No Nama Jenis Kelamin Tempat lahir Tanggal Lahir

No. KTP No. NPWP Nama Ibu kandung Status Kawin

 DAFTAR NAMA

Nama Suami/Istri Alamat sesuai KTP RT/RW Kelurahan

DAFTAR NAMA PEKERJA/BURUH PENERIMA UPAH MINIMUM PROVINSI (UMP

Kecamatan Kota/Kab Provinsi No. HP No. Telp Rumah

UM PROVINSI (UMP) + 10 % DAN DATA PEMBUKAAN REKENING KARTU PEKERJA S

Nama Perusahaan Alamat Perusahaan RT/RW Kelurahan

ARTU PEKERJA SECARA KOLEKTIF

Kecamatan Kota/Kab Provinsi No. Telp Kantor

Pihak yang Dapat dihubungi Alamat RT/RW Kelurahan
Kecamatan Kota/Kab Provinsi No. Telp Rumah / HP
No. KK Upah Masa Kerja Nama Anak 1
NIK Anak 1 Nama Sekolah Anak 1
Nama Anak 2 NIK Anak 2
Nama Sekolah Anak 2 Nama Anak 3, 4 dst
NIK Anak 3, 4 dst Nama Sekolah Anak 3, 4 dst