1. Fotokopi KTP
2. Fotokopi Ijazah Profesi Dokter
3. Fotokopi STR Profesi Dokter
4. Rekomendasi IDI Banyuasin
5. Rekomendasi Puskesmas setempat
6. Surat Pernyataan memiliki tempat praktek
7. Surat Pernyataan Bersedia bertanggung jawab (Mematuhi aturan yang berlaku)
8. Pas foto 4x6 3(Tiga) lembar
9. Surat Keterangan Sehat
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Atas berkenan dan bantuan
Bapak diucapkan terima kasih.
Hormat saya
Pemohon