia (No.) kg score < 3 Metode Jada
<3

1 Lo et al[28] 243 59.9 ± 13.1 145 61.1 ± 11.3 145 Induksi dilakukan menggunakan 249 61.9 ± 14.7 139 59.9 ± 11.4 Induksi dilakukan 4
alfentanil (1:10 dilution, 4–5 130 Menggunakan alfentanil (4–5
mg/kg bolus) diikuti dengan mg/kg bolus)
pemberian inisial Diikuti 2 mg midazolam
of 0.5 mg/kg bolus bolus, dan maintenance
intravenaDosis propofol
Propofol. 1 mg/min midazolam bolus.
kemudian
Ditritasi dengan hati-hati dengan
pem-
berian 10–20 mg hingga
index
BIS mencapai 70, lalu infus
propofolmg/kg/h
(3–12 reached

2 Clark et al[23] 43 57.9 ± 11.4 27 74.9 ± 15.6 40 Menginjeksikan 4-mL bolus obat 39 55.2 ± 14.3 28 71.6 ± 12.4 Menginjeksikan 4-mL bolus 4
(40 mg propofol), dosis suplemental 35 obat (2 mg of midazolam)
Dosis suplemental (2 mg
(20 mg of propofol) dengan Midazolam dengan
≥2 menit untuk mencapai dan Interval >2 menit
Mempertahankan index BIS Dan mencapai dan
Antara 70 dan 85. mempertahankan
Index BIS antara
70 dan 85
3 Ozturk et al[6] 50 53.1 ± 16.3 27 — — Sebuah bolus inisial propofol (1 50 49.1 28 — — 2 mg midazolamsebagai 4
Intravena diikuti oleh pemberian
mg/kg) ± 16.7 Bolus inisial
intravenously diikuti
as interval
infus of 1 mg/kg/h, dan dosis 1 mg dengan
Suplemental sebesar 10–20 mg 2 menit dan dosis
untuk pemeliharaan. suplemental0.5–1 mg
of midazolam untuk
maintenance

4 Clarkson et 21 49.4,18.6 — 74.9,14.4 19 Sebuah bolus inisial propofol 60– 20 51.2 — 75.1 15 Sebuah bolus inisial 2 mg 3
al[16] ± 5.0 ± 18.99 80 Menit
mg/ hingga 2 mg/kg diikuti ± 16.8 ± 14.3 Midazolam dalam 30 s
infus sebanyak 5–10 dan dosis suplemental
mg/kg/h setelah 2 menit sebanyak
1 mg
ASA = American Society of Anesthesiology, BIS = indeks bispektral.

Gambar 2. Plot hutan untuk meta-analisis waktu pemulihan (min).

5 5
Gambar 3. Plot hutan untuk meta-analisis waktu operasi (min).

Gambar 4. Plot hutan untuk meta-analisis waktu induksi (min).

Gambar 5. Plot hutan untuk meta-analisis SpO2 terendah (%)

Gambar 6. Plot hutan untuk meta-analisis SpO2 <90%.

6 6
Gambar 7. Plot hutan untuk meta analisis aritmia utama.

3.2. Hasil utama: waktu pemulihan

Model efek-acak digunakan untuk analisis waktu pemulihan, dan 3 RCT yang
disertakan melaporkan indeks ini. Intervensi propofol menghasilkan waktu
pemulihan yang jauh lebih singkat (SMD = 0,74;
95% CI = 1,04 hingga 0,45; P <0,00001) dari midazolam
intervensi untuk bronkoskopi, dengan heterogenitas rendah di antara studi (I2 =
44%, heterogenitas P = .17, Gambar. 2).

3.3. Analisis sensitivitas

Meta analisis waktu pemulihan memiliki heterogenitas yang rendah di antara studi
yang dimasukkan, dan dengan demikian, kami tidak melakukan analisis sensitivitas
dengan menghilangkan 1 studi di setiap belokan atau melakukan analisis
subkelompok.

3.4. Hasil sekunder

Dibandingkan dengan intervensi midazolam untuk bronkoskopi, intervensi propofol

tidak menunjukkan pengaruh yang luar biasa pada waktu operasi (SMD = -0,01;
95% CI = -0,16 hingga 0,13; P = 0,87; Gambar 3), waktu induksi (SMD = -0,58; 95
% CI = -1,19 hingga 0,03; P = 0,06; Gbr. 4), SpO2 terendah (SMD = 0,24; 95% CI
= -0,09 hingga

7 7
 0,58; P = .15; Gambar. 5), SpO2 <90% (RR = 1.02; 95% CI = 0.82–
1.25; P = 0,88; Gambar. 6), dan aritmia utama (RR = 0,56; 95%
CI = 0,26–1,19; P = .13; Gbr. 7).

4. Diskusi
Sedasi propofol dilaporkan memberikan induksi yang lebih cepat, lebih sedikit
gangguan prosedural untuk bronkoskopi, toleransi yang lebih baik, dan pemulihan
yang lebih cepat untuk pasien yang menjalani bronkoskopi dibandingkan infus
midazolam. [27,29] Meta-analisis kami menunjukkan bahwa dibandingkan dengan
infus midazolam selama bronkoskopi, pengobatan sedasi propofol dapat secara
substansial mengurangi waktu pemulihan, tetapi tidak memiliki pengaruh yang
signifikan terhadap waktu operasi dan waktu induksi. Indeks bispektral (BIS)
dikenal sebagai indikator noninvasif dan objektif dari kedalaman anestesi. Korelasi
yang baik terungkap antara konsentrasi obat propofol, skor sedatif, dan tingkat BIS.
[30,31] Indeks BIS antara 70 dan 85 dapat dipertahankan melalui propofol bolus
yang dipandu oleh BIS selama prosedur bronkoskopi sederhana. [13] Tingkat BIS
dari 65 hingga 75 direkomendasikan untuk sedasi bronkoskopi, dan tingkat BIS 70
ditetapkan untuk induksi dalam protokol ini untuk mencapai pasien yang amnesik
tetapi masih dengan responsif terhadap stimulasi berbahaya. [30,32] Pasien yang
menerima propofol dalam bronkoskopi menunjukkan toleransi global yang lebih
baik, tetapi tidak memiliki pengaruh pada persepsi batuk, penilaian ahli bronkoskopi
dibandingkan dengan pasien yang menggunakan midazolam. [13] Skor
ketidaknyamanan dan profil keamanan pasien dengan propofol serupa dengan yang
diberikan sedasi midazolam. [16] Satu termasuk RCT telah melaporkan bahwa infus
propofol yang dipandu BIS sama amannya dengan metode standar saat ini dari
sedasi midazolam yang dinilai secara klinis berdasarkan jumlah pasien yang
mengalami hipoksemia dan hipotensi. [27] Pasien dengan sedasi propofol
menunjukkan SpO2 terendah yang serupa, jumlah SpO2 <90%, dan aritmia utama
dibandingkan dengan infus midazolam selama bronkoskopi berdasarkan hasil meta-
analisis kami. Infus propofol yang dipandu BIS dengan pemberian alfentanil
diungkapkan untuk memberikan manfaat tambahan bagi para bronkoskop

8 8
 (gangguan prosedur kurang) dan pasien (lebih sedikit ketidaknyamanan dari
pemasangan ruang lingkup, dispnea, dan batuk), dan ini dapat dijelaskan dengan
menambahkan alfentanil yang dapat memodifikasi farmakokinetik properti propofol
dan memberikan konsentrasi plasma yang lebih stabil untuk mengurangi dosis
propofol yang diperlukan dan waktu pemulihan dengan lebih sedikit depresi
kardiovaskular. [17,33,34] Masih ada beberapa keterbatasan. Pertama, hanya 4 RCT
yang dimasukkan dalam meta-analisis ini, dan 2 di antaranya memiliki ukuran
sampel yang relatif kecil (n <100). Ini dapat menyebabkan perkiraan efek
pengobatan yang berlebihan pada uji coba yang lebih kecil. Meskipun ada
heterogenitas yang rendah di antara studi yang dimasukkan, metode propofol dan
midazolam yang berbeda di masing-masing RCT dapat mempengaruhi hasil yang
dikumpulkan. Akhirnya, konsentrasi obat dalam plasma tidak diuji dalam RCT yang
disertakan. Dosis optimal dan metode pengobatan esmolol tetap sulit dipahami.

5. Kesimpulan
Sedasi propofol dapat memberikan waktu pemulihan yang lebih singkat selama
bronkoskopi dibandingkan sedasi midazolam. Sedasi propofol direkomendasikan
untuk diberikan untuk bronkoskopi dengan hati-hati, dan diperlukan lebih banyak
penelitian untuk mengkonfirmasi masalah ini.

9 9