Anda di halaman 1dari 4

Anak Lampiran I-d : Keputusan Kepala Badan

Kepegawaian Negara
Nomor : 11 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :


1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/ Pegawai Negara;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Muara Bulian , 2014


Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000

(…………………………………………)

NB. Ditulis dengan huruf balok dan tinta hitam


Lampiran ll
Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : K .26-30/V.23-4199
Tanggal : 27 Februari 2014

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK


TENAGA HONORER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Formasi Jabatan :
Instansi :

Menyatakan bahwa saya sebagai Tenaga Honorer Katagori ll bertanggung jawab atas kebenaran
data yang saya pergunakan untuk persyaratan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil telah
sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap
bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Muara Bulian , 2014


Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000

(…………………………………………)

NB. Ditulis dengan huruf balok dan tinta hitam


Lampiran I
Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : K.26-30/V.23-4199
Tanggal : 27 Februari 2014

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK


PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : SINWAN, SH
Jabatan : Wakil Bupati Batang Hari
Instansi : Pemerintah Kabupaten Batang Hari

dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer Katagori ll:


Nama :
Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Formasi Jabatan :
Instansi :

Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer tersebut telah sesuai
dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak benar,
maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun
pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Muara Bulian , 2014


Yang membuat pernyataan,

WAKIL BUPATI KABUPATEN BATANG HARI

Materai
Rp. 6.000

(…………………………………………)
ANAK LAMPIRAN I-k
PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 9 TAHUN 2012
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN
PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan *) :
Unit Organisasi :
Instansi :

dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan/Jurusan :
Unit Kerja :
Alamat :

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal ................... sampai dengan saat
ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin
serta mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya


untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini
ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan
dituntut di muka pengadilan.

Disahkan ................., .........................


kebenarannya oleh Yang membuat pernyataan,
...........................**) .................................. *)
Materai
(.............................) Rp. 6.000
(.........................)
NIP. ............ NIP. .............

*) Tulislah jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud.


**) Tulislah nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan,
sekurangkurangnya pejabat struktural eselon II.