PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KASUS NON TRAUMA: _________________

 Data Umum
Nama : Tn.R
Umur : 79 tahun
Alamat : Pucuk Lamongan
No. Registrasi : 75.42.82
Dx. Medis : PPOK
Tanggal MRS : 30-10-2019 (09.07)
Tanggal Pengkajian : 31-10-2019 (08.30)

 Data Khusus
1. Subyektif
i. Keluhan utama : Sesak

ii. PQRST
- Provokes/ palliates :

- Quality :

- Region/ radiation :

- Severity :

- Timing :
2. Obyektif
i. Airway : Snoring ( - ) Stridor ( - )
Gurgling ( - ) Wheezing

ii. Breathing : Gerakan dada simetris/ tdk, RR 29 x/mnt,

Geragan diafragma N/ distensi abdomen/ ascites
Ronkhi - +
- +

iii. Circulation : Hb g/dl, akral tangan dan kaki hangat/ dingin,

TD / mmHg, PP: MAP: 77 SaO2 :100 %, HR : 91 x/menit
iv. Disability : GCS : 4T6
PERL : Pupil isocoor/unisocoor, reaksi terhadap rangsangan
cahaya /
v. Exposure & environtment :

vi. Full vital sign, five intervention :

TD : 101/53 mmHg
RR : 29 x/menit
HR : 94 x/menit
0
S : 37 C
SaO2 : 100 %
IVFD :
kateter urine : produksi urine 50 cc/jam
warna urine kuning jernih/ keruh dan ada/tidak ada darah
NGT : Diit susu 100cc dengan selang NGT, Retensi 10cc
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 30-10-2019
 Darah Lengkap
- Leukosit : 9.000 /ul ( Normal 3500 – 10.000).
- Hb : 13,6 gr/dl ( Normal 11 – 16.5).
- PCV : % ( Normal 35 – 50).
- Trombosit : 237 /ul ( Normal 150.000 – 390.000).
  Kimia Darah tan
- Gula darah puasa : mg/dl
- 2 jam PP : mg/dl
- Gula darah sesaat : 139 mg/dl (Normal < 120 mg/dl).
- Ureum : 112 mg/dl (Normal 10 – 50).
- Creatinin : 2,8 mg/dl (Normal 0,7 – 1,5).
 Analisa Elektrolit
- Natrium : 133 mmol/l (Normal 136 – 145).
- Kalium : 4.0 mmol/l (Normal 3.5 – 5).
- Clorida : 98 mmol/l (Normal 98-106).
 BGA Test
o
- Suhu : 37 C
- pH : 7.13 (Normal 7.35 – 7.45).
- PCO2 : 97 mmHg (Normal 35 – 45).
- PO2 : 72.0 mmHg (Normal 80 – 100).
- HCO3 : 32.3 (Normal 21 – 28).
- SaO2 : 88 % (Normal 85 - 95).
- Base excess : (Normal -3 – +3).

vii. Give comfort : Terpasang infus ditangan kiri

viii. History : Sebelumnya pasien mempunyai riwayat hipertensi dan

perokok aktif

Head to Toe Assessment.

1. Kepala : bentuk normal/tdk, laserasi/ jejas (-), keadaan rambut & kulit
kepala bersih/ kotor, wajah grimace (-)
2. Mata : palpebra oedem(-/-),sklera icteric(-/-),conjunctiva anemis(-/-)
refleks thd cahaya (- / -), pupil isocoor/ unisocoor
3. Hidung : bentuk normal/tdk, laserasi/ jejas (-), epitaksis (-), rhinorea (-),
nyeri tekan (-), pernafasan cuping hidung (-), terpasang nasal
kanul/ rebreathing/ non rebreathing mask/ tdk, O2 L
4. Telinga : bentuk normal/tdk, laserasi/ jejas (-), keadaan bersih/ kotor,
otorhea (-)
5. Mulut & Faring : keadaan mulut bersih/ tdk, bibir lembab/ kering, lidah
kotor/tdk, terpasang oropharingeal tube/ tdk, terpasang
endotracheal tube/ tdk, produksi sekret (-)
6. Leher
 Trakhea (ada/tidak ada pembesaran, ada/tidak ada pergeseran).
 Ada/tidak ada distensi vena jugularis.
 Terpasang tracheostomi kanul/ tdk
7. Thoraks
 Inspeksi : Bentuk simetris/tdk, laserasi dan jejas (-), bentuk normal/tdk
retraksi intercostae (+), retraksi suprasternal (-)
 Palpasi Dinding thoraks : krepitasi (-)
Nyeri tekan (+)
emfisema subcutis (-)
pergerakan dinding dada kiri dan kanan simetris/tdk
8. Paru
 Perkusi Paru : redup
 Auskultasi Paru : Ronkhi Wheezing Rales

9. Jantung
 Ictus cordis teraba pada ICS
 Suara jantung I dan II tunggal/split, murmur (-), irama teratur/tdk.
 Perkusi : Ada/tidak ada pembesaran jantung (batas normal/bergeser).
 HR : 94 x/menit.
10. Abdomen
 Bentuk abdomen flat/ cekung/ distended, bayangan pembuluh darah vena di
kulit abdomen (-).
 Peristaltik usus (-), frekuensi 12 x/menit.
 Benjolan/massa pada abdomen (-), nyeri tekan (-), turgor kulit baik/menurun.
11. Ekstremitas
 Ekstremitas : Terpasang infus tangan kiri
restrain
 Tulang simetris/tdk, ROM terbatas/tdk.
  Edema (-)

 Kekuatan otot

12. Pelvis dan genetalia

 Urogenital : terpasang kateter urin/tdk, produksi urin cc/jam, warna kuning
jernih/keruh, ada/tidak ada darah.
ix.. Inspeksi back/posterior surface :

Terapi Kandungan Fungsi

Infus RL Natrium laktat, natrium Untuk mengembalikan
clorida keseimbangan cairan dan elektrolit
Inj. Ceftriaxon Ceftriaxon Sodium Untuk mengatasi infeksi
Inj. Bricasma Untuk meringankan gejala mengi,
batuk, dan sesak
Oral Paracetamol Paracetamol Untuk turun panas dan nyeri