DINAS KESEHATAN
UPT Puskesmas Wilayah Kerja Lima Kaum I
.
Jl Sudirman, Kecamatan Lima Kaum
DAFTAR TILIK
PENYULUHAN KESEHATAN
Unit : ...........................................................................
Nama Auditor : ...........................................................................
Tanggal Audit : ...........................................................................
Kegiatan dilaksanakan
No Langkah Kegiatan
Ya Tidak
1. Apakah Petugas menentukan maksud dan tujuan penyuluhan?
2. Apakah Petugas menentukan sasaran pendengar?
3. Apakah Petugas materi yang akan dikemukakan sesuai dengan
kebutuhan sasaran?
4. Apakah Petugas mempersiapkan alat peraga,absensi dan
waktu serta tempat yang tepat?
5. Apakah Petugas memperkenalkan diri,mengemukakan
maksud dan tujuan dan menjelaskan point point isi
penyuluhan?
6. Apakah petugas menjawab setiap pertanyaan dengan jujur
dan menyakinkan pendengar?
7. Apakah petugas menyimpulkan penyuluhan sebelum
mengahiri penyuluhan?
8. Apakah Petugas menutup penyuluhan dan mengucapkan
terima kasih?
Jumlah
Nilai : Jumlah Ya x 100 % = ................
Jumlah Tidak
Lima Kaum ,…………..
Pelaksana / Auditor
……………………………...............
NIP: …………………...................
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT Puskesmas Wilayah Kerja Lima Kaum I
.
Jl Sudirman, Kecamatan Lima Kaum
DAFTAR TILIK
SURVEY PHBS TATANAN RUMAH TANGGA
Unit : ...........................................................................
Nama Auditor : ...........................................................................
Tanggal Audit : ...........................................................................
Kegiatan dilaksanakan
No Langkah Kegiatan
Ya Tidak
1 Apakah Petugas berkoordinasi dengan kader posyandu
tentang rencana pendataan
2 Apakah P
9. Apakah Petugas materi yang akan dikemukakan sesuai
dengan kebutuhan sasaran?
10. Apakah Petugas mempersiapkan alat peraga,absensi dan
waktu serta tempat yang tepat?
11. Apakah Petugas memperkenalkan diri,mengemukakan
maksud dan tujuan dan menjelaskan point point isi
penyuluhan?
12. Apakah petugas menjawab setiap pertanyaan dengan jujur
dan menyakinkan pendengar?
13. Apakah petugas menyimpulkan penyuluhan sebelum
mengahiri penyuluhan?
14. Apakah Petugas menutup penyuluhan dan mengucapkan
terima kasih?
Jumlah
Nilai : Jumlah Ya x 100 % = ................
Jumlah Tidak
Lima Kaum ,…………..
Pelaksana / Auditor
……………………………...............
NIP: …………………...................
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT Puskesmas Wilayah Kerja Lima Kaum I
.
Jl Sudirman, Kecamatan Lima Kaum
DAFTAR TILIK
POSYANDU BALITA
Unit : ...........................................................................
Nama Auditor : ...........................................................................
Tanggal Audit : ...........................................................................
Kegiatan dilaksanakan
No Langkah Kegiatan
Ya Tidak
1 Apakah kader melakukan pendaftaran di langkah pertama?
2 Apakah kader melakukan penimbangan di langkah ke dua
3 Apakah kader melakukan pencatatan di langkah ke tiga ?
……………………………...............
NIP: …………………...................
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT Puskesmas Wilayah Kerja Lima Kaum I
.
Jl Sudirman, Kecamatan Lima Kaum
DAFTAR TILIK
TINDAKAN KTD, KPC, KTC DAN KNC
Unit : ...........................................................................
Nama Auditor : ...........................................................................
Tanggal Audit : ...........................................................................
Kegiatan dilaksanakan
No Langkah Kegiatan
Ya Tidak
15. Apakah Petugas melakukan pertolongan dan penanganan
awal sesuai kondisi bila menemukan KTD atau resiko medis
16. Apakah Petugas melakukan pengamanan berupa isolasi bukti,
laporan dan lingkungan bila mengetahui adanya KTD, KTC,
KNC dan KPC
17. Apakah Petugas memberikan tindakan medis dan observasi
sesuai dengan kondisi
18. Apakah Petugas wajib segera membuat laporan insiden
menggunakan formulir laporan insiden dengan batas waktu
maksimal l x 24 Jam
19. Apakah Petugas melaporkan insiden dengan memberikan
formulir laporan insiden kepada Tim peningkatan mutu
layanan klinis
20. Apakah Ketua tim peningkatan mutu layanan klinis
melakukan identifikasi dengan mengumpulkan bukti dan
informasi yang menyangkut input, proses dan output
terjadinya KTD, KTC, KNC dan KPC
21. Apakah Tim mutu mensosialisasikan rencana dan tindak
lanjutnya pada rapat rutin Puskesmas
22. Apakah Petugas mendokumentasikan semua kegiatan yang
telah dilakukan
Jumlah
……………………………...............
NIP: …………………...................
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT Puskesmas Wilayah Kerja Lima Kaum I
.
Jl Sudirman, Kecamatan Lima Kaum
DAFTAR TILIK
PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS DAN INDIKATOR PERILAKU PEMBERI
LAYANAN KLINIS DAN PENILAIANNYA
Unit : ...........................................................................
Nama Auditor : ...........................................................................
Tanggal Audit : ...........................................................................
Kegiatan dilaksanakan
No Langkah Kegiatan
Ya Tidak
1. Apakah Petugas beserta Tim mutu Puskesmas membuat
rencana pertemuan untuk menyusun indikator klinis dan
indikator perilaku pemberi layanan klinis serta penilaiannya
2. Apakah Petugas menghadiri pertemuan dalam pembahasan
penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi
layanan klinis beserta penilainnya
3. Apakah Petugas mengidentifikasi indikator yang akan
digunakan dalam menilai layanan klinis dan perilaku pemberi
layanan klinis
4. Apakah Petugas menetapkan indikator klinis dan indikator
perilaku pemberi layanan klinis
5. Apakah Petugas menentukan cara dalam menilai indikator
yang sudah ditentukan tersebut
6. Apakah Petugas menentukan target dari masing-masing
indikator yang sudah ditentukan tersebut
7. Apakah Petugas menentukan waktu penilaian terhadap
indikator yang sudah ditetapkan tersebut yaitu tiap 6 bulan
8. Apakah Petugas mendokumentasikan hasil pembahasan
penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi
layanan klinis
9. Apakah Petugas klinis melakukan layanan dengan
menerapkan indikator klinis dan indikator pemberi layanan
klinis yang sudah ditentukan
Jumlah
……………………………...............
NIP: …………………...................
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT Puskesmas Wilayah Kerja Lima Kaum I
.
Jl Sudirman, Kecamatan Lima Kaum
DAFTAR TILIK
LAYANAN KLINIS
Unit : ...........................................................................
Nama Auditor : ...........................................................................
Tanggal Audit : ...........................................................................
Kegiatan dilaksanakan
No Langkah Kegiatan
Ya Tidak
1. Apakah Petugas menerima rekam medis dari petugas
pendaftaran
2. Apakah Petugas memanggil masuk pasien ke ruang
pemeriksaan
3. Apakah Petugas melakukan anamnesa kepada pasien
……………………………...............
NIP: …………………...................
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT Puskesmas Wilayah Kerja Lima Kaum I
.
Jl Sudirman, Kecamatan Lima Kaum
DAFTAR TILIK
PELAYANAN KLINIS YANG MENUNJUKKAN ADANYA
ACUAN REFERENSI YANG JELAS
Unit : ...........................................................................
Nama Auditor : ...........................................................................
Tanggal Audit : ...........................................................................
Kegiatan dilaksanakan
No Langkah Kegiatan
Ya Tidak
1. Apakah Petugas dari setiap unit layanan mengajukan bahan
referensi yang akan digunakan dalam penyusunan SPO
2. Apakah Petugas beserta Kepala Puskesmas dan Tim Mutu
membahas kriteria referensi yang dapat dipergunakan sebagai
acuan dan memilih referensi yang telah di ajukan
3. Apakah Petugas dan Tim mutu menyusun SPO berdasarkan
referensi yang telah dipilih
SJumlah
……………………………...............
NIP: …………………...................
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT Puskesmas Wilayah Kerja Lima Kaum I
.
Jl Sudirman, Kecamatan Lima Kaum
DAFTAR TILIK
LAYANAN PROSEDUR PENYUSUNAN KLINIS
Unit : ...........................................................................
Nama Auditor : ...........................................................................
Tanggal Audit : ...........................................................................
Kegiatan dilaksanakan
No Langkah Kegiatan
Ya Tidak
1. Apakah Petugas memprioritaskan prosedur layanan klinis
yang harus disusun dengan mempertimbangkan visi dan misi
Puskesmas,
2. Apakah Petugas mencari literatur yang diperlukan dalam
penyusunan layanan klinis
3. Apakah Petugas membuat SOP layanan klinis
Jumlah
……………………………...............
NIP: …………………................... PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT Puskesmas Wilayah Kerja Lima Kaum I
.
Jl Sudirman, Kecamatan Lima Kaum
DAFTAR TILIK
LAYANAN PROSEDUR PENYUSUNAN KLINIS
Unit : ...........................................................................
Nama Auditor : ...........................................................................
Tanggal Audit : ...........................................................................
Kegiatan dilaksanakan
No Langkah Kegiatan
Ya Tidak
1. Apakah Petugas memprioritaskan prosedur layanan klinis
yang harus disusun dengan mempertimbangkan visi dan misi
Puskesmas,
2. Apakah Petugas mencari literatur yang diperlukan dalam
penyusunan layanan klinis
3. Apakah Petugas membuat SOP layanan klinis
Jumlah
…………………………….............
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT Puskesmas Wilayah Kerja Lima Kaum I
.
Jl Sudirman, Kecamatan Lima Kaum
DAFTAR TILIK
PEMBINAAN SAKA BAKTI HUSADA
Unit : ...........................................................................
Nama Auditor : ...........................................................................
Tanggal Audit : ...........................................................................
Kegiatan dilaksanakan
No Langkah Kegiatan
Ya Tidak
1. Apakah Petugas promkes dan pamong saka membuat jadwal
pertemuan ?
2. Apakah Petugas promkes menghubungi pemateri krida yang
akan di berikan?
3. Apakah Pamong saka menghubungi anggota untuk
menghadiri jadwal pertemuan?
4. Apakah Petugas promkes dan pamong saka mendampingi
pertemuan pembinaan ?
Jumlah
NIP: …………………...................
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT Puskesmas Wilayah Kerja Lima Kaum I
.
Jl Sudirman, Kecamatan Lima Kaum
DAFTAR TILIK
SURVEY PHBS TATANAN RUMAH TANGGA
Unit : ...........................................................................
Nama Auditor : ...........................................................................
Tanggal Audit : ...........................................................................
Among saka
Kegiatan dilaksanakan
No Langkah Kegiatan
Ya Tidak
1. Apakah Petugas promkes berkoordinasi dengan kader
posyandu tentang rencana pendataan.
2. Apakah kader melaksanakan pengumpulan data dengan cara
mengunjungi rumah tangga disetiap wilayah posyandu?
3. Apakah kader melakukan pencatatan pada kk/isteri dan
observasi dalam kuisioner yang di bawa?
4. Apakah kader melakukan pencatatan hasil wawancara?