PERSYARATAN PEMBERKASAN

TUNJANGAN PROFESI GURU

SEMESTER GANJIL TRI WULAN 4
BULAN OKTOBER – NOPEMBER 2018
 PEMBERKASAN TUNJANGAN PROFESI GURU (TPG ) PAI
PNS/NON PNS
SEMESTER GANJIL TP. 2018/2019
TRI WULAN IV BULAN : OKTOBER – NOPEMBER 2018

KELENGKAPAN ADMINISTRASI
NO Bulan Oktober – Nopember 2018
1 Biodata Guru
2 Daftar Cheklist
Print out data rinci/data detail PTK pada
3
aplikasi simpatika
Surat Keterangan Menjalankan Tugas
4
(SKMT) asli dari Satminkal dan imbas
Surat Keterangan Beban Kerja (SKBK)
5
asli
6 Surat Keterangan Aktif Mengajar asli
Surat Pernyataan Tanggung jawab Mutlak
7
(SPTJM) bermeterai 6000,-
Permohonan Surat Dispensasi bagi yang
8
tidak memenuhi Rasio
9 Daftar Gaji bulan terakhir/Daftar Gaji
Bulan saat adanya kenaikan Gaji
Daftar Hadir Bulan Oktober - Nopember
10
2018
KETERANGAN :
A Pemberkasan dimulai tanggal
16 – 23 November 2018;
B Berkas dibuat dalam bentuk
1. HARD COPY (bentuk berkas)
2. SOFT COPY/SCAN:
Oktober-Nopember 2018 no.3-8
FORMAT :
NOMOR.NAMA LENGKAPspasiKECAMATANspasiNITPP
CONTOH:
0240.AHMADI KALIBARU PNS02402010SDN
C Tanggal pembuatan :
Tertanggal : 03 Desember 2018;
D SKBK diplong dan TIDAK dimasukkan dalam
map berkas;
 Contoh SKMT Guru

KOP SEKOLAH
Nomor: …………………../2018

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

(SKMT) Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Sekolah

Menyatakan bahwa
Nama :
NIP/NIGNP :
NUPTK :
Jabatan : Guru PAI

Telah melaksanakan kegiatan pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu Tahun

Pelajaran 2018/2019 periode bulan Oktober - Nopember dengan rincian sebagai berikut:
HASIL PENILAIAN
NO. URAIAN KINERJA
Nilai Kategori
A. Melaksanakan Proses Pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan
menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran,
melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian.
B. Melaksanakan Proses Bimbingan
Merencanakan dan melaksanakan bimbingan, mengevaluasi dan
melakukan penilaian bimbingan, menganalisis hasil bimbingan,
dan melaksanakan tindak lanjut hasil bimbingan.
C. Perhitungan JTM ……………
JTM Reguler …………….
JTM Tambahan ……………

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, 03 Desember 2018

Mengetahui
Pengawas PAI Kepala Sekolah

Nama Lengkap Nama Lengkap

NIP. NIP.
 Contoh SKMT Pengawas

KOP KELOMPOK KERJA PENGAWAS (POKJAWAS) PAI KABUPATEN/KOTA

Nomor: ……………………/2018

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan : Ketua Pokjawas

Menyatakan bahwa
Nama :
NIP :
NUPTK :
Jabatan : Pengawas PAI
Telah melaksanakan kegiatan kepengawasan Tahun Pelajaran 2018/2019 Periode Bulan
Oktober - Nopember sebagai berikut:
dengan r r r r i HASIL PENILAIAN
NO. URAIAN KINERJA
Nilai Kategori
A. Melaksanakan Proses Kepengawasan
Menyusun dan melaksanakan program pengawasan, pembinaan
dan bimbingan, pemantauan.
B. Melaksanakan Proses Penilaian
Melakukan penilaian, dan pelaporan pelaksanaan tugas
kepengawasan.
C. Perhitungan JTM dan Guru Binaan
JTM ……………..
Guru Binaan …………….

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, 03 Desember 2018

Mengetahui,
Kepala Kankemenag, Ketua Pokjawas,

N ama Lengk ap N ama Lengkap

NIP NIP.
 Contoh S KB K Guru

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BANYUWANGI
Jalan Adi Sucipto No. 112 Sobo Banyuwangi
Telepon (0333) 421349 ; Faksimile (0333)421349
Website : http://banyuwangi.kemenag.go.id; Email : kabbanyuwangi@kemenag.go.id

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)

Nomor: B-3653/Kk.13.30/4/PP.00/12/2018

Nama Lengkap : Drs.H.Slamet,M.H.I

NIP : 196511181993031002
Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama

Menerangkan
Nama :
NIP/NIGNP :
NUPTK :
Jabatan : Guru PAI
Mapel Sertifikasi :
Unit Kerja :

Yang ditetapkan telah melaksanakan tugas oleh Kepala Satuan Pendidikan

…….(nama sekolah) tanggal……….(tanggal/bulan/tahun SK pembagian tugas mengajar) , telah
nyata memenuhi beban kerja sebagai Guru PAI minimal sebanyak 24 JTM per Minggu pada
Tahun Pelajaran 2018/2019 Periode bulan Oktober – Nopember.

Selanjutnya, berkenaan dengan hal tersebut kepada yang bersangkutan dapat ditetapkan
sebagai penerima tunjangan profesi yang bersumber dari DIPA Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Banyuwangi Tahun Anggaran 2018 sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Banyuwangi, 03 Desember 2018

Kepala

Drs.H.Slamet, M.H.I
NIP. 196511181993031002
 Contoh S KB K Pe ngawas

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BANYUWANGI
Jalan Adi Sucipto No. 112 Sobo Banyuwangi
Telepon (0333) 421349 ; Faksimile (0333)421349
Website : http://banyuwangi.kemenag.go.id; Email : kabbanyuwangi@kemenag.go.id

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA ( SKBK )

Nomor: B-3653/Kk.13.30/4/PP.00/12/2018

Nama Lengkap : Drs.H.Slamet, M.HI

NIP : 196511181993031002
Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama
Menerangkan
Nama :
NIP / NIGNP :
Jabatan :
Pengawas PAI Mapel Sertifikasi :
Unit Kerja :
Yang ditetapkan telah melaksanakan tugas oleh ketua Pokjawas Kabupaten Banyuwangi
tanggal……….(tanggal/bulan/tahun pembagian tugas wilayah), telah nyata memenuhi
beban kerja sebagai pengawas PAI minimal sebanyak 37,5 Jam per Minggu dan
melaksanakan tugas kepengawasan minimal 20 Guru PAI pada Tahun Pelajaran 2018/2019
Periode bulan Oktober – Nopember.
Selanjutnya, berkenaan dengan hal tersebut kepada yang bersangkutan dapat
ditetapkan sebagai penerima tunjangan profesi yang bersumber dari DIPA Kantor Kementerian
Agama Kabupaten Banyuwangi Tahun Anggaran 2018 sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, 03 Desember 2018

Kepala

Drs.H. Slamet,M.H.I
NIP. 196511181993031002
 diisi no.Induk TPP

CONTOH IDENTITAS:

IDENTITAS
GURU PAI PNS/NON PNS (pilih salah satu)
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI
SEMESTER GANJIL TRI WULAN IV (OKTOBER - NOPEMBER) 2018
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. BANYUWANGI
BIODATA GURU
1 Nama Lengkap
NIP/ NIGNP (No.Induk Guru Non
2
PNS/Lih.di EMIS)
No Sertifikat Pendidik /
3
No Peserta Sertifikasi
4 Tempat, Tgl. Lahir
5 Sekolah Satminkal
6 Alamat Sekolah Satminkal
7 Sekolah Imbas
8 Alamat Sekolah Imbas
9 NUPTK
10 NRG
11 Tahun Lulus Sertifikasi
Mapel yang Tertulis Pada
12
Sertifikat Pendidik
Ijazah Terakhir yang Digunakan
13
saat Pengajuan Portofolio/PLPG
14 Pendidikan Terakhir saat ini
Nama bank rekening tunjangan
15
profesi
16 Nomor Rekening
17 Nomor HP

18 No KTP (NIK)

19 Nomor NPWP

20 Tugas Tambahan

21 Alamat E-mail
 DAFTAR CHEKLIST
PEMBERKASAN TUNJANGAN PROFESI GURU (TPG ) PAI PNS/NON PNS
SEMESTER GANJIL TP. 2018/2019
TRI WULAN IV BULAN : OKTOBER - NOPEMBER 2018

TANDA
NO BUTIR KELEN GKAPAN ADMINISTRASI (V)
1 Biodata Guru
2 Daftar Cheklist
3 Print out data rinci/data detail PTK pada aplikasi simpatika
4 Surat Keterangan Menjalankan Tugas (SKMT) asli dari Satminkal dan imbas
5 Surat Keterangan Beban Kerja (SKBK) asli
6 Surat Keterangan Aktif Mengajar asli
7 Surat Pernyataan Tanggung jawab Mutlak (SPTJM) bermeterai 6000,-
8 Surat Permohonan Dispensasi (Khusu yang tidak memenuhi rasio)
9 Daftar Gaji bulan terakhir/ Daftar Gaji Bulan saat adanya kenaikan Gaji
10 Daftar Hadir (Oktober - Nopember 2018)

Keterangan :
1. Mohon berkas diurut sesuai cek list

Banyuwangi, 03 Desember 2018

Petugas Verifikasi

……...…………………………………………………………………
 KOP SEKOLAH “SATMINKAL”

SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR( SKAM )

No : /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : ………………………………………

NIP : ........................................
Pangkat /Golongan : ……………………………………..
Jabatan : Kepala Sekolah “Satminkal”

Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama lengkap : ………………………………………
NUPTK /NIGNP : ……………………………………..
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………
Pendidikan : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………

Adapun nama tersebut di atas pada bulan Oktober – Nopember 2018 benar-benar
masih aktif mengajar mata pelajaran Pendidikan Agama Islam (PAI) di
…………………(nama sekolah) Kecamatan …………………… Kab. Banyuwangi.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnyanya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, 03 Desember 2018

Mengetahui,
Pengawas PAI Kepala Sekolah “Satminkal”

__________________ -------------------------------------------
NIP. NIP

__________________

NIP.
 SURAT PERNYATAAN TAGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanggung jawab di bawah ini :

Nama :

NIP /NIGNP :

NUPTK :

Tempat/tgl lahir :

Tempat Tugas :

Tahun Lulus Sertifikasi :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya siap mengembalikan Dana Tunjangan Profesi Pendidik sejumlah yang pernah saya
terima ke rekening Kas Negara apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/atau tidak
memenuhi salah satu kriteria/persyaratan sebagai penerima Dana Tunjangan Profesi
Pendidik sebagaimana diatur dalam pedoman peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam Surat Pernyataan ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Banyuwangi, 03 Desember 2018

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

............................
Nama lengkap + gelar
PERSYARATAN PENANDA TANGANAN BERKAS TPG KE
PENGAWAS :
1. PERANGKAT KBM
(RPP, Silabus dll);
2. SK PEMBAGIAN TUGA MENGAJAR;
3. SK TUGAS TAMBAHAN
(Wakil Kepala, Kepala Lab, Kepala Perpustaan,
ekstra dll);
4. SK IMBAS (jika imbas);
5. JUMLAH RASIO SISWA:GURU (1:15)
6. JADWAL PENGUMPULAN BERKAS KE PENGAWAS:

A.Hj.ISMAWATI, S.Ag.,M.Pd.I
NO HARI/TANGGAL KECAMATAN TEMPAT
1 Senin, Sempu
19-Nop -2018 Singojuruh
Songgon SMPN 2
Rogojampi
Srono
Rogojampi
2 Rabu, Kabat
21-Nop -2018 Licin
Glagah
Wongsorejo
SMPN 1
Kalipuro Kabat
Giri
Banyuwangi
JAM 09.00 – 14.00 WIB
B. H.Drs.H.SHOLIHAN,M.Pd.I
N KECAMATAN HARI/TANGG TEMPAT
O AL
1 Rabu - Kamis Glenmore
21-22 Nop 2018 Kalibaru
Genteng KUA
Kec.Genteng
Tegalsari
Gambiran
3 Senin dan Muncar
Jum’at
19,23 Nop 2018 Tegaldlimo
Purwoharjo
KUA
Bangorejo Kec.Muncar
Cluring
Siliragung
Pesanggaran
JAM : 09.00 – 12.00 WIB
 PERSYARATAN PEMBERKASAN
TUNJANGAN PROFESI GURU
SEMESTER GANJIL TRI WULAN 4
BULAN DESEMBER 2018
 PEMBERKASAN TUNJANGAN PROFESI GURU (TPG ) PAI
PNS/NON PNS
SEMESTER GANJIL TP. 2018/2019
TRI WULAN IV BULAN DESEMBER 2018

KELENGKAPAN ADMINISTRASI
NO Bulan Desember 2018
1 Biodata Guru
2 Daftar Cheklist
Print out data rinci/data detail PTK pada
3
aplikasi simpatika
Surat Keterangan Menjalankan Tugas
4
(SKMT) asli dari Satminkal dan imbas
Surat Keterangan Beban Kerja (SKBK)
5
asli
6 Surat Keterangan Aktif Mengajar asli
Surat Pernyataan Tanggung jawab Mutlak
7
(SPTJM) bermeterai 6000,-
Permohonan Surat Dispensasi bagi yang
8
tidak memenuhi Rasio
9 Daftar Gaji bulan terakhir/Daftar Gaji
Bulan saat adanya kenaikan Gaji
10 Daftar Hadir Bulan Desember 2018

Keterangan :
a. Mohon berkas diurut sesuai ceklist
b.Yang discan no.3 - 8
KETERANGAN :
A Pemberkasan dimulai tanggal
16 – 23 November 2018;
B Berkas dibuat dalam bentuk
3. HARD COPY (bentuk berkas)
4. SOFT COPY/SCAN:
Bulan Desember 2018 no.3-8
FORMAT :
NOMOR.NAMA LENGKAPspasiKECAMATANspasiNITPP
CONTOH:
0240.AHMADI KALIBARU PNS02402010SDN
C Tanggal pembuatan :
Berkas Bulan Desember 201 8
tertanggal: 31 Desember 2018;
D SKBK diplong dan TIDAK dimasukkan dalam
map berkas;
 Contoh SKMT Guru

KOP SEKOLAH
Nomor: …………………../2018

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

(SKMT) Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Sekolah

Menyatakan bahwa
Nama :
NIP/NIGNP :
NUPTK :
Jabatan : Guru PAI

Telah melaksanakan kegiatan pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu Tahun

Pelajaran 2018/2019 periode bulan Desember dengan rincian sebagai berikut:
HASIL PENILAIAN
NO. URAIAN KINERJA
Nilai Kategori
A. Melaksanakan Proses Pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan
menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran,
melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian.
B. Melaksanakan Proses Bimbingan
Merencanakan dan melaksanakan bimbingan, mengevaluasi dan
melakukan penilaian bimbingan, menganalisis hasil bimbingan,
dan melaksanakan tindak lanjut hasil bimbingan.
C. Perhitungan JTM ……………
JTM Reguler …………….
JTM Tambahan ……………

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, 31 Desember 2018

Mengetahui
Pengawas PAI Kepala Sekolah

Nama Lengkap Nama Lengkap

NIP.
 Contoh SKMT Pengawas

KOP KELOMPOK KERJA PENGAWAS (POKJAWAS) PAI KABUPATEN/KOTA

Nomor: ……………………/2018

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan : Ketua Pokjawas

Menyatakan bahwa
Nama :
NIP :
NUPTK :
Jabatan : Pengawas PAI
Telah melaksanakan kegiatan kepengawasan Tahun Pelajaran 2018/2019 Periode Bulan
Desember dengan sebagai berikut:

HASIL PENILAIAN
NO. URAIAN KINERJA
Nilai Kategori
A. Melaksanakan Proses Kepengawasan
Menyusun dan melaksanakan program pengawasan, pembinaan
dan bimbingan, pemantauan.
B. Melaksanakan Proses Penilaian
Melakukan penilaian, dan pelaporan pelaksanaan tugas
kepengawasan.
C. Perhitungan JTM dan Guru Binaan
JTM ……………..
Guru Binaan …………….

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, 31 Desember 2018

Mengetahui,
Kepala Kankemenag, Ketua Pokjawas,

N ama Lengk ap N ama Lengkap

NIP NIP.
 Contoh S KB K Guru

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BANYUWANGI
Jalan Adi Sucipto No. 112 Sobo Banyuwangi
Telepon (0333) 421349 ; Faksimile (0333)421349
Website : http://banyuwangi.kemenag.go.id; Email : kabbanyuwangi@kemenag.go.id

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)

Nomor: B-3853/Kk.13.30/4/PP.00/12/2018

Nama Lengkap : Drs.H.Slamet,M.H.I

NIP : 196511181993031002
Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama

Menerangkan
Nama :
NIP/NIGNP :
NUPTK :
Jabatan : Guru PAI
Mapel Sertifikasi :
Unit Kerja :

Yang ditetapkan telah melaksanakan tugas oleh Kepala Satuan Pendidikan

…….(nama sekolah) tanggal……….(tanggal/bulan/tahun SK pembagian tugas mengajar) , telah
nyata memenuhi beban kerja sebagai Guru PAI minimal sebanyak 24 JTM per Minggu pada
Tahun Pelajaran 2018/2019 Periode bulan Desember.

Selanjutnya, berkenaan dengan hal tersebut kepada yang bersangkutan dapat ditetapkan
sebagai penerima tunjangan profesi yang bersumber dari DIPA Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Banyuwangi Tahun Anggaran 2018 sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Banyuwangi, 31 Desember 2018

Kepala

Drs.H.Slamet, M.H.I
NIP. 196511181993031002
 Contoh S KB K Pe ngawas

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BANYUWANGI
Jalan Adi Sucipto No. 112 Sobo Banyuwangi
Telepon (0333) 421349 ; Faksimile (0333)421349
Website : http://banyuwangi.kemenag.go.id; Email : kabbanyuwangi@kemenag.go.id

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA ( SKBK )

Nomor: B-3853/Kk.13.30/4/PP.00/12/2018

Nama Lengkap : Drs.H.Slamet, M.HI

NIP : 196511181993031002
Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama
Menerangkan
Nama :
NIP / NIGNP :
Jabatan :
Pengawas PAI Mapel Sertifikasi :
Unit Kerja :
Yang ditetapkan telah melaksanakan tugas oleh ketua Pokjawas Kabupaten Banyuwangi
tanggal……….(tanggal/bulan/tahun pembagian tugas wilayah), telah nyata memenuhi
beban kerja sebagai pengawas PAI minimal sebanyak 37,5 Jam per Minggu dan
melaksanakan tugas kepengawasan minimal 20 Guru PAI pada Tahun Pelajaran 2018/2019
Periode bulan Nopember.
Selanjutnya, berkenaan dengan hal tersebut kepada yang bersangkutan dapat
ditetapkan sebagai penerima tunjangan profesi yang bersumber dari DIPA Kantor Kementerian
Agama Kabupaten Banyuwangi Tahun Anggaran 2018 sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, 31 Desember 2018

Kepala

Drs.H. Slamet,M.H.I
NIP. 196511181993031002
 diisi no.Induk TPP

CONTOH IDENTITAS:

IDENTITAS
GURU PAI PNS/NON PNS (pilih salah satu)
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI
SEMESTER GANJIL TRI WULAN IV BULAN DESEMBER 2018
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. BANYUWANGI
BIODATA GURU
1 Nama Lengkap
NIP/ NIGNP (No.Induk Guru Non
2
PNS/Lih.di EMIS)
No Sertifikat Pendidik /
3
No Peserta Sertifikasi
4 Tempat, Tgl. Lahir
5 Sekolah Satminkal
6 Alamat Sekolah Satminkal
7 Sekolah Imbas
8 Alamat Sekolah Imbas
9 NUPTK
10 NRG
11 Tahun Lulus Sertifikasi
Mapel yang Tertulis Pada
12
Sertifikat Pendidik
Ijazah Terakhir yang Digunakan
13
saat Pengajuan Portofolio/PLPG
14 Pendidikan Terakhir saat ini
Nama bank rekening tunjangan
15
profesi
16 Nomor Rekening
17 Nomor HP

18 No KTP (NIK)

19 Nomor NPWP

20 Tugas Tambahan

21 Alamat E-mail
 DAFTAR CHEKLIST
PEMBERKASAN TUNJANGAN PROFESI GURU (TPG ) PAI PNS/NON PNS
SEMESTER GANJIL TP. 2018/2019
TRI WULAN IV BULAN DESEMBER 2018

TANDA
NO BUTIR KELEN GKAPAN ADMINISTRASI (V)
1 Biodata Guru
2 Daftar Cheklist
3 Print out data rinci/data detail PTK pada aplikasi simpatika
4 Surat Keterangan Menjalankan Tugas (SKMT) asli dari Satminkal dan imbas
5 Surat Keterangan Beban Kerja (SKBK) asli
6 Surat Keterangan Aktif Mengajar asli
7 Surat Pernyataan Tanggung jawab Mutlak (SPTJM) bermeterai 6000,-
8 Permohonan Surat Dispensasi bagi yang tidak memenuhi Rasio
9 Daftar Gaji bulan terakhir/ Daftar Gaji Bulan saat adanya kenaikan Gaji
10 Daftar Hadir (Oktober - Nopember 2018)

Keterangan :
2. Mohon berkas diurut sesuai cek list

Banyuwangi, 31 Desember 2018

Petugas Verifikasi

……...…………………………………………………………………
 KOP SEKOLAH “SATMINKAL”

SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR( SKAM )

No : /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : ………………………………………

NIP : ........................................
Pangkat /Golongan : ……………………………………..
Jabatan : Kepala Sekolah “Satminkal”

Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama lengkap : ………………………………………
NUPTK /NIGNP : ……………………………………..
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………
Pendidikan : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………

Adapun nama tersebut di atas pada bulan Desember 2018 benar-benar masih aktif
mengajar mata pelajaran Pendidikan Agama Islam (PAI) di …………………(nama sekolah)
Kecamatan …………………… Kab. Banyuwangi.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnyanya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, 31 Desember 2018

Mengetahui,
Pengawas PAI Kepala Sekolah “Satminkal”

__________________ -------------------------------------------
NIP. NIP

__________________

NIP.
 SURAT PERNYATAAN TAGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanggung jawab di bawah ini :

Nama :

NIP /NIGNP :

NUPTK :

Tempat/tgl lahir :

Tempat Tugas :

Tahun Lulus Sertifikasi :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

3. Saya siap mengembalikan Dana Tunjangan Profesi Pendidik sejumlah yang pernah saya
terima ke rekening Kas Negara apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/atau tidak
memenuhi salah satu kriteria/persyaratan sebagai penerima Dana Tunjangan Profesi Pendidik
sebagaimana diatur dalam pedoman peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam Surat Pernyataan ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Banyuwangi, 31 Desember 2018

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

............................
Nama lengkap + gelar
PERSYARATAN PENANDA TANGANAN BERKAS TPG KE
PENGAWAS :
7. PERANGKAT KBM
(RPP, Silabus dll);
8. SK PEMBAGIAN TUGA MENGAJAR;
9. SK TUGAS TAMBAHAN
(Wakil Kepala, Kepala Lab, Kepala Perpustaan, ekstra
dll);
10. SK IMBAS (jika imbas);
11. JUMLAH RASIO SISWA:GURU (1:15)
12. JADWAL PENGUMPULAN BERKAS KE
PENGAWAS:

C. Hj.ISMAWATI, S.Ag.,M.Pd.I
NO HARI/TANGGAL KECAMATAN TEMPAT
1 Senin, Sempu
19-Nop -2018 Singojuruh
Songgon SMPN 2
Rogojampi
Srono
Rogojampi
2 Rabu, Kabat
21-Nop -2018 Licin
Glagah
Wongsorejo
SMPN 1
Kalipuro Kabat
Giri
Banyuwangi
JAM 09.00 – 14.00 WIB
D.H.Drs.H.SHOLIHAN,M.Pd.I
NO HARI/TANGGAL
KECAMATAN TEMPAT
1 Rabu - Kamis Glenmore
21-22 Nop 2018 Kalibaru KUA
Kec.Genteng
Genteng
 Tegalsari
Gambiran
3 Senin dan Muncar
Jum’at
19,23 Nop 2018 Tegaldlimo
Purwoharjo
KUA
Bangorejo Kec.Muncar
Cluring
Siliragung
Pesanggaran
JAM : 09.00 – 12.00 WIB