Anda di halaman 1dari 28

REFERAT

SINDROM GRADENIGO

Disusun untuk memenuhi sebagian syarat dalam mengikuti


Program Pendidikan Profesi KSM Ilmu Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala, dan Leher

Pembimbing:
dr. NUCH SABUNGA, Sp.THT-KL

Disusun oleh:
ROSARIALA DYTA, S.Ked
FAB 118 068

KEPANITERAAN KLINIK
ILMU TELINGA HIDUNG TENGGOROK
RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
2019

1
LEMBAR PENGESAHAN
SINDROM GRADENIGO

ROSARIALA DYTA, S.Ked

FAB 118 068

REFERAT
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk mengikuti Ujian Akhir di KSM Ilmu Telinga,
Hidung dan Tenggorok

Referat ini disahkan oleh:

Nama Tanggal Tanda Tangan

dr. Nuch Sabunga, Sp.THT-KL September 2019 ……….…….…

2
PERNYATAAN KEASLIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ROSARIALA DYTA, S.Ked

NIM : FAB 118 068

Jurusan : Profesi Dokter

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa referat yang berjudul “Sindrom


Gradenigo” ini benar-benar merupakan hasil karya saya sendiri, bukan peniruan
terhadap hasil karya dari orang lain. Kutipan pendapat dan tulisan orang lain yang
ditunjuk sesuai dengan cara-cara penulisan yang berlaku. Apabila dikemudian hari
terbukti atau dapat dibuktikan bahwa referat ini terkandung ciri-ciri plagiat dan bentuk-
bentuk peniruan lain yang dianggap melanggar peraturan, maka saya bersedia menerima
sanksi atas perbuatan tersebut.

Palangka Raya, September 2019

Rosariala Dyta, S.Ked


FAB 118 068

3
KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan
rahmat-Nya, penyusunan referat yang berjudul “SINDROM GRADENIGO” dapat
diselesaikan dengan baik. Referat ini disusun untuk memenuhi salah satu tugas dalam
kepaniteraan klinik di bagian Ilmu Telinga, Hidung dan Tenggorok di RSUD dr. Doris
Sylvanus Palangka Raya. Penulis menyadari bahwa dalamproses penulisan referat ini
banyak mengalami kendala, namun berkat dan bantuan, bimbingan dan kerjasama dari
berbagai pihak sehingga kendala-kendala yang dihadapi tersebut dapat diatasi.
Pada kesempatan ini saya ingin mengucapkan terimakasih kepada dr. Nuch
Sabunga, Sp.THT-KL yang membimbing dan membantu saya dalam penyusunan referat
ini, serta kepada dr. Moelyadhi Oetomo, Sp.THT dan dr. Nunun Chatra Kristinae,
Sp.THT-KL selaku pembimbing klinis saya.
Demikian yang dapat penulis sampaikan. Kiranya referat ini dapat berguna dan
membantu generasi dokter-dokter muda selanjutnya maupun mahasiswa (i) jurusan
kesehatan lain yang sedang dalam menempuh pendidikan.

Palangka Raya, September 2019

Penulis

4
DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL...........................................................................................i
LEMBAR PENGESAHAN...............................................................................ii
PERNYATAAN KEASLIAN...........................................................................iii
KATA PENGANTAR.......................................................................................iv
DAFTAR ISI......................................................................................................v
DAFTAR GAMBAR........................................................................................vi

BAB 1 PENDAHULUAN..................................................................................1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA.......................................................................2


2.1 Anatomi Telinga.............................................................................2
2.1.1 Telinga Luar .......................................................................3
2.1.2 Telinga Tengah ...................................................................4
2.1.2.1 Anatomi Petrosus ..................................................6
2.1.3. Telinga Dalam......................................................................9
2.2. Fisiologi Pendengaran..................................................................10
2.3 Sindrom Gradenigo.......................................................................10
2.3.1 Definisi..............................................................................10
2.3.2 Etiologi..............................................................................11
2.3.3 Epidemiologi.....................................................................12
2.3.4. Patofisiologi......................................................................12
2.3.5 Tanda dan Gejala...............................................................16
2.3.6 Diagnosis dan diagnosis banding......................................17
2.3.7 Pemeriksaan Penunjang.....................................................18
2.3.8 Penatalakanaan..................................................................21
2.3.8.1. Pembedahan.........................................................21
2.3.9 Prognosis...........................................................................22
2.3.10 Komplikasi........................................................................23

BAB III KESIMPULAN.................................................................................24

DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................25

5
DAFTAR GAMBAR

Halaman
Gambar 2.1 Anatomi Telinga ......................................................……………
3
Gambar 2.2 Anatomi Telinga Tengah dan Dalam ....................……….……..
4
Gambar 2.3 Anatomi Mastoid dan Kavum Tympani ...…….……………...
6
Gambar 2.4 Os Temporal Tampak Inferior .............................………………
7
Gambar 2.5 Apeks Petrosus Tampak Superior .................................................
7
Gambar 2.6 Perjalanan nervus abdusens ke otot mata tampak lateral, yang
melewati petrosus tulang temporal .....................................……..
8
Gambar 2.7 Anatomi Telinga Dalam ………………………………………
9
Gambar 2.8 Gangguan Pergerakan Bola Mata ke Lateral Akibat Kelumpuhan
Nervus Abdusens ...................……………...…………………..
13
Gambar 2.9 Tulang Pembentuk Basis Cranii ...........…………………………
14
Gambar 2.10 Komplikasi Otitis Media Supuratif Kronik .………….…………
16
Gambar 2.11 Palsi Nervus Abducens Pada Sisi Kanan ........................………..
16
Gambar 2.12 Tomografi Komputer Mastoid Potongan Aksial Koronal Tampak
Perselubungan Pada Os Petrosus Sinistra dan Gambaran
Kolesteatom Mendestruksi Mastoid Sinistra ……………………
19
Gambar 2.13 Tomografi Komputer Mastoid Potongan Aksial Koronal Tampak
Perselubungan Pada Os Petrosus Sinistra ............. …………….
20
Gambar 2.14 Pemindaian Tulang Radioisotop Menunjukkan Peningkatan
Serangan di Apeks Petrosus Kiri ....................…..………..……..
20

6
BAB I
PENDAHULUAN

Sindrom gradenigo pertama kali diperkenalkan tahun 1907 oleh Guisseppe


Gradenigo. Sindrom ini terdiri dari trias gejala yaitu otore, nyeri retroorbita dan parese
nervus abdusen ipsilateral. Sindrom ini terjadi akibat komplikasi otitis media karena
inflamasi pada apek petrosus tulang temporal. 1,2
Otitis media supuratif kronik (OMSK) didefinisikan sebagai suatu inflamasi
kronis yang melibatkan mukosa telinga tengah dan sel-sel mastoid yang ditandai dengan
otore persisten atau intermiten dengan membrane timpani yang perforasi dalam waktu
lebih dari dua bulan. OMSK dengan adanya kolesteatom digolongkan sebagai OMSK
tipe maligna yang secara umum membutuhkan terapi pembedahan. OMSK tipe maligna
memberikan gejala otore persisten, sekret yang purulent dan berbau serta cenderung
menimbulkan komplikasi yang berbahaya. Komplikasi OMSK dibagi menjadi
komplikasi intra temporal dan komplikasi intracranial. Komplikasi intratemporal antara
lain mastoiditis yang berhubungan dengan abses subperiosteal dan abses leher dalam
inferior (Bezold), petrositis, labrinitis dan kelumpuhan nervus facialis. Komplikasi
intracranial antara lain abses ekstradural, tromboflebitis sinus lateralis, abses otak,
hidrosefalus otitis, meningitis dan abses subdural.
Sindrom gradenigo pada petrositis akibat komplikasi OMSK merupakan salah
satu komplikasi intratemporal yang cukup jarang terjadi. Neuroanatomi nervus abdusen
(N.VI) dan nervus trigeminus cabang oftalmika (N.V 1) pada regio temporal merupakan
jaras patofisiologi sindrom gradenigo pada petrositis. Infeksi pada mastoid dan telinga

7
tengah dapat terjadi akibat penyebaran infeksi di dalam tulang temporal ke dalam apeks
petrosa. Apicitis petrosa merupakan penyebaran infeksi dari saluran sel mastoid ke
dalam pneuatisasi anterior dan posterior apek petrosa. Pada era preantibiotik, otitis
media seringkali berkomplikasi dengan penyebaran ke apeks petrosa dan kemudian
selanjutnya menyebakan komplikasi intrakranial. Gejala klasik apicitis petrosa meliputi
nyeri wajah, otitis media, dan paralisis saraf abdusen ipsilateral. Tiga gejala ini, yang
disebut sindrom Gradenigo, jarang terjadi, walaupun proses supuratif di apeks petrosa
terjadi pada pasien otitis media akut dan otitis media kronis namun paling sering
bermanifestasi sebagai infeksi kronis dengan otorrhrea dan kadang-kadang nyeri dalam
setelah operasi.
Diagnosis sindrom gradenigo pada petrositis akibat komplikasi OMSK
ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
tomografi komputer atau MRI. Pemeriksaan tomografi komputer mastoid dan atau MRI
sangat penting untuk membedakan inflamasi dengan penyakit non inflamasi pada apek
petrosus tulang temporal. Penatalaksanaan sindrom gradenigo pada petrositis akibat
komplikasi OMSK meliputi terapi konservatif dan operatif.

8
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Pendengaran


2.1.1 Anatomi Telinga
Telinga adalah alat indra yang memiliki fungsi untuk mendengar suara yang ada di
sekitar kita sehingga kita dapat mengetahui / mengidentifikasi apa yang terjadi di sekitar
kita tanpa harus melihatnya dengan mata kepala kita sendiri. Orang yang tidak bisa
mendengar disebut tuli. Telinga kita terdiri atas tiga bagian yaitu bagian luar, bagian
tengah dan bagian dalam.1, 2

Gambar 1. Anatomi telinga


A. Telinga luar

9
Telinga luar terdiri atas auricula dan meatus akustikus eksternus. Auricula
mempunyai bentuk yang khas dan berfungsi mengumpulkan getaran udara, auricula
terdiri atas lempeng tulang rawan elastis tipis yang ditutupi kulit. Auricula juga
mempunyai otot intrinsic dan ekstrinsik, yang keduanya dipersarafi oleh N.facialis. 4,5
Meatus akustikus eksternus atau dikenal juga dengan liang telinga luar. Meatus
akustikus eksternus merupakan sebuah tabung berkelok yang menghubungkan auricula
dengan membran timpani. Rangka sepertiga bagian luar meatus adalah kartilago elastis,
dan dua pertiga bagian dalam adalah tulang yang dibentuk oleh lempeng timpani.
Meatus dilapisi oleh kulit, dan sepertiga luarnya mempunyai rambut, kelenjar sebasea,
dan glandula seruminosa.1, 2, 4, 5

Saraf sensorik yang melapisi kulit pelapis meatus berasal dari


n.auriculotemporalis dan ramus auricularis n. vagus. Sedangkan aliran limfemenuju
nodi parotidei superficiales, mastoidei, dan cervicales superficiales.4, 5

B. Telinga tengah

Telinga tengah adalah ruang berisi udara di dalam pars petrosa ossis temporalis
yang dilapisi oleh membrana mukosa. Pada ruang tengah telinga terdapat membrane
timpani, kavum timpani, prosesus mastoideus dan tuba eustachius. Ruangan di telinga
tengah berisi tulang-tulang pendengaran yang berfungsi meneruskan getaran membran
timpani (gendang telinga) ke perilympha telinga dalam. Kavum timpani berbentuk celah
sempit yang miring, dengan sumbu panjang terletak lebih kurang sejajar dengan bidang
membran timpani. Di depan, ruang ini berhubungan dengan nasopharing melalui tuba
auditiva dan di belakang dengan antrum mastoid.4,5
C. Telinga dalam

Telinga dalam terletak di dalam pars petrosa ossis temporalis, medial terhadap
telinga tengah dan terdiri atas 4,5:

10
Gambar 2. Telinga Dalam12

1. Telinga Dalam Osseus


Telinga dalam osseus terdiri atas tiga bagian: vestibulum, canalis
semicircularis, dan cochlea. Ketiganya merupakan rongga-rongga yang terletak
di dalam substantia kompakta tulang, dan dilapisi oleh endosteum serta berisi
cairan bening, yaitu perilympha, yang di dalamnya terdapat labyrinthus membra-
naceus.4,5
2. Telinga Dalam Membranaceus
Telinga dalam membranaceus terletak di dalam telinga dalam osseus, dan
berisi endolympha dan dikelilingi oleh perilympha. telinga dalam membranaceus
terdiri atas utriculus dan sacculus, yang terdapat di dalam vestibulum osseus;
tiga ductus semicircularis, yang terletak di dalam canalis semicircularis osseus;
dan ductus cochlearis yang terletak di dalam cochlea. Struktur-struktur ini sating
berhubungan dengan bebas.2,4,5

2.1.2 Fisiologi Pendengaran


Skema proses mendengar diawali dengan ditangkapnya energi bunyi oleh telinga
luar, lalu menggetarkan membran timpani dan diteruskan ketelinga tengah melalui
rangkaian tulang pendengaran yang akan mengamplifikasi getaran tersebut melalui daya

11
ungkit tulang pendengaran dan perkalian perbandingan luas membran timpani dan
tingkap lonjong. Energi getar yang telah diamplifikasikan akan diteruskan ke telinga
dalam dan di proyeksikan pada membran basilaris, sehingga akan menimbulkan gerak
relatif antara membran basilaris dan membran tektoria. Proses ini merupakan rangsang
mekanik yang menyebabkan terjadinya defleksi stereosilia sel-sel rambut, sehingga
kanal ion terbuka dan terjadi pelepasan ion bermuatan listrik dari badan sel. Keadaan ini
menimbulkan proses depolarisasi sel rambut, sehingga melepaskan neurotransmiter ke
dalam sinapsis yang akan menimbulkan potensial aksi pada saraf auditorius, lalu
dilanjutkan ke nukleus auditorius sampai ke korteks pendengaran.5

2.2. Sindrom gradenigo


2.2.1. Definisi
Sindrom gradenigo merupakan kasus yang jarang. Sindrom gradenigo
dikarakteristikkan dengan trias yaitu didapatkannya otitis media supuratif dengan gejala
otore, nyeri yang didistribusikan dari nervus trigeminus dengan gejala nyeri retroorbita
dan palsi nervus abducens yang dapat membuat komplikasi yang fatal. Sindrom
gradenigo sering terjadi pada petrositis yang merupakan salah satu komplikasi yang
jarang pada otitis media supuratif kronis.6,7,8

2.2.2. Etiologi
Sindrom ini terjadi akibat komplikasi otitis media karena inflamasi pada apek
petrosus tulang temporal yaitu :7,9
1. Petrositis.
2. Trombosis sinus lateral
3. Kelainan kongenital (sindrom Mobius dan sindrom Duane retraction) dan
kelainan didapat (trauma, infeksi, gangguan vaskuler dan tumor)
Pasien dengan infeksi otitis media supuratif kronis, infeksi dapat menyebar ke
apex petrous pada os temporal lalu hingga meningkatkan terjadinya apical petrositis
atau sebuah peradangan os temporal yang menopang telinga. Penyebaran infeksi ini
dapat melalui jalur pneumatised air cells, kanal vaskular, atau secara langsung melalui
pelana fasial. Nervus abdusems berada pada medial dari ganglion trigeminal. Inflamasi
ekstradural sekunder di apical petrositis dapat menimbulkan struktur diatasnya dan
memberikan gejala sindrom gradenigo. Penyebaran lanjutan dari infeksi tersebut dapat

12
menimbulkan komplikasi lainnya seperti meningitis, abses intracranial, penyebaran
infeksi menuju basis craniid an keterlibatan nervus kranial IX, X, XI (Sindrom Vernet),
abses prevertebral/parapharyngeal serta penyebaran menuju pleksus simpatetik di
sekitar selubung carotis.

2.2.3 Patofisiologi
Gradenigo menyatakan hubungan anatomi apek petrosus tulang temporal dengan
perjalanan nervus trigeminus cabang oftalmika dan nervus abdusen menyebabkan
nervus tersebut mudah cedera akibat inflamasi ataupun trauma. Secara neuroanatomi
ganglion trigeminal terletak di kavum Meckel basis kranii di antero-superior apek os
petrosus, tepat di lateral bagian posterolateral sinus kavernosus. Ganglion ini
membentuk tiga buah cabang nervus trigeminus ke area wajah yang berbeda, yaitu
nervus oftalmikus (V1) yang keluar dari tengkorak melalui fisura orbitalis superior,
nervus maksilaris (V2) yang keluar melalui foramen rotundum dan nervus mandibularis
(V3) yang keluar melalui foramen ovale.
Nervus trigeminus cabang oftalmika merupakan serabut sensorik bola mata.
Sedangkan nukleus nervus kranial abdusen terletak di kaudal tegmen pontis, tepat di
bawah ventrikel keempat. Nervus abdusen keluar dari batang otak kemudian berjalan
disepanjang klivus yaitu 1 cm di bawah apek petrosus pada ligamen petroklinoid
bersama nervus trigeminus cabang oftalmika yang kemudian masuk ke kanal Dorello.
Melalui kanal ini nervus abdusen dan nervus trigeminus cabang oftalmika berjalan ke
sinus petrosal inferior selanjutnya menembus duramater yang kemudian bergabung
dengan saraf saraf otot mata lain di sinus kavernosus. Nervus ini terus menuju ke fisura
orbita superior masuk ke medial muskulus rektus lateral. Nervus abdusen bekerja pada
muskulus rektus lateral untuk menggerakkan bola mata ke lateral.

13
Gambar 3. Bola mata kiri digerakkan ke lateral akibat kelumpuhan nervus Abdusen .22

Inflamasi disekitar daerah tersebut akan mengiritasi nervus abdusen sehingga


melumpuhkan muskulus rektus lateral dan mengiritasi nervus trigeminus cabang
oftalmika yang menimbulkan rasa nyeri pada retroorbita. Oleh karena itu sindrom
gradenigo dapat ditemukan pada petrositis akibat komplikasi suatu OMSK.10,11,12

Gambar 4. Perjalanan nervus abdusen ke otot mata, tampak lateral.22

Sindrom gradenigo tidak hanya terdapat pada petrositis tapi juga bisa pada
trombosis sinus lateral akibat komplikasi OMSK. Trombosis sinus lateral terjadi akibat
penyebaran infeksi pada sinus lateral melalui dehiscence tulang diatasnya sebagai salah
satu akibat komplikasi OMSK. Gejala klinisnya berupa trias sindrom gradenigo,
demam, anemia, dan berlanjut dengan gejala septik emboli seperti papil edema, sakit
kepala hebat yang menandakan perluasan inflamasi ke sinus kavernosus melalui sinus
petrosal superior dan inferior yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial
(TIK) akibat gangguan drainase otak. Papil edema dapat merupakan gejala dari suatu
trombosis sinus lateral atau trombosis sinus kavernosus.13,14
Parese nervus abdusen dapat disebabkan oleh kelainan kongenital dan kelainan
didapat. Kelainan kongenital yang tersering adalah sindrom Mobius dan sindrom Duane
retraction. Sedangkan kelainan didapat bisa akibat trauma, infeksi, gangguan vaskuler
dan tumor. Ada lima tempat potensial terjadinya lesi pada nervus abdusen yaitu lesi
tingkat nukleus atau fasikulus, lesi tingkat subarakhnoid atau basiler, lesi tingkat puncak

14
petrosus, lesi tingkat sinus kavernosus dan lesi di tingkat fissura orbita superior dan
orbita.15
Ada 4 penyebab utama kerusakan nervus abdusen di puncak os petrosus yaitu 16 :
1. Mastoiditis atau infeksi telinga tengah yang menyebabkan peradangan difus os
petrosus.
2. Trombosis sinus lateralis yang mengakibatkan peningkatan TIK.
3. Karsinoma nasofaring atau tumor sinus paranasal yang menginfiltrasi fissura di
basis kranii.
4. Parese nervus abdusen transient benigna.

Pada otitis media supuratif akut atau eksaserbasi akut penyebaran biasanya melalui
osteotromboflebitis (hematogen). Sedangkan pada kasus yang kronik, penyebaran
melalui erosi tulang. Cara penyebaran lainnya ialah toksin masuk melalui jalan yang
sudah ada, misalnya masuk melalui fenestra rotundum, meatus akustikus eksternus,
duktus perilimfatik dan duktus endolimfatik. Pada era preantibiotik otitis media sering
menyebabkan komplikasi penyebaran ke apek petrosus dan kemudian menyebabkan
komplikasi intrakranial. Penyebaran penyakit ini dapat melalui :
1. Penyebaran hematogen melalui osteotromboflebitis dapat diketahui dengan adanya :
a. Komplikasi terjadi pada awal suatu infeksi atau eksaserbasi akut, dapat terjadi
pada hari pertama atau kedua sampai hari kesepuluh
b. Gejala prodromal tidak jelas seperti didapatkan pada gejala meningitis lokal
c. Pada operasi, didapatkan dinding tulang telinga tengah utuh, dan tulang serta
lapisan mukoperiosteal meradang dan mudah berdarah, sehingga disebut juga
mastoiditis hemoragika.
2. Penyebaran melalui erosi tulang dapat diketahui, bila :
a. Komplikasi terjadi beberapa minggu atau lebih setelah awal penyakit
b. Gejala prodromal infeksi local biasanya mendahului gejala infeksi yang lebih
luas, misalnya paresis nervus fasialis ringan yang hilang timbul mendahului
paresis n.fasialis yang total, atau gejala meningitis local mendahului meningitis
purulenta
c. Pada operasi dapat ditemukan lapisan tulang yang rusak di antara focus
supurasi dengan struktur sekitarnya. Struktur jaringan lunak yang terbuka
biasanya dilapisis oleh jaringan granulasi.
3. Penyebaran melalui jalan yang sudah ada dapat diketahui bila1 :
a. Komplikasi terjadi pada awal penyakit

15
b. Ada serangan labirinitis atau meningitis berulang, mungkin dapat ditemukan
fraktur tengkorak, riwayat operasi tulang atau riwayat otitis media yang sudah
sembuh. Komplikasi intracranial mengikuti komplikasi labirinitis supuratif
c. Pada operasi dapat ditemukan jalan penjalaran melaui sawar tulang yang bukan
oleh karena erosi.

Gambar 5. Komplikasi Otitis media supuratif kronik21

Gambar 7. Tulang pembentu basis cranii21

2.3.4 Tanda dan Gejala


Trias dari Gradenigo’s Sindom terdiri atas16 :
1. Otore

16
2. Nyeri retroorbita (iritasi n. rigeminus, karena ganglion Gasserian terletak pada
hubungan yang dekat dengan apeks petrosa).
3. Parese nervus abdusen ipsilateral (menyebabkan kelumpuhan m.rektus lateral,
atau ketidakmampuan untuk melihat keluar pada satu mata (pasien mengalami
diplopia).
INCLUDEPICTURE
"/var/folders/j_/qdvz7dy521b04382rlc3snfr0000gn/T/com.microsoft.Word/WebArchiveCo
pyPasteTempFiles/6th_nerve_palsy_AAO.jpg" \* MERGEFORMATINET

Gambar 8. Palsi nervus abducens pada sisi kanan.

Pasien dengan sindrom gradenigo, pasien mengeluhkan nyeri telinga, sensitif


terhadap rasa nyeri, demam, discharge telinga, nyeri fasial unilateral, nyeri kepala,
diplopia, nyeri kepala, mual, muntah dan kebingungan.
Adanya petrositis sudah harus dicurigai, apabila pada pasien otitis media
terdapat keluhhan diplopia, karena kelemahan N.VI. Sering kali disertai dengan rasa
nyeri di daerah parietal, temporal atau oksipital, oleh karena terkenanya N.V., ditambah
dengan terdapatnya otore yang persisten, terbentuklah suatu sindrom Gradenigo.
Kecurigaan terhadap petrositis terutama bila terdapat nanah yang keluar terus menerus
dan rasa nyeri yang menetap pasca mastoidektomi. Sindrom gradenigo tidak hanya
terdapat pada petrositis tapi juga bisa pada trombosis sinus lateral akibat komplikasi
OMSK. Trombosis sinus lateral terjadi akibat penyebaran infeksi pada sinus lateral
melalui dehiscence tulang diatasnya sebagai salah satu akibat komplikasi OMSK.
Gejala klinisnya berupa trias sindrom gradenigo, demam, anemia, dan berlanjut dengan
gejala septik emboli seperti papil edema, sakit kepala hebat yang menandakan perluasan
inflamasi ke sinus kavernosus melalui sinus petrosus superior dan inferior yang dapat

17
menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial (TIK) akibat gangguan drainase otak.
Papil edema dapat merupakan gejala dari suatu trombosis sinus lateral atau trombosis
sinus kavernosus.

2.3.5 Diagnosis dan diagnosa banding


Diagnosa ditegakkan berdasarkan tanda dan gejala yang dikelukan oleh pasien
baik itu nyeri telinga (otore), nyeri retroorbita, ataupun penglihatan ganda (diplopia)
karena ketidakmampuan salah satu bola mata mengarah ke lateral akibat kelumpuhan
dari N. Abducen yang mempersarafi m.rectus lateralis.

Diagnosa banding yang dapat memberikan gambaran Sindrom Gradenigo,yaitu :


1. Tromboflebitis Sinus Lateral. Invasi infeksi ke sinus sigmoid ketika melewati
tulang sigmoid akan menyebabkan terjadinya trombosis sinus lateralis. Jalur
utama yaitu melalui erosi tulang akibat mastoiditis dan kolesteatoma dengan
pembentukan jaringan granulasi perisinus atau abses. Kondisi ini menginduksi
peradangan pada dinding luar sinus dural. Infeksi mencapai dinding dalam sinus,
terbentuk trombus mural yang membesar secara progresif. Sejalan dengan
progresifitas infeksi, trombus mengalami perlusan retrograd kedaerah vena
jugular, melintasi sinus petrosus hingga ke daerah sinus cavernosus. Komplikasi
ini sering ditemukan pada zaman pra-antibiotik, tetapi kini sudah jarang terjadi.
2. Neoplasma seperti meningioma, plasmasitoma intracranial, kondroma dan
kondrosarkoma. Walaupun jarang, tetapi neoplasma yang terbanyak ialah
meningioma.
Meningioma adalah Tumor ekstra aksial yang berasal dari arachnoid cap cell,
umumnya jinak dan tumbuh lambat. Tumor akan pada umumnya akan
menyebabkan penekanan, tergantung dari lokasinya, pada Nervus Abdusen yang
memberikan gambaran diplopia dan gangguan gerakan bola mata ke lateral,
serta Nervus Trigeminus yang menyebabkan nyeri pada reroorbita.
3. Kolesteatoma atau implantasi dari epitelium yang terjadi karena trauma
membrane timpani, dapat membesar dan memberikan tekanan nekrosis pada os
petrous.

18
4. Efusi petrous. Efusi pada petrous memberikan gejala cairan yang dapat mengalir
ke sel udara di os petrous temporal. Hal ini bisa asimptomatik tetapi bisa juga
suatu bentuk kista.
5. Granuloma kolesterol. Granuloma kolestrol dapat mncul jika sel darah merah
dan jaringan lainnya terurai, melepaskan kolestrol menjadi bentuk kristal yang
dapat membuat respon inflamasi. Hal ini dapat membuat granuloma yang
merusak os temporal.
6. Osteomyelitis. Hal ini dapat muncul dari infeksi kronis pada telinga luar, telinga
tengah, mastoid atau apex petrous.

2.3.6. Pemeriksaan Penunjang


Pemeriksaan radiologi dengan tomografi komputer atau MRI sangat penting
dalam membuat diagnosis sindrom gradenigo ec petrositis. Tomografi komputer
mastoid atau MRI dapat membedakan suatu inflamasi dengan non inflamasi pada os
petrosus tulang temporal. Adanya suatu inflamasi akan terlihat gambaran lesi berupa
perselubungan, cairan (air fluid level) atau pneumatisasi tidak beraturan pada tulang
temporal yang menandakan suatu destruksi atau erosi. 16,17
Tomografi komputer pada os temporal merupakan pilihan pemeriksaan untuk
mengidentifikasi lesi, namun tomografi computer memiliki angka positif palsu
walaupun rendah. Petrositis pada tomografi komputer terlihat berupa bayangan opak
atau koalesen pada sel udara di apek petrosus.
Pemeriksaan MRI lebih baik dibandingkan tomografi komputer karena MRI
dapat melihat gambaran jaringan lunak lebih jelas untuk menilai suatu inflamasi.
Pemeriksaan MRI pada os temporal memberikan informasi mengenai komposisi lesi
yang tidak bisa diidentifikasi CT scan. Hal ini menjadi penting karena pemeriksaan ini
dapat membedakan antara apicitis petrous, osteomyelitis, kolesteatom dan neoplasma,
hal ini penting sebagai langkah penatalaksanaan selanjutnnya.

19
Gambar 9. Tomografi komputer mastoid potongan aksial koronal tampak perselubungan
pada os petrosus (tanda panah) sinistra.

20
Gambar 10. Tomografi komputer mastoid potongan aksial koronal tampak
perselubungan pada os petrosus sinistra dan gambaran kolesteatom mendestruksi
mastoid sinistra22
Pencitraan resonansi magnetik menunjukkan perubahan peradangan pada apeks
petrosus. Pemindaian tulang radioisotop menunjukkan peningkatan serapan di apeks
petrosus dan karenanya membantu lokalisasi proses penyakit. Kelompok pasien tertentu
lebih rentan untuk mengembangkan kondisi ini: mereka termasuk penderita diabetes,
mereka yang steroid dosis tinggi, dan pasien imunosupresif, termasuk tentu saja mereka
dengan AIDS.

21
Gambar 11. Pemindaian tulang radioisotop menunjukkan peningkatan serapan di apeks
petrosus kiri

2.3.7. Tatalaksana
Penatalaksanaan sindrom gradenigo pada petrositis tergantung kepada etiologi.
Sejak era antibiotik, tidak semua kasus petrositis membutuhkan intervensi bedah.
Pembedahan pada petrositis diperlukan bila tidak respon terhadap terapi konservatif
atau berpotensi untuk terjadi komplikasi intrakranial. Pada kasus petrositis akibat
komplikasi OMSK tipe bahaya diberikan terapi konservatif dan mastoidektomi. Terapi
konservatif meliputi antibiotik sistemik intravena sesuai kultur sensitivitas selama 2
sampai 4 minggu, antiinflamasi sistemik intravena, cuci telinga dengan H2O2 3% dan
antibiotik tetes telinga. Sedangkan terapi operatif meliputi mastoidektomi dan bila
terjadi destruksi pada apek petrosus dilakukan petrosektomi. 18,19,20
Penatalaksanaan antibiotik dengan gosis tinggi merupakan terapi
medikamentosa yang paling umum. Beberapa kasus sindrom gradenigo dilaporkan
memiliki keterlibatan dengan bakteri Staphylococcus atau Streptococcus. Sefalosporin
merupakan antibiotic paling umum yang diberikan, selain penisilin, ampisilin dan
vancomycin. Pada kasus lainnya, dapat diberikan metronidazole.
Bentuk penatalaksanaan lainnya dapat diberikan jika kasus sindrom gradenigo
tersebut memiliki kelainan atau penyakit yang mendasarinya. Salah satu contohnya pada

22
Limphoma Hodgin yang dihubungkan dengan sindrom gradenigo membutuhkan
kemoterapi.
Kesadaran akan gejala ditambah dengan pemeriksaan yang cepat penting untuk
pengenalan dini. Pengobatan petrositis ialah operasi serta pemberian antibiotika
protokol komplikasi intracranial. Terapi antibiotik dosis tinggi, baik sistemik dan
topikal, adalah perawatan pilihan. Ini harus diperpanjang untuk waktu yang lama
bahkan jika pasien tampak merespon secara memadai untuk rejimen pendek. Jika
penyakit ini berlanjut maka drainase bedah dalam bentuk petrosektomi apikal mungkin
diperlukan.27

2.3.7.1 Pembedahan

Pasien yang gagal pengobatan atau telah mencapai pengobatan maksimalnya


membutuhkan mastoidektomi atau petrosektomi yang akan mengambil jaringan
granulasi dan tulang yang nekrosis sebagai infeksi pada sel udara mastoid atau petrous
pada os temporal. Mastoidektomi dilakukan dengan membuat insisi retroauricular
sebagai jalan masuk antrum mastoid, sel-sel mastoid yang berada di sinus sigmoid dan
fossa cranial posterior dan medial akan dihilangkan. Tindakan petrosektomi merupakan
pembedahan yang juga meibatkan bagian petrous dari os temporal. Tindakan ini juga
dilakukan untuk menghilangkan jaringan yang terinfeksi dan menurunkan risiko dari
erosi tulang dan inflamasi pada petrous os temporal.

Metode pembedahan lainnya ialah disesksi tulang infralabyrinthine, pembedahan


ini akan membuka akses menuju traktus sel udara infralabyrinthine lalu menuju apex
petrous dari os temporal. Selanjutnya cairan purulent dapat diberishkan dan ruangan
tersebut diirigasi dengan cairan saline dan hydrogen peroksida. Sebuah tabung dapat
ditempatkan pasca pembedahan untuk mencegah rekurensi. Selain itu dapat dilakukan
metode miringotomy, sebuah insisi pada membran timpani dapat dilakukan untuk
membebaskan cairan. Tabung untuk ventilasi telinga dapat diletakkan pada telinga
untuk mencegah rekurensi.

2.3.8. Prognosis

23
Parese nervus abdusen pada kasus sindrom gradenigo akibat petrositis akan
mengalami perbaikan dan kembali normal seiring penyembuhan proses inflamasi pada
apek petrosus tulang temporal. Beberapa kasus serius dengan pemberian antibiorik dan
pembedahan dapat mengurangi gejala ottorhea, diplopia horizontal dan nyeri fasial.
Namun beberapa pasien belum mengalami pemulihan fungsi saraf sepenuhnya.
Burston BJ dkk melaporkan 2 kasus parese nervus abdusen pada petrositis yang
diterapi konservatif mengalami pemulihan pada muskulus rektus lateral setelah 6
sampai 12 minggu. Dikutip dari Burston, Hilding dan Price melaporkan satu kasus
petrositis yang dilakukan mastoidektomi dan pemberian antibiotik intravena mengalami
pemulihan pada nervus abdusen setelah 9 hari pasca operasi. Sedangkan pada kasus
yang lain dilporkan perbaikan parese nervus abdusen mulai jelas terlihat pada hari ke-7
pasca operasi mastoidektomi dan perbaikan total pada hari ke-30 pasca operasi
mastoidektomi.22

2.3.9. Komplikasi
Keterlambatan dalam mendiagnosis petrositis ataupun terapi yang tidak adekuat
dapat berakibat fatal yaitu mengakibatkan komplikasi intrakranial. Komplikasi dapat
terjadi akibat penyebaran infeksi melalui beberapa jalur, seperti secara langsung melalui
os mastoid dan temporal, melalui labirin atau melalui pembuluh darah atau
thrombophlebitis. Komplikasi sindrom gradenigo diantaranya,

a. Meningitis
b. Abses intracranial/ prevertebral / parapharyngeal, menyebar ke pleksus
simpatik di sekitar lapisan karotis (carotid sheath)
a. Penyebaran ke basis cranii, menyebar ke dasar tengkorak dan
keterlibatan IX, X, XI saraf kranial (sindrom Vernet)
c. Kehilangan fungsi pendengaran
d. Empiema subdural atau epidural
e. Thrombosis sinus sigmoid
f. Hidrosefalus
g. Kematian

24
BAB III
KESIMPULAN

Sindrom gradenigo memiliki trias gejala yaitu otore, nyeri retroorbita dan parese
nervus abdusen ipsilateral, yang sering terjadi akibat komplikasi otitis media karena
inflamasi pada apek petrosus tulang temporal yaitu petrositis, trombosis sinus lateral,
kelainan kongenital (sindrom Mobius dan sindrom Duane retraction) dan kelainan
didapat (trauma, infeksi, gangguan vaskuler dan tumor). Diagnosa ditegakkan

25
berdasarkan tanda dan gejala yang dikeluhkan seperti nyeri telinga (otore), nyeri
retroorbita, ataupun penglihatan ganda (diplopia) karena ketidakmampuan salah satu
bola mata mengarah ke lateral akibat kelumpuhan dari N. Abducen yang mempersarafi
m. rectus lateralis, serta dengan kemungkinan adanya tanda-tanda terjadi OMSK
sebelumnya.

Pemeriksaan radiologi dengan tomografi komputer atau MRI sangat penting


dalam membuat diagnosis sindrom gradenigo, namum pemeriksaan penunjang yang
lebih dianjurkan ialah MRI. Penatalaksanaan sindrom gradenigo pada petrositis
tergantung kepada etiologi. Pemberian antibiotik dengan dosis tinggi merupakan
penatalaksaan paling umum pada sindrom gradenigo. Pembedahan pada petrositis
diperlukan bila tidak respon terhadap terapi konservatif atau berpotensi untuk terjadi
komplikasi intrakranial. Keterlambatan dalam mendiagnosis petrositis ataupun terapi
yang tidak adekuat dapat berakibat fatal yaitu mengakibatkan komplikasi intrakranial
seperti meningitis, abses ekstradural, sindrom vernet, hilangnya fungsi pendengaran,
empiema subdural atau epidural, thrombosis sinus sigmoid, hidrosefalus hingga
kematian.

Daftar Pustaka

1. Ballantyne J and Govers J : Scott Brown’s Disease of the Ear, Nose, and
Throat.Publisher: Butthworth Co.Ltd. : 1987, vol. 5
2. Boies, adams. Buku Ajar Penyakit THT Edisi 6. EGC. Jakarta .1997
3. Moore,keith L. Anatomi Klinis Dasar.EGC. Jakarta .2002
4. Snell Richard : Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi 6. Penerbit:
EGC. Jakarta 2006.

26
5. Soepardi, EA. 2010. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok
Kepala dan Leher.Jakarta :FK UI
6. Proctor B. Chronic Otitis Media and Mastoiditis. In : Paparella, Schumrick,
Gluckman and Meyerhoff editors. Otolaryngology. Third edition. Saunders.
1991:p. 1349-75.
7. Goycoolea M, Jung TTK. Complications of suppurative otitis media. In:
Paparella, Schumrick, Gluckman and Meyerhoff editors. Otolaryngology. Third
edition. Saunders. 1991:p.1382-99.
8. Chole RA, Sudhoff HH. Chronic Otitis Media, Mastoiditis, and Petrositis. In:
Cummings editors. Otolaryngology Head & Neck Surgery. Fourth edition.
Elsevier mosby. 2005: p. 2989-3009.
9. Santiago MR, Almazan NA. Gradenigo Syndrome. Otolaryngology Head And
Neck Surgery. Philippine. 2008; 23 (2): 46-48.
10. Brazis P. Localization in clinical neurology. 5th edition. Williams L & Wilkins.
2007; p. 170-98.
11. Sedwick LA. Sixth nerve palsies in Neoro-opthalmology the practical guide.
Thieme. 2005;p. 292-95.
12. BCSC section 5. Neuro-opthalmic anatomy. American academic of
ophthalmology. 2008-2009; p.1-57
13. Dorn M, Liener K, Rozsasi A. Prolong diplopia following sinus vein thrombosis
mimicking gradenigo’s syndrome. Otolaryngology 2006;70:741-43.
14. Scardapane A, Torto MD, Nozzi M, Ellio C, Breda L, Chiarelli F. Gradenigo’s
syndrome with lateral venous sinus thrombosis: successful conservative
treatment. Eur J Pediatr 2010; 169: 437-440.
15. Agarwal A. Abducent nerve and it lesions. In: Manual of neuro-opthalmology.
1st edition: 2009; p. 132-44.
16. Bidner A, Lee A. Gradenigo syndrome – A case report. ANZ nuclear medicine.
Aust. 2007;2-5.
17. Pedroso JL, et all. Gradenigo’s syndrome: Beyond the classical triad of diplopia,
facial pain and otorrhea. Neurology and neurosurgery, medicine. Brazil. 2011;
45-47.

27
18. Tornabe S, Vilke GM. Gradenigo’s syndrome. Clinical Communications: Adult.
The journal of emergency medicine. Chicago Illinois. 2010; 449-51.
19. Damrose EJ, Petrus LV, Ishiyama A. Radiology forum: quiz case 2. Diagnosis:
petrous apicitis with secondary abducens nerve palsy. Arch Otolaryngol Head
Neck Surg 2001;80:305-7.
20. Burston BJ, Pretorius PM, Ramsden JD. Gradenigo’s syndrome: succeefull
conservative treatment in adult and paediatric patients. The journal of
Laryngology and Otology. 2005; 325-29.
21. Amalia Aminudin. Chronic Supurative Otitis Media. Diakses pada :
https://www.slideshare.net/nuramalinaaminuddinb/melss-yr4-ent-complication-
of-cs-om pada tanggal 04 September 2017 pukul 22.00 wib.
22. Yan Edward,Yurni. Sindrom Gradenigo pada Otitis Media Supuratif Kronistipe
bahaya. [jurnal]. Fakultas Kedokteran Universitas Andalas, 2011.
23. Cummings,Charles. Otolaryngology Head & Neck Surgery. 4th Edition. Johons
Hopskins Universuty School of Medicine. Baltimore, Maryland.

28