PEDOMAN PRAKTIS

DIAGNOSIS dan PENATALAKSANAAN

HIV / AIDS
Pada keadaan Sumber Daya Terbatas

Agung Nugroho
Divisi Peny. Tropik & Infeksi
Bag. / SMF Ilmu penyakit Dalam
FK-UNSRAT / RSUP. Prof. Dr. R.D. kandou
Manado
PENDAHULUAN

• HIV adalah masalah infeksi utama di negara

berkembang karena :
 Penyebarannya cepat & luas
 Terutama Mengenai usia muda, wanita dan anaknya
 Berdampak besar pada sosial, ekonomi, psikologis
 Masih mendapat stigmata dan diskriminasi luas
 Morbiditas dan mortalitas tinggi
• Banyak masalah diagnosis dan penatalaksanaan HIV di
negara berkembang dengan sumber daya terbatas
Diagnosis HIV/AIDS di negara berkembang

• Diagnosis sering terlambat karena :

 Diagnosis klinis dini sulit karena periode
asimptomatik yang lama.
 Pasien enggan / takut periksa ke dokter
 Sering pasien berobat pada stadium AIDS
dengan infeksi oportunistik yang sulit
didiagnosis karena :
kurang dikenal
manifestasi klinis atipikal
sarana diagnostik kurang
DIAGNOSIS Klinis

Curiga AIDS secara klinis :

• Batuk lebih dari 2 – 3 minggu
• Penurunan berat badan menyolok > 10 %
• Panas > 1 bulan
• Diare > 1 bulan
• Perhatikan : kandidiasis oral
• Herpes zooster yang luas, kambuhan
• Sariawan rekuren dan berat
DIAGNOSIS klinis

Curiga AIDS secara klinis :

• Penyakit kulit :
 dermatitis seborroik kambuhan,
 psoriasis
 prurigo noduler,
 dermatitis generalisata
• Limfadenopati generalisata
• Infeksi jamur kambuhan ( kandidiasis vagina /
keputihan ) pada alat kelamin wanita
• Pneumonia berat berulang
• Pasien TBC terutama :
 TB ekstrapulmonal : limfadenitis TB, efusi pleura
TB, TB intestinal, TB peritoneal, TB kulit
 TB paru + kandida oral
 TB – MDR , TB-XDR
DIAGNOSIS

Curiga HIV secara klinis :

• Riwayat perilaku seksual
• Riwayat penggunaan narkoba
• Riwayat pekerjaan : pelaut, sopir truk, dll
• Riwayat bekerja di daerah endemis dengan
perilaku risiko tinggi
• Riwayat transfusi
• Perhatikan ciri khas / tanda kelompok risiko
misal : tato , perilaku tertentu
• Sekarang HIV sudah berkembang pada
bukan kelompok risti misal ibu rumah
tangga
DIAGNOSIS Laboratorium HIV
2. Diagnosis Laboratorium :
 Serologis / deteksi antibodi : rapid tes,
ELISA, Western Blot ( untuk konfirmasi )
 Deteksi virus : RT- PCR, antigen p24
• Indikasi :
 Pasien secara klinis curiga AIDS
 Orang dengan risiko tinggi
 Pasien infeksi menular seksual
 Ibu hamil di antenatal care ( PMTCT )
 Pasangan seks atau anak dari pasien
positip HIV
DIAGNOSIS laboratorium

• Perhatikan negatif palsu karena periode

jendela
Pada risiko tinggi , tes perlu diulang 3 bulan
kemudian, dan seterusnya tiap 3 bulan.
• Hati-hati positif palsu terutama pada pasien
yang asimptomatik.
Pemeriksaan serologi harus dikonfirmasi
dengan western blot, atau setidaknya harus
dengan strategi 3 test dengan metode
berbeda yang melibatkan ELISA.
 Tes serologis strategi III

tes 1 (T1)

positif negatif

tes 2 ( T2 )

Positif negatif laporkan negatif

ulangi T1, T2

T1+T2+ T1+T2- T1-T2-

Tes 3 (T3) laporkan negatif

T1+T2+T3+ T1+T2-T3+ T1+T2-T3-

T1+T2+T3-
risiko tinggi risiko rendah

Positif indeterminate indeterminate anggap negatif

DIAGNOSIS

• Sebelum tes harus dikonseling dulu dan

harus menandatangani surat persetujuan
(inform consent )
Konseling dapat dilakukan di :
 klinik Voluntary Conseing and testing
(VCT ) oleh konselor terlatih
 Tempat praktek, puskesmas oleh
petugas kesehatan terlatih secara
provider initiative testing and conseling
( PITC ).
• Jaga kerahasiaan status pasien
Penatalaksanaan di negara
berkembang

• Pengobatan suportif :
 Sebagian besar pasien malnutrisi : perlu
dukungan nutrisi
 Multivitamin : B-complex, C, E, selenium
Fawzi et al. N Engl J Med 2004 ;351(1): 23-32

• Pengobatan simptomatik
• Dukungan psikososial : depresi, ansietas
• Pengobatan Infeksi Oportunistik ( IO )
• Pencegahan IO : kotrimoksasol
• Pengobatan antiretroviral ( ARV )
 Perawatan pasien HIV

• Hindari stigmata & diskriminasi pasien

• Jaga kerahasiaan status pasien
• Jangan takut merawat pasien, risiko tertular
pada petugas kesehatan sangat rendah
• Rawat pasien dengan empati, jangan
mendakwa/menghakimi perilaku pasien
• Deteksi adanya depresi dan ansietas
Putus asa sering membunuh pasien lebih
cepat dari penyakitnya sendiri
 Diagnosis & penatalaksanaan infeksi oportunistik

Infeksi oportunistik ( IO ) tersering di Indonesia :

• Infeksi saluran napas :
 Tuberkulosis paru & ekstraparu t.u. limfadenitis TB
 Pneumosistis pneumonia ( PCP )
 Pneumonia bakteri berat
• Infeksi mulut & saluran cerna :
 Kandidiasis mulut ( tersering ) & esofagus
 Diare kronis : TB-intestinal, berbagai parasit
• Susunan saraf pusat ( neuro-AIDS )
 Toksoplasma ensefalitis
 Kriptokokkus meningitis
• Mata : sitomegalovirus retinitis
Algoritme diagnosis & penatalaksanaan infeksi saluran
napas / TB pada pasien HIV sakit berat

DANGER SIGNS
Respiratory
Rate>30/minute
T>39 Celsius
Pulse>120/min
Unable to walk
unaided
Algoritme diagnosis & penatalaksanaan infeksi saluran napas
pada pasien HIV positif rawat jalan
 Pengobatan antiretroviral (ARV )

ARV  replikasi virus ↓  penularan

imunitas seluler

risiko infeksi oportunistik

mortalitas hidup lebih lama

morbiditas kualitas hidup membaik
Memulai ARV

• Paling penting : Pasien harus sudah siap ; hambatan

terhadap kepatuhan berobat seumur hidup harus
sudah dapat diatasi
• Sebelum mulai ARV perlu dilakukan :
 Konseling tentang ARV dan kepatuhan berobat
 Menilai ada tidaknya hambatan terhadap kepatuhan
 Risiko toksisitas jangka pendek dan panjang
 Penilaian awal laboratorium :
CD4 dan viral load ( bila memungkinkan )
Darah lengkap, profil lipid, gula darah, fungsi
hepar/ginjal
 Jangan memulai ARV jika:

• Pasien tidak memiliki motivasi

• Pengobatan tidak dapat terus
menerus seumur hidup
• Tidak dapat memonitor
• Gangguan fungsi ginjal / hati berat
• Penyakit oportunistik / infeksi
oportunistik terminal / tak dapat
disembuhkan, misal : limfoma
maligna
 INDIKASI MULAI ARV
WHO 2009 Amerika serikat
Untuk negara berkembang DHHS 2008

Stadium IV ( AIDS ) - Riwayat diagnosis AIDS

Mulai ARV - HIV-associated nefropathy
Tanpa memandang CD4 /HIVAN
Stadium III Asimptomatik, CD4 < 350
Mulai ARV
TB paru, pneumonia berulang
Stadium I dan II Ibu hamil
Terapi hanya bila CD4 < 350

Koinfeksi Hepatitis B bila

indikasi terapi antivirus
Indikasi mulai ARV

• Pada CD4 : 350 – 500 sel/ml, dapat

dipertimbangkan pemberian ARV bila :
 Penurunan CD4 > 100 / tahun
 CD4 < 17 %
 Viral load > 100.000 kopi/ml
 Keinginan pasien dengan adherance
kuat
 Ibu hamil

DHHS 2008 : Aidsinfo.nih.gov

 Indikasi mulai ARV
Gejala & tanda klinis berkaitan HIV / AIDS

Ya tidak

Mulai ARV periksa CD4

CD4 < 350 350 – 500 CD4>500

Mulai ARV periksa viral load ARV ditunda

awasi ketat CD4
VL<100.000 VL >100.000 bila VL>100.000
ARV tunda kecuali ARV disarankan
CD4 100/th.,
koinfeksi HBV/HCV
 Pedoman Terapi ARV
• Jangan gunakan obat tunggal atau 2 obat
• Selalu gunakan minimal kombinasi 3 ARV disebut:
“ HAART “ (Highly Active Anti Retroviral Therapy)
• Kombinasi ARV lini pertama pasien naïve ( belum
pernah pakai ARV sebelumnya ) yang dianjurkan:
2 NRTI + 1 NNRTI
• Di Indonesia :
- lini pertama : AZT + 3TC + EFV atau NVP
- alternatif : d4T + 3TC + EFV atau NVP
AZT atau d4T + 3TC + 1 PI (LPV/r)
• Terapi seumur hidup, mutlak perlu kepatuhan ok risiko
cepat terjadi resistensi bila sering lupa minum obat
 Masalah pengobatan ARV & profilaksis

1. Resistensi ARV
• Penyebab utama :
kepatuhan / adherence rendah
• Faktor risiko :
usia muda,
narkoba aktif
masalah psikososial-finansial terutama depresi
kurang motivasi & dukungan,
kurang pengawasan dari petugas medis / lay
support
Masalah pengobatan ARV & profilaksis

• Efek samping obat terutama alergi obat

 ruam kulit : rifampisin, kotrimoksasol, nevirapin
 mual, muntah, sakit kepala : AZT, LPV/r
 Gangguan fungsi hati / ikterik : NVP, rifampisin
 anemia , leukopenia : AZT, kotrimoksasol
• Interaksi obat lain dengan ARV :
 rifampisin dengan NVP
 antijamur : ketokonazole, itrakonazol
 antidepresan : trisiklik, SSRI
 benzodiazepin : diazepam, alprazolam
Masalah pengobatan ARV

• Efek samping obat

sering : anemia + leukopenia akibat AZT
ruam kulit ringan – berat karena NVP , ABC
hepatotoksik : sering NVP,
bila koinfeksi HBV / HCV
bersama dengan anti-TB
bersama obat antijamur
Ggn. saluran cerna : rifampisin, AZT
neuropati : d4T, ddI
Hambatan pengobatan ARV di negara
berkembang

• Kekurangan tenaga medis &

infrastruktur medis
• Keterbatasan fasilitas
monitoring efektifitas terapi
• Biaya pengobatan menentukan
pilihan regimen
• Ko-infeksi TB-HIV
Rangkuman

• Diagnosis HIV sulit, perlu kecurigaan klinis

• Penyebab kematian pasien HIV adalah IO
terutama TBC.
• Perlu kolaborasi TB-HIV / Kolaborasi VCT/CST
dengan program DOTS-TB
• Diagnosis dan terapi IO pada stadium lanjut
(AIDS) sulit, kompleks, sering mahal.
Usahakan deteksi pada stadium dini.
• Pengobatan ARV kompleks, banyak efek
samping. Sebaiknya dimulai di klinik Care
Support and Treatment (CST) HIV/AIDS
TERIMA KASIH