Konsep Asuhan Kebidanan

A. Pengumpulan Data

1. Identitas Klien : Untuk mengetahui secara lengkap tentang sasaran asuhan kebidanan.

a. Nama klien : Untuk membedakan dengan klien lain.

b. Umur : Untuk mengantisipasi diagnosa masalah kesehatan dan tindakan yang dilakukan, umur
ideal untuk hamil 20 – 30 tahun maksimal 35 tahun, lebih dari 35 tahun serta mempunyai resiko
terjadinya kecacatan pada janin. Pada primigravida muda < 15 tahun, primigravida tua > 35
tahun. (Diktat Kuliah Askeb I, 2005)

c. Suku/kebangsaan : Untuk mengetahui bahasa dan kebudayaan klien.

d. Agama : Sangat berpengaruh dalam kehidupan termasuk kesehatan dengan mengetahui agama
klien akan lebih mudah mengatasi masalahnya.

e. Pendidikan : Hasil penelitian : kesehatan ibu dan anak akan lebih terjamin yang mempunyai
tinggi.

f. Pekerjaan : Untuk mengetahui sejauhmana pekerjaan dengan permasalahan kesehatan dan

pembiayaan dan dapat menunjukkan keadaan ekonomi mempengaruhi kesehatan.

g. Alamat : Mempermudah hubungan bila mendesak dan memberi petunjuk keadaan lingkungan
tempat tinggal.

2. Anamnesa

Tanggal / Jam : Untuk mengetahui kapan klien datang dan mendapatkan pelayanan serta untuk
mengetahui umur kehamilan sampai saat dianamnesa.

a.Alasan utama masuk kamar bersalin

Ibu mengatakan merasa hamil 9 bulan dengan keluhan mules yang semakin lama semakin sering dan
kuat serta keluar lendir yang bercampur darah dan mengatakan air-air belum keluar.

b.Perasaan (sejak terakhir datang ke klinik)

Seorang ibu bersalin kadang menjelaskan perasaan “berbeda”, gelisah atau “aneh” sebelum mengalami
persalinan dan ibu bisa merasa bergairah atau cemas. Mereka biasanya menghendaki ketegasan
mengenai apa yang sedang terjadi pada tubuh mereka.

(Vicky Chapman, 2006 : 5 dan 12)

c.Tanda-tanda bersalin
Seorang ibu dikatakan dalam persalinan (inpartu) bila telah timbul his yaitu kontraksi yang teratur, makin
sering, makin lama, dan makin kuat serta mengeluarkan lendir bercampur darah (bloody show). Bila
ketuban sudah pecah, ibu harus berbaring. (Mansjoer, 2001 : 292)

d.Pengeluaran pervaginam

Pada ibu bersalin terjadi pengeluaran lendir yang bersemu darah (bloody show). Lendir yang bersemu
darah ini berasal dari lendir kanalis servikalis karena serviks mulai membuka atau mendatar. Sedangkan
darahnya berasal dari pembuluh. Pembuluh kapiler yang berada di sekitar kanalis servikalis itu pecah
karena pergeseran-pergeseran ketika serviks membuka. (Prawirohardjo, 2005 : 182)

e.Masalah-masalah khusus

Pada kasus persalinan normal, tidak ditemukan adanya masalah-masalah yang menyertai kehamilan
maupun persalinan, pada kasus robekan perineum derajat II masalah adalah perineum kaku. (Laporan
Kasus tahun 2008)

f.Riwayat penyakit sekarang

Untuk mengetahui apakah ibu pernah atau sedang menderita suatu penyakit yang dapat mempengaruhi
atau dipengaruhi kehamilan dan persalinannya seperti jantung, DM, hipertensi dll.

g.Riwayat menstruasi

Haid pertama / menarche : Menstruasi pada wanita normal sekitar umur 12 – 16 tahun. (Mochtar, 1998)

Siklus haid : Panjang siklus haid yang normal atau dianggap sebagai siklus haid yang klasik ialah 28 hari,
tetapi variasinya cukup luas. Panjang siklus yang biasa pada manusia adalah 25 – 32 hari.

Banyaknya haid & sifat darah : Jumlah perdarahan sekitar 50 cc, tapi terjadi bekuan darah karena
mengandung banyak fermen. Bila terdapat gumpalan darah, menunjukan perdarahan menstruasi cukup
banyak. (Manuaba, 1998)

Lamanya haid : Biasanya antara 3 – 5 hari, ada yang 1 – 2 hari diikuti darah sedikit-sedikit kemudian dan
ada yang sampai 7 – 8 hari. Pada wanita biasanya lama haid itu tetap.

Dismenorrhoe : Sewaktu haid kebanyakan wanita merasa kurang senang, merasa gelisah, sakit punggung
dan lain-lain. Buah dada agak nyeri dan mungkin sedikit membengkak.

HPHT (Hari Pertama Haid Terakhir) : Hukum Naegel

Siklus 28 hari

(+7) (-3) (+1)

Siklus 35 hari

(+14) (-3) (+1)

1. HPHT : Untuk menghitung usia kehamilan dan mengetahui taksiran persalinan.

2 Siklus : Siklus menstruasi yang normal adalah 28 – 31 hari.

3. Konsistensi : Normal, encer.

h.Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Kehamilan : Abortus, pendarahan, toxemia, gravidarum, hiperemesis, dll.

Persalinan : Spontan / SC / buatan, aterm / premature, bidan / dokter / pendarahan.

Nifas : Infeksi, pendarahan, flour albus, laktasi

Tgl. Lahir Thn Usia Kehamilan Jenis Persalinan Tempat Persalinan Komplikasi Penolong Bayi Nifas

Ibu Bayi BB PB Jenis Keadaan laktasi

i.Riwayat kehamilan sekarang

* Setiap wanita memerlukan kunjungan paling sedikit 4x kunjungan selama hamil :

- Satu kali selama trimester I (sebelum 14 minggu).

- Satu kali selama trimester II (antara minggu 14 – 28).

- Dua kali selama trimester III (Antara minggu 28 – 36 dan sesudah minggu 36).

*Keluhan selama kehamilan

Trimester I : Mengalami perubahan hormon esterogen dan progesteron akibat merasa mual, letih lesu
muntah, pusing dan sulit merasakan kehamilan.

Trimester II : Masa nyaman yaitu mual muntah dapat diatasi klien sudah beradaptasi, merasakan
gerakan anak.

Trimester III : Rasa tidak sabar, takut, sering BAK, sakit pinggang oedem pada kaki di malam hari, paginya
hilang.

*Untuk mencegah terjadinya tetanus pada ibu dan bayi, TT minimal 5x :

TT 1 : Pada kunjungan antenatal pertama.

TT 2 : 4 minggu setelah TT 1 (3 tahun)

TT 3 : 6 bulan setelah TT 2 (5 tahun)

TT 4 : 1 tahun setelah TT 3 (10 tahun)

TT 5 : 1 tahun setelah TT 4 (25 tahun / seumur hidup)

*Pergerakan janin / fetus

Pada primigravida bisa dirasakan pada usia kehamilan 18 minggu sedang pada multigravida dirasakan
pada usia kehamilan 16 minggu.

*Riwayat kebiasaan sehari-hari

a. Makan dan minum terakhir : Mengetahui kapan ibu makan dan minum yang terakhir guna untuk
menambah tenaga ibu saat bersalin dan mencegah dehidrasi.

b. BAK dan BAB terakhir : Untuk kenyamanan ibu saat bersalin, selama persalinan ibu harus berkemih
paling sedikit 2 jam sekali / lebih jika terasa ingin berkemih.

c. Tidur dan istirahat antara 8 – 9 jam sehari (siang + malam).

d. Sexualitas :

- Trimester I : 2 minggu sekali (karena masih rawan) dan tidak boleh coitus pada wanita pernah abortus.

- Trimester II : 1 x seminggu karena pada masa ini adalah masa aman.

- Trimester III : Pada masa ini sebaiknya jangan melakukan coitus, sedangkan pada klien > 36 minggu
boleh dilakukan (merangsang kontraksi).

e. Pekerjaan : Sebaiknya ibu hamil tidak melakukan pekerjaan yang berat karena akan beresiko pada
kehamilannya.

j. Psikologis

Ibu terlihat cemas dan gelisah menghadapi persalinannya.

3. Pemeriksaan Fisik (Data Objektif)

a. Keadaan umum : Untuk membedakan apa klien ada masalah kesehatan / tidak dalam
masalah.Normal : baik.

- Kesadaran : Untuk mengetahui apa klien ada kelainan mental / tidak. Normal : compos mentis

- Tinggi badan : Sebaiknya di atas 145 cm. Jika kurang dari 145 cm, diperkirakan panggul sempit yang
menghambat proses persalinan.
- Berat badan : Berat badan selama kehamilan harus meningkat. Pertambahan berat badan selama hamil
rata-rata 0,3 kg – 0,5 kg / minggu. Bila dikaitkan dengan umur kehamilan, kenaikan berat badan selama
hamil muda ± 1 kg dan trimester II dan III masing-masing 5 kg. Akhir kehamilan pertambahan berat
badan total 9 – 12 kg.

b. Tanda vital :

- Tekanan darah : Untuk mengetahui klien menderita hipertensi, eklamsi atau tidak. Sistol normal 100 –
120 mmHg. Diastol : 60 – 90 mmHg

- Suhu tubuh : Untuk mengetahui klien dalam keadaan panas / tidak. Normal : 36,5 – 37,50C.

- Denyut nadi : Menentukan apakah klien menderita penyakit / tidak. Normal : 80 – 100 x/menit.

- Pernapasan : Menentukan apakah klien menderita sesak nafas / tidak. Normal : 16 – 24 x/menit.

c. Pemeriksaan fisik

Rambut : Untuk mengetahui kebersihan dan gizi pasien. Normal :bersih, hitam, tidak ada kerontokan.

Muka : Untuk mengetahui ada oedem / tidak, cloasma gravidarum. Normal : tidak ada oedem.

Mata : Conjungtiva : Untuk mengetahui klien anemia / tidak. Normal: merah muda.

Sklera : Untuk menentukan ada kelainan / tidak. Normal : putih.

Mulut dan bibir : Melihat kebersihannya dan ada stomatitis atau tidak. Normal:bersih,tidak ada
stomatitis.

Gigi : Menentukan caries / tidak karena dapat mempengaruhi kehamilan. Normal : tidak ada caries.

Leher :

a. Kelenjar thyroid : Untuk menentukan klien kekurangan yodium. Normal : tidak ada pembesaran.

b. Kelenjar limfe : Untuk mengetahui pembesaran kelenjar. Normal : tidak ada pembesaran.

Dada :

a. Jantung : Menentukan kelainan pada jantung. Normal : bunyi reguler.

b. Paru-paru : Untuk mengetahui ada sesak / kelainan pada paru-paru. Normal : bunyi reguler tidak
ada wheezing, ronchi.

Payudara :

1. Inspeksi :

- Pembesaran : Untuk menentukan ada / tidaknya pembesaran pada mamae. Normal : ada.
 - Puting susu : Untuk menentukan puting menonjol / tidak. Normal : menonjol.

- Bentuk : Menentukan apakah ada kelainan / tidak. Normal : simetris + / +.

2. Palpasi : Untuk mengetahui ada benjolan / tidak. Normal : tidak ada benjolan.

Abdomen:

1. Inspeksi

- Luka bekas operasi : Untuk mengetahui persalinan dulu caesar / tidak.

- Pembesaran : Untuk mengetahui sesuai umur kehamilan / tidak. Normal : ke depan, sesuai
umur kehamilan.

- Linea : Untuk menentukan tanda kehamilan. Normal : ada linea nigra

- Striae alba untuk multi

- Striae livide untuk primi.

2. Palpasi : Maksudnya untuk menentukan : besarnya rahim untuk menentukan umur kehamilan
dan berat badan janin dan menentukan letaknya anak dalam rahim.

- Leopold I :

1. Untuk menentukan TFU

2. Bagian apa yang ada di fundus

3. Normalnya : (pantat) teraba lunak, bulat besar dan tidak melenting.

- Leopold II :

1. Batas samping kiri / kanan uterus

2. Punggung kiri / kanan

3. Letak kepala pada letak lenting.

4. Normalnya : teraba bagian panjang, keras seperti papan (punggung) bagian terkecil janin.

- Leopold III :

1. Menentukan bagian apa yang ada di bawah dari uterus, sudah masuk PAP atau belum.

2. Normalnya : teraba bagian bulat, besar, kertas, melenting (kepala) sudah masuk PAP.

- Leopold IV :
 1. Menentukan sejauh mana bagian terendah janin masuk PAP.

2. Normalnya : sejauh atau sebagian besar.

3. Auskultasi :

- Mengetahui keadaan janin

- Membantu menentukan diagnose

- Normalnya : DJJ 120 – 160 x/menit

Ekstremitas :

1. Inspeksi : Untuk melihat ada tidaknya varises, kemerahan, kekuatan sendi yang dapat jadi resiko.

2. Palpasi dan perkusi : Untuk meraba ada tidaknya oedem dan reflek patella pada kaki kiri dan
kanan yang menjadi tanda bahaya.

Genetalia :

1. Inspeksi

- Perineum : Untuk menentukan ada luka parut / tidak. Normalnya : tidak ada luka parut.

- Vulva vagina : Menentukan adanya tanda-tanda kehamilan. Normal : ungu.

- Pengeluaran pervaginam : Untuk mengetahui ada lendir dan darah tidak. Normal : keluar
darah dan lendir.

2. Palpasi

- Kelenjar bartholini : Untuk mengetahui ada pembesaran / tidak. Normal : tidak ada
haemoroid.

Pemeriksaan Dalam (VT)

1. Vulva vagina : Untuk menentukan ada kelainan / tidak. Normal : tidak ada kelainan.

2. Portio : Menentukan tipis atau masih tebal pada portio. Normal : tipis.

3. Pembukaan servix : Untuk menentukan sudah ada pembukaan atau belum. Normal : sudah ada
pembukaan. Fase laten 0 – 3 cm. Fase aktif 4 – 10 cm.

4. Ketuban : Menentukan masih utuh atau sudah pecah. Normal : masih utuh.

5. Presentasi janin : UUK, UUB, bokong.

6. Penurunan : Untuk menentukan bagian terendah janin.

 - H I : Sejajar dengan PAP.

- H II : Sejajar dengan H I melalui pinggir bawah simfisis.

- H III : Sejajar dengan H I melalui spina ischiadicae.

- H IV : Sejajar dengan H I melalui ujung os coccygis.

Pemeriksaan Penunjang :
a.Urin :
- Reaksi à Menentukan ada / tidaknya gula dalam urin.
- Reaksi albumin à Menentukan ada / tidaknya protein dalam darah.
b. Darah :

- Golongan darah : Untuk menentukan golongan darah, jika ada pendarahan pada saat persalinan.

- Kadar Hb : Untuk mengetahui kadar haemoglobin dalam darah. Normalnya 11 gr %.

ANALISA

Pada langkah ini dilakukan identifikasi yang benar terhadap diagnosa adalah masalah dan kebutuhan
klien berdasarkan interpretasi yang benar atas data-data yang telah dikumpulkan.

Diagnosa : Perumusan diagnosa persalinan disesuaikan nomenklatur kebidanan seperti : P.... A.... inpartu
aterm kala IV dengan robekan perineum derajat II.

Masalah Kebidanan : Perumusan masalah disesuaikan dengan kondisi ibu seperti : Nyeri pada robekan
jalan lahir.

Kebutuhan : Pemenuhan kebutuhan fisiologi (makan, minum, oksigenasi, eliminasi, istirahat dan tidur)
kebutuhan pengurangan rasa nyeri, support person (atau pendampingan dari orang dekat), penerimaan
sikap dan tingkah laku pemberian informasi tentang keamanan dan kesejahteraan ibu dan janin.

2.2.5 Merencanakan Asuhan Yang Menyeluruh

Pada langkah ini dapat dilakukan rencana tindakan asuhan yang menyeluruh sesuai dengan diagnosa
potensial dan kebutuhan.

1. Kala I

a. Beritahu ibu hasil pemeriksaan telah dilakukan.

b. Observasi kemajuan persalinan.

c. Observasi tanda-tanda vital dan keadaan umum ibu.

d. Berikan dukungan kepada ibu dan keluarga.

e. Jelaskan kepada ibu dan keluarga tentang kemajuan persalinan dan berikan ibu makan dan minum
sesuai kemauan ibu.

f. Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin.

g. Anjurkan suami / keluarga untuk selalu mendampingi selama proses perbaikan.

h. Atur posisi ibu senyaman mungkin.

i. Siapkan alat partus set, hecting set dan peralatan lain.

2. Kala II

a. Berikan dukungan terus menerus kepada ibu dengan mendampingi ibu agar merasa nyaman dan
yakin pada diri sendiri.

b. Berikan cukup makan dan minum untuk memberikan tenaga dan mencegah dehidrasi.

c. Ajarkan ibu teknik meneran yang benar.

d. Atur posisi mengedan.

e. Observasi keadaan umum ibu, TTV, kontraksi uterus dan DJJ setiap selesai his.

f. Beritahu ibu tentang tindakan yang akan dilakukan.

g. Lakukan episiotomi apabila ada indikasi.

h. Pimpin ibu meneran setiap ada his.

3. Kala III

a. Cek kandung kemih, apabila blas penuh anjurkan ibu kencing bila tidak bisa lakukan katerisasi.

b. Lakukan manajemen aktif kala III yaitu : suntik oksitosin 10 IU (IM), lakukan PTT, setelah ada tanda-
tanda pelepasan plasenta dilahirkan sesuai dengan prosedur, kemudian lakukan masase uterus hingga
berkontraksi.

c. Cek adanya perdarahan dan robekan perineum serta kontraksi uterus.

4. Kala IV

a. Jahit luka perineum dengan anestesi.

b. Bersihkan perineum dan bagian yang kotor pada ibu dan kenakan pakaian yang bersih.
c. Observasi TTV dan kandung kemih, kontraksi uterus, TFU dan perdarahan selama 2 jam (15 menit
pada 1 jam pertama dan 30 menit pada 1 jam pertama).

d. Berikan cukup makan dan minum.

e. Anjurkan ibu untuk istirahat senyaman mungkin.

f. Anjurkan ibu untuk segera menyusukan bayinya sedini mungkin.

g. Lakukan teknik bonding attachment.

2.2.6 Pelaksanaan

Pada langkah ini dilakukan asuhan yang menyeluruh berdasarkan rencana tindakan seperti yang telah
diuraikan pada langkah 5 dilaksanakan secara efisien dan aman.

1. Kala I

a. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan telah dilakukan.

b. Mengobservasi kemajuan persalinan.

c. Mengobservasi tanda-tanda vital dan keadaan umum ibu.

d. Memberikan dukungan kepada ibu dan keluarga.

e. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga tentang kemajuan persalinan dan memberikan ibu makan
dan minum sesuai kemauan ibu.

f. Menyarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin.

g. Menganjurkan suami/keluarga untuk selalu mendampingi selama proses perbaikan.

h. Mengatur posisi ibu senyaman mungkin.

i. Menyiapkan alat partus set, hecting set dan peralatan lain.

2. Kala II

a. Memberikan dukungan terus menerus kepada ibu dengan mendampingi ibu agar merasa nyaman
dan yakin pada diri sendiri.

b. Memberikan cukup makan dan minum untuk memberikan tenaga dan mencegah dehidrasi.
c. Mengajarkan ibu teknik meneran yang benar.

d. Mengatur posisi mengedan.

e. Mengobservasi keadaan umum ibu, TTV, kontraksi uterus, dan DJJ setiap selesai his.

f. Memberitahu ibu tentang tindakan yang akan dilakukan.

g. Melakukan episiotomi apabila ada indikasi.

h. Memimpin ibu meneran setiap ada his.

3. Kala III

a. Mengecek kandung kemih, apabila blas penuh anjurkan ibu kencing bila tidak bisa lakukan
katerisasi.

b. Melakukan manajemen aktif kala III yaitu : suntik oksitosin 10 IU (IM), lakukan PTT, setelah ada
tanda-tanda pelepasan plasenta dilahirkan sesuai dengan prosedur, kemudian lakukan masase uterus
hingga berkontraksi.

c. Mengecek adanya perdarahan dan robekan perineum serta kontraksi uterus.

4. Kala IV

a. Menjahit luka perineum dengan anestesi.

b. Membersihkan perineum dan bagian yang kotor pada ibu dan kenakan pakaian yang bersih.

c. Mengobservasi TTV dan kandung kemih, kontraksi uterus, TFU, dan perdarahan selama 2 jam (15
menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada 1 jam pertama).

d. Memberikan cukup makan dan minum.

e. Menganjurkan ibu untuk istirahat senyaman mungkin.

f. Menganjurkan ibu untuk segera menyusukan bayinya sedini mungkin.

g. Melakukan teknik bonding attachment.

2.2.7 Evaluasi

Pada langkah ini dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang telah diberikan.

1. Kala I

a. Kemajuan persalinan normal.

b. TTV dan keadaan umum ibu baik.

c. Ibu mau makan dan minum.

d. Ibu sudah BAK.

e. Ibu didampingi suami dan keluarga.

f. Ibu miring kanan / kiri.

g. Alat-alat yang dibutuhkan sudah disiapkan.

2. Kala II

a. Ibu sudah makan dan minum.

b. Ibu tahu akan teknik meneran yang benar.

c. Posisi ibu setengah duduk.

d. Keadaan umum, TTV, kontraksi uterus dan DJJ baik.

e. Episiotomi tidak dilakukan.

f. Ibu mau meneran setiap ada his.

g. Bayi lahir spontan dan dalam keadaan baik.

3. Kala III

a. Kandung kemih kosong.

b. Ibu sudah disuntik oksitosin 10 IU (IM), plasenta lahir spontan dan lengkap.

c. Terdapat robekan perineum derajat II dan perdarahan ± 150 cc.

4. Kala IV

a. Luka episiotomi sudah dijahit dengan anestesi.

b. Ibu merasa nyaman.

c. TTV dan kontraksi uterus baik.

d. Kandung kemih kosong.

e. Ibu sudah menyusukan bayinya.

f. Tidak ada tanda-tanda infeksi