Anda di halaman 1dari 3

Samarinda, 23 Pebruari 2019

Hal : Cerai Talak Ghaib

Kepada:
Yth. Ketua Pengadilan Agama Samarinda
Di
Samarinda

Assalaamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.


Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............Bin ..........


Tempat/Thl Lahir :
Umur : …..tahun
Agama : Islam
Pendidikan : ……..
Pekerjaan : ……..
Alamat : Jl. …………., No…, RT …RW ….., Kelurahan ….., Kecamatan
….., Kotamadya …….
Selanjutnya disebut sebagai Pemohon.

Bermaksud mengajukan permohonan cerai talak terhadap istri saya:

Nama :............binti ..........


Umur : ..../tahun
Agama : .........
Pendidikan : ..........
Pekerjaan : ………..
Alamat :Dahulu di Jl. …………., No… , RT …RW ….., Kelurahan …..,
Kecamatan ….., Kotamadya …….., sekarang tidak diketahui
alamatnya yang pasti di seluruh wilayah Republik Indonesia.
Selanjutnya disebut sebagai Termohon.

Adapun permohonan cerai talak ini Pemohonajukan berdasarkan alasan/dali-dalil


sebagai berikut:

1. Bahwa pada tanggal……telah dilangsungkan perkawinan antara Pemohon


dengan Termohon yang dilaksanakan menurut hukum dan sesuai dengan
tuntunan ajaran agama Islam. Perkawinan tersebut telah dicatatkan di Kantor
Urusan Agama (KUA) Kecamatan ........, …..……sebagaimana tercatat dalam Akte
Nikah No. ………. tertanggal ………;

2. Bahwa perkawinan antara Pemohon dan Termohon dilangsungkan berdasarkan


kehendak kedua belah pihak dengan tujuan membentuk rumah tangga yang
bahagia dan kekal berdasarkan Ketuhanan Yang Maha Esa;

3. Bahwa setelah menikah, Pemohon dan Termohon tinggal di rumah kediaman


bersama di Jl. …………., No… , RT …RW ….., Kelurahan ….., Kecamatan …..,
Kotamadya ……... mulai / selama.

Hal. 1 dari 3 halaman 1


4. Bahwa selama masa pernikahan tersebut, Pemohon dan Termohon telah hidup
rukun sebagaimana layaknya suami-isteri, dan telah dikaruniai satu anak yang
bernama :

 ……….,perempuan/laki-laki, lahir pada tanggal…….di ……;


dan anak tersebut dalam asuhan orang tua Termohon

5. Bahwa sejak bulan....tahun ketenteraman rumah tangga antara Pemohon dan


Termohon sering terjadi percekcokan dan pertengkaran yang terus menerus,
yang penyebabnya antara lain:
(harus ditulis secara rinci dan jelas)
 ………………………………………………………………………………………………………..;
 ………………………………………………………………………………………………………..;
 ………………………………………………………………………………………………………..;
 ………………………………………………………………………………………………………..;
 ………………………………………………………………………………………………………..;
 ………………………………………………………………………………………………………..;

6. Bahwa Pemohon sudah bersabar dan menasehati Termohon, namun Termohon


…………..

7. Bahwa sejak bulan ---- tahun ----, Termohon pergi meninggalkan meninggalkan
Pemohon di rumah Jl….…. Termohon meninggalkan Pemohon berturut-turut
hingga sekarang, Pemohon pergi meninggalkan Pemohon tanpa ijinPemohon dan
tanpa alasan yang sah. Selama itu termohon tidak pernah pulang dan tidak
pernah kirim kabar serta tidak diketahui alamanya yang jelasdan pati di wilayah
Republik Indonesia;

8. Bahwa Pemohon telah berusaha mencari Termohon, antara lain kepada :

a………… namun keberadaanya tidak diketahui;

9. Bahwa atas sikap dan tindakan Termohon tersebut sulit rasanya bagi Pemohon
untuk dapat mewujudkan rumah tangga yang rukun, damai dan bahagia
Bersama Termohon, oleh karena itu Pemohon mengadukan masalah ini ke
Pengadilan Agama Samarinda.

Berdasarkan alasan/dalil-dalil tersebut diatas, Pemohon mohon kepada Ketua


Pengadilan Agama Samarinda Cq. Majelis Hakim untuk berkenan memeriksa dan
mengadili perkara ini, menjatuhkan putusan yang isinya sebagai berikut :
PRIMER:

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon.


2. Memberi izin kepada Pemohon (………… bin …….) untuk menjatuhkan talak satu
raj'i terhadap Termohon (…….. binti…….) di depan sidang Pengadilan Agama
Samarinda;
3. Memerintahkan kepada Panitera Pengadilan Agama Samarinda untuk
mengirimkan salinan penetapan ikrar talak kepada Kantor Urusan Agama yang

Hal. 2 dari 3 halaman 2


mewilayahi tempat tinggal Pemohon dan Termohon dan Kantor Urusan Agama
tempat pernikahan Pemohon dan Termohon dilangsungkan untuk dicatat dalam
register yang tersedia untuk itu;
4. Membebankan biaya Perkara kepada Pemohon sesuai ketentuan hukum yang
berlaku.
5. Apabila pengadilan agama berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-adilnya.
SUBSIDER:

Mohon putusan yang seadil-adilnya (Ex Aequo et bono).

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatian dan perkenan Ketua


Pengadilan Agama Samarinda Pemohon menyampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.


Hormat kami,

Pemohon

............bin.............

Hal. 3 dari 3 halaman 3