Anda di halaman 1dari 2

FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi


Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap :

NIK KTP :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
Perusahaan :

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi


Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Judul : PEMELIHARAAN SISTEM ELEKTRIKAL (KELISTRIKAN BODY)


Sertifikasi/
Nomor : SS.KR.KL.006.01
Klaster Asesmen
Tujuan Asesmen : Sertifikasi Sertifikasi Ulang

Daftar Unit Kompetensi:

No. Kode Unit Judul Unit Jenis Standar


1. OTO.KR05.002.01 Perbaikan Ringan pada Rangkaian / Sistem Kelistrikan SKKNI
2. OTO.KR05.007.01 Memasang, Menguji dan Memperbaiki Sistem SKKNI
Penerangan dan Wiring
3. OTO.KR05.008.01 Memasang, Menguji dan Memperbaiki Sistem SKKNI
Pengaman Kelistrikan dan Komponenya
4. OTO.KR05.009.01 Memasang Perlengkapan Kelistrikan Tambahan SKKNI
(Asesories)
KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018
1
Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon
a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :
Ada
No. Bukti Persyaratan tidak Tidak ada
memenuhi
memenuhi
syarat
syarat
1. Pendidikan SMK Jurusan Otomotif dan memiliki
Ijazah/SKHU atau Rapor.
2. Telah memiliki sertifikat kursus atau Praktek Kerja
lapangan (PKL) bidang perawatan dan perbaikan
kendaraan roda 4.

b. Bukti kompetensi yang relevan :


Lampiran Bukti*
Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman
No.
Hidup Ada Tidak
ada
1.

2.

3.

4.

5.

*diisi oleh LSP

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :

Nama
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon,
pemohon:
Tanda tangan/
Diterima/Tidak diterima *) sebagai peserta Tanggal
sertifikasi
* coret yang tidak sesuai

Catatan : Admin LSP :


Nama
NIK LSP

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018


2