JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DAN

BPJS KESEHATAN

BIMBEL UKDI MANTAP

www.bpjs-kesehatan.go.id
 Agenda
Pengantar

Kepesertaan dan Iuran

Manfaat Jaminan Kesehatan

Fasilitas Kesehatan

Komparasi Askes dan BPJS Kesehatan

BPJS KESEHATAN
 I

PENGANTAR

BPJS KESEHATAN
UU No. 40 tahun 2004 – Ruang Lingkup Jaminan UU No. 24 tahun 2011 - Ruang Lingkup BPJS

a. jaminan kesehatan; PT. ASKES BPJS KESEHATAN

1 januari 2014
b. jaminan kecelakaan kerja;
c. jaminan hari tua;
d. jaminan pensiun; dan PT. Jamsostek
BPJS KETENAGAKERJAAN
e. jaminan kematian

BPJS KESEHATAN
 Pentahapan Kepesertaan
Jaminan Kesehatan

• PBI Seluruh
Tahap (Jamkesmas) penduduk
pertama • TNI/POLRI yang belum
dan masuk sebagai
mulai Pensiunan Tahap
Selanjutnya
Peserta BPJS
tanggal 1 • PNS & Kesehatan
Januari Pensiunan paling lambat
2014 • JPK tanggal 1
JAMSOSTEK Januari 2019

BPJS KESEHATAN
 II

KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN

dan IURAN

BPJS KESEHATAN
 KEPESERTAAN

(Dasar Regulasi: UU No 24 Tahun 2011 tentang BPJS Pasal 14,

menyatakan “.... Setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja
paling singkat 6 bulan di Indonesia, wajib menjadi peserta
program Jaminan Sosial)
 HAK DAN KEWAJIBAN PESERTA
HAK PESERTA KEWAJIBAN PESERTA

a. Memperoleh identitas a. Membayar iuran

Peserta
b. Melaporkan data
b. Memperoleh manfaat kepesertaannya kepada
pelayanan kesehatan di BPJS Kesehatan dgn
fasilitas kesehatan yg menunjukkan identitas
bekerjasama dgn BPJS Peserta pd saat pindah
Kesehatan domisili &/atau pindah
kerja.

JAMINAN
KESEHATAN 303
NASIONAL
 PESERTA BPJS
KESEHATAN

PBI NON PBI

Fakir Miskin Orang Tidak Mampu

PEKERJA PENERIMA UPAH PEKERJA BUKAN BUKAN PEKERJA

PENERIMA UPAH

PEGAWAI PEGAWAI PENERIMA VETERAN,

PEMERINTAH NON INDIVIDU Perintis
1. INVESTOR
2. PEMBERI
PEMERINTAH PENSIUN Kemerdekaan KERJA

1.PNS PUSAT 1. PENGACARA 1.PP PNS 1.VET TUVET

1. PEG. BUMN 2. AKUNTAN 2.VET NTUVET
2.PNS DAERAH 2.PP TNI
2. PEG. BUMD 3. ARSITEK 3.PERINTIS
3.PNS 3.PP POLRI
DIPERBANTUKAN 3. PEG. SWASTA 4. DOKTER,
KEMERDEKA
5. KONSULTAN
4.PP PEJABAT
4.TNI
6. NOTARIS NEGARA AN
5.POLRI
6.PJBT NEGARA 7. PENILAI,
7.PEGAWAI 8. AKTUARIS
PEMERINTAH NON 9. PEMAIN MUSIK, PEMBAWA 304
PNS ACARA
 MASA BERLAKU KEPESERTAAN
Selama peserta membayar iuran sesuai dgn kelompok
peserta.

Bila peserta tdk membayar iuran atau meninggal

dunia maka status kepesertaannya akan hilang.

Ketentuan lebih lanjut akan diatur oleh Peraturan

BPJS

JAMINAN
KESEHATAN 305
NASIONAL
 Iuran

PBI • Dibayar oleh pemerintah

• Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja

Pekerja Penerima Upah • PNS, TNI, POLRI : 5% dari gaji perbulan (3%dibayar
pemberi kerja , 2% dibayar mandiri)
• BUMN BUMD swasta : 5% dari gaji perbulan (4
%dibayar pemberi kerja , 1% dibayar mandiri)

• Dibayar oleh peserta yang bersangkutan

• Kelas 1 : 80.000
Pekerja Bukan Penerima Upah
• Kelas 2 : 51.000
• Kelas 3 : 25.500

• Dibayar oleh peserta yang bersangkutan

Bukan Pekerja • veteran dan perintis kemerdekaan dibayarkan oleh
pemerintah

BPJS KESEHATAN
Iuran anggota keluarga
1. Pada PBI anggota keluarga dalam satu KK akan dijamin pemerintah
2. Pada pekerja penerima upah anggota keluarga yang ditanggung sebanyak
5 orang, selanjutnya pembayaran sesuai tarif kelas
3. Pada bukan pekerja dan pekerja bukan penerima upah penambahan
anggota keluarga sesuai tarif kelas masing-masing

Anggota Keluarga pekerja penerima upah

Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat

Isteri/Suami yang sah dari peserta
yang sah dari peserta
*

Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau

Tidak atau belum pernah menikah atau tidak
belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang
mempunyai penghasilan sendiri
masih melanjutkan pendidikan formal

BPJS KESEHATAN
 Manfaat Akomodasi

Peserta
Bukan Penerima Bantuan
Penerima Bantuan Iuran (PBI) Iuran (PBI)
Pekerja
Pekerja
Bukan Bukan Orang Tidak
Penerima Fakir Miskin
Penerima Pekerja Mampu
Upah
Upah

Kelas I dan Kelas I, II Kelas I, II

Kelas III Kelas III
II dan III dan III

BPJS KESEHATAN
 Manfaat Akomodasi

a. Ruang Perawatan Kelas III bagi:

• Peserta PBI Jaminan Kesehatan; dan
• Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat
pelayanan di ruang perawatan kelas III.

b. Ruang Perawatan Kelas II bagi:

• Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang
II beserta anggota keluarganya;
• Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I
dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
• Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I
dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
• Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan
golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
• Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan sampai dengan 1.5 (satu koma lima) kali penghasilan tidak
kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; (RP. ≤ 4.000.000)
• Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat
pelayanan di ruang perawatan kelas II;

BPJS KESEHATAN
 Manfaat Akomodasi

c. Ruang Perawatan Kelas I bagi:

• Pejabat Negara dan anggota keluarganya;

• Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun pegawai negeri sipil golongan ruang III dan
golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
• Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil
golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
• Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil
golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
• Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang
III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
• Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya;
• Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan lebih dari 1.5 (satu koma lima) kali penghasilan
tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota
keluarganya (RP.> 4.000.000) dan
• Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk
Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I.

BPJS KESEHATAN
Kebijakan kenaikan kelas perawatan

PT. Askes (Persero)

Keterlambataan pembayaran iuran
• Sejak 1 Juli 2016, keterlambatan tidak dikenakan denda
• Kartu akan nonaktif apabila telat membayar 1 bulan,
• Setelah membayar tunggakan kepesertaan akan langsung
aktif kembali
• Apabila <45 hari setelah diaktifkan kembali peserta masuk
rawat inap, dikenakan denda 2,5% dari biaya kesehatan
untuk setiap bulan tertunggak, dengan ketentuan
• Jumlah bulan tertunggak paling banyak 12 bulan
• Besar denda paling tinggi rp. 30.000.000

BPJS KESEHATAN
PHK dan Cacat Total Tetap
Peserta
Bukan PBI

PHK/Cacat
Total Tetap

Tidak bekerja kembali Bekerja kembali

dan tidak mampu
bayar iuran (6 bulan) (6 bulan)

Perpanjang status
PBI kepesertaan dan
bayar iuran

BPJS KESEHATAN
 PENDAFTARAN
PESERTA PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH
1. Calon peserta mendaftar secara perorangan di Kantor BPJS Kesehatan

2. Mendaftarkan seluruh anggota keluarga yang ada di Kartu Keluarga

3. Mengisi formulir Daftar Isian Peserta (DIP) dengan melampirkan :

- Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
- Fotokopi KTP/Paspor, masing-masing 1 lembar
- Fotokopi Buku Tabungan salah satu peserta yang ada didalam Kartu Keluarga
- Pasfoto 3 x 4, masing-masing sebanyak 1 lembar.

4. Setelah mendaftar, calon peserta memperoleh Nomor Virtual Account (VA)

5. Melakukan pembayaran iuran ke Bank yang bekerja sama

6. Bukti pembayaran iuran diserahkan ke kantor BPJS Kesehatan untuk dicetakkan kartu JKN.
Pendaftaran selain di Kantor BPJS Kesehatan, dapat melalui Website BPJS Kesehatan
 Pendaftaran pada bayi dalam kandungan

Peraturan badan penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan

No 1 Tahun 2015
Pasal 8
• (1)Peserta BPJS kesehatan dapat mendaftarkan bayi yang akan dilahirkannya, sebagai
Peserta
• (2)Bayi dapat didaftarkan sejak terdeteksi adanya denyut jantung bayi dalam kandungan,
yang dibuktikan dengan melampirkan surat keterangan dokter
• (3) Pendaftaran bayi dilakukan dengan
• a. Memilih kelas yang sama dengan kepesertaan Ibu
• Mencamtumkan data sesuai identitas Peserta yaitu Ibu dari bayi dalam kandungan
• Mengisi data tanggal lahir sesuai dengan tanggal bayi didaftarkan
• (4) Pembiayaan iurang pertama dilakukan setelah bayi lahir dalam keadaan hidup
• (5) Jaminan pelayanan kesehatan bayi akan berlaku sejak iuran pertama dibayar
• (6) Maksimal pendaftaran bayi adalah 14 hari sebelum dilahirkan
• (7) Setelah bayi lahir peserta wajib melakukan perubahan data bayi dalam waktu 3 bulan.

PT. Askes (Persero)

 III

MANFAAT JAMINAN KESEHATAN

BPJS KESEHATAN
Manfaat Jaminan Kesehatan
Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan
promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis
habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan

1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang

dibayarkan
2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran
iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi

Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan

dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

BPJS KESEHATAN
 Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

• 1. Administrasi pelayanan;
• 2. Pelayanan promotif dan preventif;
• 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi
Pelayanan medis;
kesehatan tingkat • 4. Tindakan medis non spesialistik, baik
pertama, meliputi operatif maupun non operatif;
• 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis
pelayanan pakai;
kesehatan non • 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan
spesialistik yang medis;
mencakup: • 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pratama; dan
• 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan
indikasi

BPJS KESEHATAN
 Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan yang
mencakup:

2. Rawat Inap yang Meliputi:

1. Rawat Jalan yang Meliputi: a) Perawatan inap non intensif; dan
a) Administrasi pelayanan; b) Perawatan inap di ruang intensif.
b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi
spesialistik oleh dokter spesialis dan
subspesialis;
c) Tindakan medis spesialistik sesuai dengan
indikasi medis;
d) Pelayanan obat dan bahan medis habis
pakai;
e) Pelayanan alat kesehatan implan;
f) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan
sesuai dengan indikasi medis;
g) Rehabilitasi medis;
h) Pelayanan darah;
i) Pelayanan kedokteran forensik; dan
j) Pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan.

BPJS KESEHATAN
 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat
darurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan
kerja atau hubungan kerja;
d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);
h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau
alkohol;

BPJS KESEHATAN
 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
i. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment);
k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan
(eksperimen);
l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
m. perbekalan kesehatan rumah tangga;
n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/wabah;
o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat
Jaminan Kesehatan yang diberikan.

BPJS KESEHATAN
 Alur Pelayanan Kesehatan

Peserta
Rujuk / Rujuk Balik
Faskes Primer

Emergency Rumah Sakit

Klaim

BPJS
Branch Office

BPJS KESEHATAN
KRITERIA GAWAT DARURAT
Penanganan kasus gawat darurat pada rumah sakit yang tidak bekerjasama dengan
bpjs

PT. Askes (Persero)

ERA BPJS: MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATAN
GATE KEEPER CONCEPT – PROMOTIF – PREVENTIF
Memperkuat Posisi Pelayanan Primer dalam Piramida Layanan: Sebagai Pintu Masuk
Sistem Yankes BERJENJANG
Persentase Biaya Pelkes

Askes
NHS NHI
England Taiwan
28 %
INA CBGs

76 % 67 %

56 %

Kapitasi Gate Keeper

15 % 24 % 33 %

BPJS KESEHATAN
INA-CBGs
• Tujuan utama : efisiensi
Karakteristik Fee for service INA CBG’S
Basis pembayaran Per pelayanan Per episode pelayanan
(paket)
Efisiensi pembayaran Rendah Mendorong peningkatan
efisiensi
Perhitungan tarif Data costing Data costing dan data
coding
Motivasi pelayanan ya Motivasi untuk efektif
sebanyak banyaknya dan efisien
Motivasi mengendalikan tidak ya
biaya kesehatan

PT. Askes (Persero)

 V

FASILITAS KESEHATAN

BPJS KESEHATAN
Penyelenggara Pelayanan Kesehatan
Fasilitas • memenuhi persyaratan
Kesehatan (credentialing)
• wajib bekerjasama dengan
milik BPJS Kesehatan
Pemerintah

• memenuhi persyaratan
Fasilitas (credentialing)
Kesehatan • dapat menjalin kerjasama
milik swasta dengan BPJS Kesehatan

BPJS KESEHATAN
 VI

KOMPARASI ASKES DAN

BPJS KESEHATAN

BPJS KESEHATAN
 Askes BPJS Kesehatan
• Peserta : • Peserta :
• PNS, Pensiunan PNS, Pensiunan TNI/POLRI, • Seluruh Penduduk Indonesia
Pejabat Negara, PK, Veteran • 5 org / keluarga
• 4 org / keluarga • Dapat menambah anggota keluarga lain →
tambahan iuran
• Manfaat Pelayanan :
• Komprehensif • Manfaat Pelayanan :
• Obat → DPHO (Askes) • Komprehensif + Katastropik (talasemia,
hemodialisa, operasi jantung unlimited)
• Obat → E-Catalog (Kemkes)
• Ambulans
• Pelayanan Jenazah
• Kompensasi untuk daerah yang tidak ada
faskes
• PHK s/d 6 bln mendapat manfaat jaminan
tanpa bayar iuran

BPJS KESEHATAN
 Askes BPJS Kesehatan
• Faskes : • Faskes :
• Tingkat Pertama : • Tingkat Pertama :
• PKM • PKM
• Klinik • Klinik → + Klinik “JPK Jamsostek”, Klinik
• Dokkel “TNI/POLRI” dan Lainnya (baru)
• Tingkat Lanjutan : • Dokkel → + Dokkel “JPK Jamsostek” dan
• RS Pemerintah Lainnya (Baru)
• RS Swasta • Tingkat Lanjutan :
• RS TNI/POLRI • RS Pemerintah
• RS Swasta → yang bersedia PKS
• Pola Tarif ; Kapitasi, Paket, Fee For Services • RS TNI/POLRI → + Seluruh RS “TNI/POLRI” dan
Lainnya (Baru)
• Iuran ; 2% (Pemberi Kerja), 2% (Pekerja)
• Pola Tarif : Kapitasi, INA-CBGs

• Iuran (draft RPerpres) ; 3% (Pemberi Kerja), 2%

(Pekerja) -> untuk Pekerja Pemerintah
• 4% (Pemberi kerja), 1 % (Pekerja)

BPJS KESEHATAN
SOSIALISASI PROGRAM
JAMINAN SOSIAL
BPJS KETENAGAKERJAAN
 PENGERTIAN JAMINAN SOSIAL
TENAGA KERJA

ADALAH SALAH SATU BENTUK PERLINDUNGAN SOSIAL SUATU PERLINDUNGAN

BAGI TENAGA KERJA / KARYAWAN DALAM BENTUK SANTUNAN BERUPA UANG
SEBAGAI PENGGANTI BERKURANG ATAU HILANGNYA PENGHASILAN DAN
BERUPA PELAYANAN SEBAGAI AKIBAT PERISTIWA ATAU KEADAAN YANG DIALAMI
OLEH TENAGA KERJA BERUPA :

•KECELAKAAN
•MENINGGAL
•HARI TUA

Project Name - Topic – January 2014

 1. JAMINAN KECELAKAAN KERJA
(JKK)

Ruang lingkup kecelakaan kerja :

▪ Selama bekerja di tempat kerja,
▪ Perjalanan dari rumah menuju tempat kerja dan kembali
lagi ke rumah melalui jalan yang wajar
▪ Semua kegiatan-kegiatan yang berkaitan dengan pekerjaan
atau tugas dari kantor seperti : rekreasi bersama dari kantor,
menghadiri rapat diluar kantor, dll

RUANG LINGKUP

KANTOR
RUMAH TINGGAL

TEMPAT LAIN 343

 MANFAAT JAMINAN KECELAKAAN KERJA

CACAT TETAP TOTAL

1.SANTUNAN SEKALIGUS
70% X 80 BLN UPAH
BEKERJA 2.SANTUNAN BERKALA
KEMBALI Rp. 200.000,-/BLN
SELAMA 24 BLN
SEMENTARA
TIDAK MAMPU CACAT
CACAT SEBAGIAN ANATOMIS
BEKERJA
1.BIAYA PENGOBATAN SANTUNAN SEKALIGUS
Tanpa batasan plafon % TABEL CACAT X 80
2.SANTUNAN STMB BLN UPAH
- 6 BLN PERTAMA 100 % UPAH
- 6 BLN KEDUA 75% UPAH
KECELAKAAN CACAT FUNGSI
PENGANGKUTAN - SETERUSNYA 50% UPAH
KERJA
% KURANG FUNGSI X %
DARAT Rp 1.000.000 TABEL CACAT X 80 BLN UPAH
-Pelaporan dalam 2x24 jam LAUT Rp 1.500.000
-Klaim hangus setelah 2 UDARA Rp 2.500.000
MENINGGAL
tahun pasca kecelakaan DUNIA BIAYA
kerja
REHABILITASI
1. SANTUNAN SEKALIGUS
60% X 80 BLN UPAH -REHABILITASI MEDIK
2. SANTUNAN BERKALA Max. Rp. 2.000.000
Rp. 200.000,- /BLN SELAMA 24
-PROTHESE ANGGOTA
BLN( dapat dibayar sekaligus 4.800.000
BADAN TIRUAN
3. BIAYA PEMAKAMAN Rp. 3.000.000
-ORTHOSE ALAT BANTU
4. Beasiswa pendidikan anak bagi (KURK,KURSI RODA)
peserta meninggal dunia atau cacat - 40 % biaya prosthesa dan orthese
total = rp 12.000.000
345