Anda di halaman 1dari 3

Pemerintah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Pemerintah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta

Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT


NO. NO.

Jenis Kelamin : Pekerjaan anda saat ini : Umur anda saat ini : Jenis Kelamin : Pekerjaan anda saat ini : Umur anda saat ini :
( ) Laki-laki ( ) Pelajar / Mahasiswa ( ) 17 - 24 tahun ( ) Laki-laki ( ) Pelajar / Mahasiswa ( ) 17 - 24 tahun
( ) Perempuan ( ) Pegawai Negeri ( ) 25 - 34 tahun ( ) Perempuan ( ) Pegawai Negeri ( ) 25 - 34 tahun
( ) Pegawai Swasta ( ) 35 - 49 tahun ( ) Pegawai Swasta ( ) 35 - 49 tahun
Cara Pembayaran: ( ) Wiraswasta ( ) 50 - 64 tahun Cara Pembayaran: ( ) Wiraswasta ( ) 50 - 64 tahun
( ) BPJS ( ) TNI / POLRI ( ) > 65 tahun ( ) BPJS ( ) TNI / POLRI ( ) > 65 tahun
( ) Tunai ( ) Ibu Rumah Tangga ( ) Tunai ( ) Ibu Rumah Tangga
( ) Tidak Bekerja ( ) Tidak Bekerja
( ) Lainnya ……………………… ( ) Lainnya ………………………

Pelayanan yang anda kunjungi saat ini : Pelayanan yang anda kunjungi saat ini :
( ) IGD ( ) Poli Umum ( ) Poli Lavender ( ) IGD ( ) Poli Umum ( ) Poli Lavender
( ) Farmasi ( ) Poli Penyakit Dalam ( ) Poli Anak ( ) Farmasi ( ) Poli Penyakit Dalam ( ) Poli Anak
( ) Ruang Operasi ( ) Poli Paru ( ) Poli Mata ( ) Ruang Operasi ( ) Poli Paru ( ) Poli Mata
( ) Laboratorium ( ) Poli Bedah ( ) Poli Gizi ( ) Laboratorium ( ) Poli Bedah ( ) Poli Gizi
( ) Radiologi ( ) Poli Kanduangn & Kebidanan ( ) Radiologi ( ) Poli Kanduangn & Kebidanan
( ) Rawat Inap ( ) Ruang Bersalin / VK ( ) Rawat Inap ( ) Ruang Bersalin / VK

Keterangan Cara Pengisian : Keterangan Cara Pengisian :


Berilah Tanda (X) Atau Lingkari untuk setiap jawaban yang anda anggap sesuai Berilah Tanda (X) Atau Lingkari untuk setiap jawaban yang anda anggap sesuai
dengan pelayanan yang diterima dengan pelayanan yang diterima

PERSYARATAN PELAYANAN PERSYARATAN PELAYANAN


1 Bagaimana pendapat Saudara tentang persyaratan administrasi yang dibutuhkan untuk 1 Bagaimana pendapat Saudara tentang persyaratan administrasi yang dibutuhkan untuk
mendapatkan pelayanan di RS  mendapatkan pelayanan di RS 
1. Tidak Sesuai 3. Sesuai 1. Tidak Sesuai 3. Sesuai
2. Kurang Sesuai 4. Sangat sesuai 2. Kurang Sesuai 4. Sangat sesuai
SISTEM MEKANISME DAN PROSEDUR SISTEM MEKANISME DAN PROSEDUR
2 Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini. 2 Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini.

1. Tidak mudah. 3. Mudah.


 1. Tidak mudah. 3. Mudah.

2. Kurang mudah. 4. Sangat mudah. 2. Kurang mudah. 4. Sangat mudah.
3 Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan.
WAKTU PELAYANAN
1. Tidak cepat. 3. Cepat. 
2. Kurang cepat. 4. Sangat cepat.
KOMPETENSI PELAKSANA
4 Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi/kemampuan secara umum petugas
dalam pelayanan
1. Tidak mampu/kompeten 3. Mampu/Kompeten

2. Kurang mampu/kompeten 4. Sangat mampu/Sangat kompeten
PERILAKU PELAKSANA
5 Bagamana pendapat saudara perilaku petugas dalam pelayanan terkait kesopanan dan
keramahan
1. Tidak sopan dan ramah 3. Sopan dan ramah

2. Kurang sopan dan ramah 4. Sangat sopan dan ramah
SARANA DAN PRASARANA
6 Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas sarana dan prasarana
1. Buruk 3. Baik 
2. Cukup 4. Sangat Baik
BIAYA/TARIF
7 Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan
1. Sangat mahal 3. Murah 
2. Cukup mahal 4. Gratis
PRODUK LAYANAN
8 Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian pelayanan yang diberikan dengan
standar pelayanan 
1. Tidak sesuai 3. Sesuai.
2. Kurang sesuai 4. Sangat sesuai
PENANGANAN PENGADUAN, SARAN, DAN MASUKAN
9 Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan pengaduan pengguna layanan
1. Tidak ada. 3. Berfungsi kurang maksimal

2. Ada tetapi tidak berfungsi 4. Dikelola dengan baik.
KEPUASAN
10 Secara keseluruhan , pasien merasa puas dengan pelayanan rawat jalan yang diberikan di
RS ini 
1. Sangat tidak setuju 3. Setuju
2. Tidak setuju 4. Sangat setuju

Kritik / Saran : ……………………………………………………………………………………………..


..…………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………..

WAKTU PELAYANAN
3 Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan.
1. Tidak cepat. 3. Cepat.
2. Kurang cepat. 4. Sangat cepat. 
KOMPETENSI PELAKSANA
4 Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi/kemampuan secara umum petugas
dalam pelayanan
1. Tidak mampu/kompeten 3. Mampu/Kompeten

2. Kurang mampu/kompeten 4. Sangat mampu/Sangat kompeten
PERILAKU PELAKSANA
5 Bagamana pendapat saudara perilaku petugas dalam pelayanan terkait kesopanan dan
keramahan
1. Tidak sopan dan ramah 3. Sopan dan ramah

2. Kurang sopan dan ramah 4. Sangat sopan dan ramah
SARANA DAN PRASARANA
6 Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas sarana dan prasarana
1. Buruk 3. Baik 
2. Cukup 4. Sangat Baik
BIAYA/TARIF
7 Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan
1. Sangat mahal 3. Murah 
2. Cukup mahal 4. Gratis
PRODUK LAYANAN
8 Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian pelayanan yang diberikan dengan
standar pelayanan 
1. Tidak sesuai 3. Sesuai.
2. Kurang sesuai 4. Sangat sesuai
PENANGANAN PENGADUAN, SARAN, DAN MASUKAN
9 Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan pengaduan pengguna layanan
1. Tidak ada. 3. Berfungsi kurang maksimal

2. Ada tetapi tidak berfungsi 4. Dikelola dengan baik.
KEPUASAN
10 Secara keseluruhan , pasien merasa puas dengan pelayanan rawat jalan yang diberikan di
RS ini 
1. Sangat tidak setuju 3. Setuju
2. Tidak setuju 4. Sangat setuju

Kritik / Saran : ……………………………………………………………………………………………..


..…………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………..