Pengkajian Tingkat Keparahan (NIHSS)

Instruksi Definisi Skala Skor

1a. Tingkat Kesadaran (Level of 0 = Sadar penuh, terjaga waspada.
Consciousness): Pemeriksa harus 1 = Tidak terjaga, namun dapat
memilih satu respon pasien setelah dibangunkan dengan stimulasi
evaluasi keseluruhan meskipun ringan untuk mengikuti instruksi,
terdapat hambatan seperti terpasang menjawab atau berespon.
endotrakeal tube, hambatan berbicara,
2 = Tidak terjaga, diminta untuk
trauma orotracheal/balutan. Diberikan
mengulangi stimulasirangsangan)
skor 3 jika pasien tidak menunjukkan
sampai adanya respon atau
adanya pergerakan meskipun
diminta untuk menggunakan
diberikan rangsangan nyeri.
rangsangan yang kuat atau nyeri
hebat untuk dapat menimbulkan
pergerakan(tidak menirukan).
3 = Hanya berespon dengan reflek
motorik atau reflek otonom atau
sama sekali tidak ada respon,
lemah dan tidak ada reflek
sentakan pada lutut
1b. LOC Questions: Pasien diminta 0 = Menjawab 2 pertanyaan dengan
untuk menyebutkan bulan sekarang ini tepat.
dan umur pasien. Jawaban harus
benar. Pasien apasia dan stupor yang 1 = Menjawab 1 pertanyaan dengan
tidak mengerti terhadap pertanyaan tepat.
diberi skor 2. Pasien yang tidak dapat
berbicara dengan adanya intubasi 2 = Tidak menjawab kedua
endotracheal disartria berat dari pertanyaan dengan tepat.
penyebabapapun , hambatan berbicara
atau ada masalah lain yang bukan
sekunder terhadap afasia maka diberi
skor 1. Ini penting karena jawaban
itulah nilai dapat diberikan dan
pemeriksa tidak diperbolehkan
membantu pasien dengan isyarat
verbal atau non verbal
1c. LOC Commands: Pasien diminta 0 = Dapat memperagakan dua
untuk membuka dan menutup mata instruksi secara tepat.
kemudian menggenggam dan melepas
genggaman pada tangan yang tidak 1 = Dapat memperagakan satu
lemah. Lalu lakukan hal yang sama instruksi secara tepat..
pada tangan yang lainnya. Bandingkan
hasilnya. Nilai pasien tidak berespon, 2 = Tidak dapat memperagakan dua
peragakan kepada pasien, catat instruksi secara tepat.
hasilnya (mengikuti satu atau dua
gerakan yang diperagakan). Pasien
dengan trauma, amputasi atau
gangguan fisik lainnya sebaiknya
diberikan satu perintah yang sesuai dan
ini akan diberikan skor 1 jika mampu
melakukannya..
2. Tatapan/Pandangan (Best 0 = Normal.
Gaze):Dilakukan hanya pada
pergerakan mata pada bidang 1 = Kelemahan pandangan sebagian;
datar/horizontal. Juga refliek pandangan abnormal pada satu
occulachepalik. Tes warna tidak atau kedua mata, namun tidak
dilakukan. Jika pasien mempunyai terdapat deviasi yang kuat.
deviasi konjugasi maka skor adalah 1
Jika pasien punya masalah kelemahan 2 = Kelemahan pandangan total.
syaraf perifer(syaraf kranial III,IV dan Terdapat deviasi total.
VI) maka juga diberikan skor 1..
Dilakukan pada semua pasien apasia..
Pasien dengan ocular trauma, adanya
balutan, ditest dengan menggunakan
pergerakan reflektif dan dipilih oleh
pemeriksa. Dilakukan dari sisi satu ke
sisi lainnya.
3. Penglihatan (Visual): Lapang 0 = Tidak ada masalah dalam
panglihatan pada kuadaran atas dan penglihatan.
bawah dengan tes berlawanan
menggunakan jari ataupun hitung jari., 1 = Hemianopia Sebagian.
bla dapat melihat bergerakan adalah
normal. Skor 1 bila hanya dapat 2 = Hemianopia total.
membedakan kestidaksimetrisan
termasuk kuadranopia. Jika pasien 3 = Bilateral hemianopia. Gangguan
tidak dapat melihat apapun dengan lapang penglihatan pada semua
sebaba apapun diberi skor 3. Respon sisi, tidak dapat melihat.
ini akan digunakan untuk item terakhir.
4. Kelemahan wajah (Facial Palsy): 0 = Normal. Pergerakan simetris.
Minta pasien atau peragakan pasien 1 = Kelemahan Minor (bila bibir jatuh
untuk menunjukan gigi, menaikkan alis atau tidak simetris bila
dan menutup mata. Kesemetrisan tersenyum).
menyeringai bila diberi rangsangan 2 = Kelemahan sebagian (total or
yang sakit. Juga perhatikan keadaan mendekati kelemahan total pada
wajah apabila tidak memungkinkan wajah bagian bawah).
untuk dilakukan pemeriksaan seperti 3 = Kelemahan komplit bila salah
trauma wajah, adanya balutan, satu atau kedua bagian wajah
orotrakeal tube atau masalah fisik (atas dan bawah) tidak
lainnya pada wajah. mengalami pergerakan.
5. Pergerakan Tangan (Motor Arm) : 0 = Tidak melayang, mampu
Letakkan tungkai atas pada posisi yang mengangkat lengan 90̊ atau 45̊
tepat. Pada posisis duduk lengan akan selama 10 detik.
diekstensikan sejauh 90˚ dan pada 1 = Melayang. Mampu mengangkat
supinasi sejauh 45˚. Pertama-tama lengan sendiri (tanpa bantuan) 90̊
dilakukan pada lengan yang tidak atau 45̊, namun melayang jatuh
mengalami kelemahan kemudian catat sebelum 10 detik tidak
lalu lakukan lagi pada lengan yang menghantam tempat tidur atau
mengalami kelemahan, Apabila ada penyokong lainnya.
amputadi ataupun penyambungan 2 = Ada usaha untuk melawan
sendi bahu catat pada Untestable (UN) gravitasi. Lengan tidak mampu
mencapai 90̊ atau 45̊, melayang
jatuh ke tempat tidur, tetapi ada
beberapa usaha melawan
gravitasi.
3 = Tidak dapat melawan gravitasi.
 Lengan langsung jatuh begitu
diangkat.
4 = Tidak ada pergerakan.
UN = Amputasi,
penggabungan sendi,
jelaskan:__________
5a. Lengan Kiri
5b. Lengan Kanan
6. Pergerakan Kaki (Motor Leg): 0 = Tidak melayang, mampu
Tungkai bawah diletakkan pada posisi mengangkat kaki 30̊ selama 5
yang tepat. Mengangkat kaki sejauh 30̊ detik.
selalu dalam supinasi. Pada pasien 1 = Melayang. Kaki terjatuh pada
apasia dianjurkan dengan akhir detik ke-5 tetapi tidak
menggunakan instruksi verbal dan menghantam tempat tidur.
diperagakan. Namun tidak dengan 2 = Ada usaha untuk melawan
rangsangan nyeri. Lakukan test terlebih gravitasi. Kaki terjatuh ke tempat
dahulu pada kaki yang tidak mengalami tidur dalam waktu 5 detik, tetapi
kelemahan kemudian pada kaki yang ada beberapa usaha
lemah. Pada kasus amputasi atau untukmelawan gravitasi.
penggabungan sendi di panggul, skor 3 = Tidak ada usaha untuk melawan
harus dicatat pada untestable (UN) dan gravitasi. Kaki langsung jatuh
jelaskan. begitu diangkat.
4 = Tidak ada pergerakan.
UN = Amputasi,
penggabungan sendi,
jelaskan:__________
5a. Kaki Kiri
5b. Kaki Kanan
7. Ketidakseimbangan Tungkai (Limb 0 = Tidak mengalami gangguan
Ataxia): Item ini bertujuan untuk ketidakseimbangan tungkai.
menemukan bukti adanya lesi pada 1 = Terdapat ataxia pada salah satu
serebral unilateral. Tes dilakukan tungkai.
dengan mata terbuka, dengan metode 2 = Terdapat ataxia pada kedua
jari-hidung-jari. Tes dilakukan pada tungkai.
kadua sisi tubuh. Catat hasil. UN = Amputasi,
Pemeriksaan ini tidak dilakukan bila penggabungan sendi,
pasien tidak mengerti apa yang jelaskan: __________
diinstruksikan atau mengalami
kelumpuhan. Hanya pada kasus
amputasi atau penggabungan sendi,
pencatatan hasil pada untestable (UN)
dan jelaskan. Pada keadaan tidak
melihat pemeriksaan dilakukan dengan
mengekstensikan tangan kemudian
pasien diminta menyentuh hidung.
8. Sensory: Terdapat sensasi atau 0 = Normal; tidak mengalami
respon meringis pada saat tes dengan kehilangan sensori.
menggunakan benda tajam atau 1 = Kehilangan sensori ringan
menghindar ketika mendapat sampai sedang. Pasien
rangsangan nyeri pada pasien apasia. merasakan peniti(benda tajam)
Hanya kehilangan sensori pada pasien dengan sedikit sensasi rasa
stroke yang masuk pada penilaian dan tajam atau tumpul pada area
harus dilakukan pada beberapa area ditusuk, pasien kehilangan
tubuh (lengan, kaki dan rangsangan nyeri permukaan
wajah)untukmengetahuan kehilangan namun waspada ketika disentuh.
pada hemisensori. Diberi skor 2 jika 2 = Kehilangan sensori parah sampai
terlihat adanya kehilangan sensori dari total. Pasien tidak merasakan
parah sampai total. Skor 1 atau 0 jika apapun ketika disentuh pada
pasien mengalami stupor atau afasia. wajah, lengan dan kaki.
Pasien dengan stroke batang otak
dengan kehilangan sensasi bilateral,
maka diberi skor 2. Jika pasien tidak
memberikan respon dan mengalami
kuadriplegia, diberi skor 2. Pasien
koma diberi skor 2
9. Kemampuan berbahasa (Best 0 = Tidak mengalami
Language): Informasi tentang aphasia;normal. Dapat
percakapan, pasien diminta untuk menceritakan gambar dengan
menjelaskan tentang gambar yang benar
telah disediakan, apa yang terjadi, 1 = Aphasia ringan sampai sedang;
menyebutkan nama-nama benda yang mengalami penurunan dalam
ada pada gambar dan membaca merespon percakapan namun
kalimat yang ada pada daftar. Dari masih dapat mengekspresikan
percakapan dapat terlihat respon gagasan. Dapat menyebutkan
pasien dalam melakukan instruksi. material apa yang disediakan.
Pada pasien yang mengalami Pemeriksa dapat mengidentifikasi
kehilangan penglihatan, tes dapat gambar atau kalimat berdasarkan
dilakukan dengan meminta pasien respon pasien.
untuk mengenali dan menjelaskan 2 = Aphasia berat ; semua
benda yang diletakkan ditangan pasien. komunikasi melalui ekspresi
Pada pasien dengan intubasi minta pragmen, perlu pemahaman,
pasien untuk menuliskan jawabannya pertanyaan tertutup dan
Pemeriksa harus dapat memilih skor penebakan oleh pemeriksa.
yang tepat untuk pasien dengan stupor Pemeriksa tidak dapat
dan tidak kooperatif, namun skor 3 mengidentifikasi apa saja bahan-
untuk pasien yang tidak dapat bahan yang disediakan
berbicara/mendengar dan tidak berdasarkan respon pasien.
mengikuti instruksi serta pasien koma. 3 = Bisu/tuli, global aphasia; tidak
dapat berkata-kata atau
mendengarkan percakapan.
10. Pelafalan (Dysarthria): Pasien 0 = Normal. Pelafalan baik
dengan normal dysarthria dapat 1 = Disarthria ringan sampai sedang.
dengan baik melafalkan kata yang Dapat terdengar pelafalan yang
disediakan. Hanya pada pasien dengan baik pada kata-kata terakhir
intubasi atau mengalami hambatan kalimat. Dapat dimengerti
dalam berbicara maka pemeriksa akan meskipun sulit.
mencatat di untestable (UN) dan 2 = Disarthria berat. Pelafalan pasien
menjelaskan. Jangan memberitahukan tidak dapat dimengerti sama
pasien mengapa dilakukan tes. sekali atau pasien tidak mampu
berbicara.
UN = Adanya masalah fisik
lainnya.
jelaskan:________________________
_____
11. Penurunan dan Kurang Perhatian 0 = Tidak ada abnormalitas.
(Extinction and Inattention) 1 = Adanya penurunan penglihatan,
:Dilakukan untuk mengidentifikasi raba, pendengaran, orientasi
pengabaian terhadap kemampuan ( ruang atau perhatian diri pada
visual, perabaan, pendengaran, satu kemampuan saat diberi
orientasi dan kurang perhatian pada diri rangsangan secara
sendiri). Bila hanya pada salah satu sisi simultan(terus menerus)
dapat dikatakan normal, bila pada dua 2 = Ditemukan kurangnya perhatian
sisi dapat katakana abnormal, juga atau penurunan pada lebih dari
pada spatial dapat dikatakan abnormal. satu kemampuan, tidak
mengenali tangannya sendiri
atau orientasi hanya pada satu
sisi/ruang.
Total skor

1–4 = Ringan

5–14 = Sedang

15–20 = Berat

>20 = Sangat berat