Anda di halaman 1dari 1

Banyuasin, Februari 2017

Perihal : Permohonan Rekomendasi Izin Kepada,


Praktek Dokter Umum. Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
di Komplek Perkantoran Sekojo
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Arseliana Helsanewa
Tempat, tanggal lahir : Palembang. 31 Agustus 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : Profesi Dokter
No. Telp/Hp : 0711-815887/085207332532
Email : arseliana@icloud.com
Alamat : Jl. Pangeran Ayin No 4 Dusun 1 RT 001 Kenten Laut Kec. Talang
Kelapa Kab. Banyuasin.
Dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi izin praktek dokter umum ditempat
tinggal saya, sebagai legalitas operasional pelayanan kesehatan yang saya berikan. Sebagai
bahan pertimbangan saya lampirkan :

1. Fotokopi KTP
2. Fotokopi Ijazah Profesi Dokter
3. Fotokopi STR Profesi Dokter
4. Rekomendasi IDI Banyuasin
5. Rekomendasi Puskesmas setempat
6. Surat Pernyataan memiliki tempat praktek
7. Surat Pernyataan Bersedia bertanggung jawab (Mematuhi aturan yang berlaku)
8. Pas foto 4x6 3(Tiga) lembar
9. Surat Keterangan Sehat

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Atas berkenan dan bantuan
Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat saya

Pemohon

Dr. Arseliana Helsanewa

Anda mungkin juga menyukai