PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HADJI BOEJASIN PELAIHARI

Jl.Hadji Boejasin No 68 Pelaihari 70814 Telp. ( 0512 ) 21082

Pelaihari................................

Kepada
Yth Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
RSUD Hadji Boejasin Pelaihari
Kabupaten Tanah Laut
di- Pelaihari

SURAT PENGANTAR
No Jenis Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima Tanggal......................................... Pelaihari........................................

Penerima Kepala Instalasi............................

................................................... ......................................................
 LAPORAN BULANAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

Nama Ruang :
1 Indikator Mutu :
2 Bulan / Tahun :
3 Area :
4 Numerator :
5 Denumerator :
6 Formula :
7 Target :
8 Hasil :
9 Kesimpulan :
10 TABEL DAN GRAFIK PENCAPAIAN INDIKATOR
Tabel pencapaian indikator bulan .....................s/d........................2018
Bulan Numerator Denumerator % Target

Grafik Trend Pencapaian Indikator

11 Penjelasan / Analisa :

Pelaihari,................................................
Penanggung Jawab, Verifikator Tim Mutu
( Ketua / Sekertaris )

( ) ( )