 Riwayat penyakit sekarang (12 feb 2018)

Pasien datang ke poliklinik kebidanan rsud karawang untuk melakukan kontrol rutin
kehamilan. Pasien mengaku hamil 9 bulan. HPHT : 30/4/18. Saat ini pasien merasakan
adanya keluhan bengkak pada kedua kaki sejak usia kehamilan 7 bulan. Frekuensi BAK
dirasakan meningkat sejak usia kehamilan 8 bulan, frekuensi bak +-10x hari dengan
volume +- ¼ aqua gelas. BAB tidak ada kelainan. Tidak ada keluhan mual, muntah, nyeri
ulu hati, nyeri perut kanan atas, pusing, ataupun pandangan buram. Keluhan mulas,
keluar air-air dari jalan lahir, lendir darah dan perdarahan disangkal oleh pasien. Pasien
mengatakan gerak janin aktif. Riwayat keputihan disangkal oleh pasien. pasien melakukan
antenatal care sebanyak 20x sejak usia kehamilan 8 minggu ke bidan dan dokter. Anc ke
bidan sebanyak 12x dan ke dokter sebanyak 8x. anc terakhir ke dokter tanggal 7/2/19,
namun hasil pemeriksaan tidak tertulis dibuku kontrol. Pasien belum pernah melakukan
imunisasi tetanus toxoid. Pasien pernah melakukan pemeriksaan usg sebanyak 8x di
dokter. Pemeriksaan terakhir dilakukan pada tanggal 7/2/19 namun hasil pemeriksaan
tidak tertulis di buku kontrol. Kehamilan saat ini merupakan kehamilan yang
direncanakan.

 Resume
Pasien atas nama Ny. N, 39 tahun datang ke poliklinik kebidanan RSUD karawang untuk
melakukan kontrol rutin kehamilan. HPHT 30/4/18. Menurut dari perhitungan rumus
naegel, didapatkan usia gestasi 41+1 minggu dengan taksiran partus 7/2/19. Saat ini
pasien merasakan adanya keluhan bengkak pada kedua kaki sejak usia kehamilan 7 bulan.
Frekuensi BAK dirasakan meningkat sampai +-10x hari dengan volume ¼ aqua gelas sejak
usia kehamilan 8 bulan. BAK tidak disertai rasa nyeri, panas ataupun tersendat saat
berkemih. BAB tidak ada kelainan. Anc teratur ke bidan dan dokter. Imunisasi selama
kehamilan belum pernah dilakukan. Pemeriksaan usg 8x di dokter, pemeriksaan terakhir
pada tanggal 7/2/19, hasil pemeriksaan tidak tertulis di buku kontrol. Riwayat haid
berlangsung 6-7 hari per siklus. Riwayat obstetri g3p2a0, anak pertama lahir 20 tahun
yang lalu dengan jenis kelamin perempuan, lahir spontan dan cukup bulan dengan BBL
3200 gram ditolong oleh bidan dan tanpa penyulit, anak kedua lahir 12 tahun yang lalu
dengan jenis kelamin perempuan, lahir spontan, cukup bulan dengan BBL 2900 gram
ditolong oleh bidan dan tanpa penyulit, pasien mengatakan anak kedua meninggal saat
usia 7 bulan karena sakit muntaber. Saat ini meruapakn pernikahan yang pertama, sudah
menikah selama 21 tahun. Tidak ada kontrasepsi yang dipakai sebelum hamil ini.
Sebelumnya pasien sempat memakai kontrasepsi suntik per 3 bulan selama tahun 1999-
2006 . Tidak ada riwayat operasi atau kuretase. Kakek pasien menderita hipertensi.

Pada pemeriksaan fisik, didapatkan tekanan darah 140/90 mmhg, nadi 96x/m, frekuensi
napas 18x/m, suhu 36,6 c dan didapatkan imt (29,61 kg/m2) dalam kategori obesitas grade
1. Status generalis dalam batas normal, pada abdomen terdapat striae gravidarum. Pada
pemeriksaan leopold didapatkan hasil janin tunggal hidup , presentasi kepala, punggung
kanan, belum masuk pap, intrauterin. Tfu 32 cm. tbj berdasarkan tfu = 29xx djj 148
 Hal yang harus ditanyakan :
o Bengkak
 Sejak kapan ? dari 7 bulan
 Berapa bulan yang lalu ?
 Apakah pernah membaik ? tidak
 Apakah ada sesak napas ? doe ? pnd ? orthopnea ? tidak
 Pernah diobati atau tidak ? tidak
o Riwayat perdarahan dari jalan lahir ? tidak
o Buang air kecil
 Sejak kapan frekuensi meningkat ? saat hamil 8 bulan
 Sejak umur kehamilan berapa ?
 Makin lama kencingnya makin sedikit ? frekuensi makin sering ? sejak
kapan ?
o Keputihan tidak ada
 Sudah berapa kali ?
 Pada usia kehamilan berapa terjadinya ?
 Berobat kemana ?
 Suka pake pembersih vagina ? no
 Suka pake panty liners ? no
 Merokok ? no
 Ada pemakaian antibiotik akhir akhir ini ?
o Gatal gatal = ilang sendiri
o Kontrol anc terakhir tanggal 7 feb 2019, hasil normal
 Terakhir periksa kemana ? dr joko
 Terakhir periksa tanggal berapa ? 7 feb 2019
 Hasilnya apa ? dibawa pulang ngga ? di delima asih
 Ga tertulis karena tidak bawa buku / gimana ? ga diminta
o Riwayat obstetri
 Dulu ada penyulit ga di anak ke 1 dan 2 ? no
 Apakah dulu pas hamil anak 1 dan 2 ada keputihan ? no
 Adapkah pas hamil anak 1 dan 2 ada darah tinggi ? no
 Dulu hamil anak 1 dan 2 masing masing berapa bulan ?
 9 bulan
 9 bulan
 Apa dulu ada riwayat iugr ? no
 Apa dulu pas hamil anak 1 dan 2 ada riwayat perdarahan ? no