Anda di halaman 1dari 2

UPT. PUSKESMAS LAHEWA UPT.

PUSKESMAS LAHEWA
JL. KESEHATAN-BOLIA KEL. PASAR LAHEWA JL. KESEHATAN-BOLIA KEL. PASAR LAHEWA

SURAT KETERANGAN SURAT KETERANGAN


BERBADAN SEHAT BERBADAN SEHAT

Nama : Nama :
Tempat, Tgl lahir : Tempat, Tgl lahir :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Agama : Agama :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

Tujuan : Tujuan :

TB : TB :
BB : BB :
TD : TD :
Gol. Darah : Gol. Darah :

UPT. PUSKESMAS LAHEWA UPT. PUSKESMAS LAHEWA


JL. KESEHATAN-BOLIA KEL. PASAR LAHEWA JL. KESEHATAN-BOLIA KEL. PASAR LAHEWA

SURAT KETERANGAN SURAT KETERANGAN


BERBADAN SEHAT BERBADAN SEHAT

Nama : Nama :
Tempat, Tgl lahir : Tempat, Tgl lahir :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Agama : Agama :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

Tujuan : Tujuan :

TB : TB :
BB : BB :
Gol. Darah : TD :
Gol. Darah :