Anda di halaman 1dari 7

RAHASIA

CM CST B20 Nomor Register : _____________________

Umur : _______________________________________ TB/BB : _________________________________


Nama Lengkap : ___________________________________Lk/Pr LOLA : _________________________________
Alamat : _______________________________________ (Lingkar Otot Lengan Atas)
___________________Tlp/Hp. ______________
Pekerjaan : _______________________________________
Lama sakit : ________________Th___________________Bln
Berobat sejak : _______________________________________

RPD, pernah TBC : Ya/Tidak


Ro : _________________________
Sputum : _________________________ ( TBC = + / - HIV = + / - )

Hasil Lab. : Hb = _________________ GPT = ______________________


AL = _________________ Urium = ______________________
AT = _________________ Kreatinin = ______________________
Difftel = _________________ GDN = ______________________
Protein Total = _________________ 2 Jam PP/GDS = ______________________
Albumin = _________________ Morfologi darah tepi = ______________________
GOT = _________________

Pernah VCT = Ya/Tidak


Tanggal, Bln Tahun = ___________________________________________________________
(Jika pernah VCT)
Tempat Pemeriksaan = ___________________________________________________________
Hasil = Reaktif/Non reaktif
Jika reaktif = Status HIV : 1. HIV Positif, belum AIDS 2. HIV, Status AIDS belum diketahui
Stadium HIV : 1:St 1 2:St 2 3:St 3 4:St 4 9: Tdk diketahui
Hasil CD4 = ___________________ Tgl. Periksa _______________________________

Perilaku resiko :
Seksualitas : (1) Laki-laki; (2) Perempuan; (3) Waria
Perilaku seks : (1) Bebas/Lebih dari satu pasangan; (2) Patuh/Setia dengan 1 pasangan
Orientasi Seksual : (1) Homoseksual; (2) Heteroseksual; (3) Biseks

Narkoba : (1) Suntik; (2) Oral; (3) Lain-lain, sebutkan ________________________

Riwayat Pekerjaan : (1) Hanya di dalam kota;


(2) Pernah di luar kota/pulau, tempat tujuan : ________________________________________
Lama waktu = _____th _____bln
(3) Pernah menjadi TKI/TKW, tempat tujuan : ________________________________________
Lama waktu = _____th _____bln
Catatan penting : ________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
RAHASIA
CM Manajemen Kasus Nomor Regiter Baru : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Pertemuan Ke
Status Klien
__ __
01:Baru 02:Aktif 03:Tdk Aktif 41:Meninggal 42:Pindah/alihkan ke lembaga lain 43:APS 44:Tdk membutuhkan
lagi 45:Tdk ada kontak > 12 bulan 46:Dipenjara
Status Kontak 1. Baru 2. Lama 3. > 1 kali bulan ini 1 2 3 1 2 3
Jenis Kontak
71: Kunjungan Lapangan (Rumah & lain-lain) 72: Kantor atau RS
Catatan Kondisi Kesehatan 1. Sehat 2. Tdk Sehat 1. Sehat 2. Tdk Sehat 1. Sehat 2. Tdk Sehat
Tanggal pemeriksaan terakhir
Tempat pemeriksaan kesehatan terakhir
Berat Badabn Kg Kg Kg
Tanggal pemeriksaan lab CD4 terakhir
Jumlah CD4
Perilaku terkait dengan Kondisi
Kesehatan
Makan gizi seimbang 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
Olahraga 3X seminggu 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
Rutin Periksa Kesehatan 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
Merokok 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
Alkohol 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
Tidur 5-8 jam/hari 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak

Asesmen Sosial

01. Pemisahan oleh keluarga 02. Tidak diijinkan tinggal di rumah 03. Diberhentikan 04. Dikucilkan 05. Tdk dilayani kesehatan
06. Tdk mampu memenuhi kebutuhan 07. Tdk mampu beli obat 08. Tdk mampu ARV 09. Kegiatan sosial 10. Bantuan orang
99. Lainnya, sebutkan
1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak

Asesmen Psikologis

01. Reaksi Emosional:Bingung, takut, sedih, khawatir, panik, halusinasi, kurang konsentrasi 2. Perubahan gaya dan pola hidup
9. Lainnya, sebutkan
1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak

Penggunaan obat ARV


(Tuliskan Jenis, efek samping,
tanggal mulai, drop out, lainnya)

Kepatuhan ARV 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak


1. Ya (≤3 kali lupa/telat/bln) 2. Tidak
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Pertemuan Ke
1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
Konseling
(tuliskan kegiatan yang dilakukan)

1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak

Advokasi
(tuliskan kegiatan yang dilakukan)

1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak

Edukasi
(tuliskan kegiatan yang dilakukan)

1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak

Penjangkauan pasangan seks


tetap
(tuliskan kegiatan yang dilakukan)

1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak

Penjangkauan pasangan
pengguna jarum bersama
*khusus IDU
(tuliskan kegiatan yang dilakukan)

Informasi yang diberikan


01: IMS/HIV/AIDS 02: Suntikan 03:Kondom 04:Layanan IMS 05:Layanan KDS 06:Layanan CST 07:Rehabilitasi
08:Detoksifikasi 09: Metadon 10:Gaya Hidup Sehat 11:Nutrisi 12:Home Care 99:Lainnya, sebutkan
Kondom .............. buah .............. buah .............. buah
Peliciin .............. buah .............. buah .............. buah
Home Care Kit .............. buah .............. buah .............. buah
KIE yang diberikan
ASA .............. buah .............. buah .............. buah
Lokal .............. buah .............. buah .............. buah
Lainnya .............. buah .............. buah .............. buah
RAHASIA
CM 003 Manajemen Kasus Nomor Register Baru : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Pertemuan Ke
1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
Konseling
(tuliskan kegiatan yang dilakukan)

1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak

Advokasi
(tuliskan kegiatan yang dilakukan)

1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak

Edukasi
(tuliskan kegiatan yang dilakukan)

1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak

Penjangkauan pasangan seks


tetap
(tuliskan kegiatan yang dilakukan)

1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak

Penjangkauan pasangan
pengguna jarum bersama
*khusus IDU
(tuliskan kegiatan yang dilakukan)

Informasi yang diberikan


01: IMS/HIV/AIDS 02: Suntikan 03:Kondom 04:Layanan IMS 05:Layanan KDS 06:Layanan CST 07:Rehabilitasi
08:Detoksifikasi 09: Metadon 10:Gaya Hidup Sehat 11:Nutrisi 12:Home Care 99:Lainnya, sebutkan
Kondom .............. buah .............. buah .............. buah
Peliciin .............. buah .............. buah .............. buah
Home Care Kit .............. buah .............. buah .............. buah
KIE yang diberikan
ASA .............. buah .............. buah .............. buah
Lokal .............. buah .............. buah .............. buah
Lainnya .............. buah .............. buah .............. buah

RAHASIA
CM 003 Manajemen Kasus Nomor Register Baru : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Pertemuan Ke
Rencana Klien dalam penurunan
risiko
Rencana A, B, C, D, E 1. A 2. B 3. C 4. D 5. E 1. A 2. B 3. C 4. D 5. E 1. A 2. B 3. C 4. D 5. E
Penyuntikan Jarum Suntik Aman 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
*Khusus IDU
Perubahan Perilaku
Kondom Hubungan Seks 1 mg 1 2 3 1 2 3 1 2 3
terakhir
1: Selalu 2: Kadang-kadang 3: Tidak Pernah
Jarum suntik aman 1 mg terakhir 1 2 3 1 2 3 1 2 3
*Khusus IDU

Rujukan

*01: Pra ART 02:Layanan IMS 03:Layanan KDS 04:Layanan Rehabilitasi 05:Layanan Kesehatan 06:Dukungan Spiritual
07:Layanan ARV 08:Layanan Detoksifikasi 09:Layanan Metadon 11:Shelter/Rumah Singgah 12:Bantuan Nutrisi 13:Pelatihan
14:Lapangan Pekerjaan 15:Pengurusan Gakin/SKTM/Askeskin 16:Bantuan Keuangan 17:Pemulasaraan jenazah 18:Buddies
19:Rujukan PMTCT 99:Lainnya, sebutkan

Hasil dan tindak lanjut

Monitoring

Tanda Tangan

Nama CM

Catatan :

RAHASIA
CM 003 Manajemen Kasus Nomor Register Baru : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

ASESMEN KOMPREHENSIF
1. ASESMEN KESEHATAN
Kondisi klien : Berbaring/beraktivitas/ambulatory
Penggunaan Obat-obatan lain selain ART (sebutkan jika diketahui) : ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
Atas permintaan : 1. Sendiri 2. Dokter 3. Lain-lain, sebutkan __________________________________________________________________
RIWAYAT UMUM : Gejala-gejala/keluhan saat ini :
GEJALA-GEJALA :
[ ] Kebiasaan makan berubah [ ] Batuk terus menerus
[ ] Diare berat, berlansung lama [ ] Perubahan pada kulit
[ ] Berat Badan menurun [ ] Pendengaran berubah
[ ] Masalah gigi, gusi dan mulut [ ] Demam
[ ] Sariawan atau jamur di mulut [ ] Sakit tenggorokan
[ ] Sakit kepala, gambarkan ______________________ [ ] IMS
[ ] Pernafasan memendek [ ] Kesadaran Menurun
[ ] Lain-lain, sebutkan ________________________________________________________________________________________________

RIWAYAT PENYAKIT (Menurut Klien)


IMS _________________________________________________________________________________________________________________
Penyakit yang lain (TBC, DM, Asthma, Malaria, dsb)__________________________________________________________________________
Kapan terkena _______________________________Terapi : [ ] Lengkap [ ] Belum Lengkap [ ] Drop Out
Terapi saat ini _________________________________________________________________________________________________________
Riwayat rawat inap (berapa lama, tempat, nama dokter, dsb.) : ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
2. ASESMEN SOSIAL
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
Catatan perilaku berisiko, uraikan :
IDU (jarum suntik bergantian, cara pencucian, dsb) :
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
Seksual (pasangan seksual, penggunaan kondom, dsb)
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________

RAHASIA
CM 003 Manajemen Kasus Nomor Register Baru : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

3. ASESMEN PSIKOLOGIS
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
4. KLIEN PEMAHAMAN DASAR TENTANG HIV/AIDS (cara pencegahan, penularan, dsb) :
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________

5. RENCANA KLIEN UNTUK PENURUNAN RISIKO (Update setiap 6 bulan)


_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
6. ASESMEN SOSIAL
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
Catatan Manajer Kasus

_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________

Copyright : rubinosriadji@yahoo.com