Anda di halaman 1dari 15

PENGURUS CABANG

IKATAN APOTEKER INDONESIA (IAI)


KOTA PEKANBARU
S e k r e t a r i a t : J l. DUYUNG NO.39 A KEC.MARPOYAN DAMAI
HP. 0812 4253 3008

Keputusan No : 082/PC-IAI/PKU/I/2016

Tentang SOP PemberianRekomendasioleh PC IAI Kota Pekanbaru

1. SOP atau Cek List Rekomendasi SIPA Penanggung Jawab/Aping

No Persyaratan Cek List Keterangan


1 Formulir Permohonan Rekomendasi Surat Izin
Praktek Apoteker (WAJIB DIISI)
2 YANG HARUS DILAMPIRKAN :
 FC KTP / Domisili Sampai LURAH (Jika KTP
bukan PEKANBARU)
 KTA / Surat keterangan dalam pengurusan
 FC STRA & SERKOM (minimal 3 bulan
sebelum berakhir)
 FC SIKTTK / SURAT IZIN PRAKTEK ASISTEN
APOTEKER (Yang tertuliskan NO.STRTTK,
Hari dan Jam Praktek, Tempat Praktek)
 Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab
(SP2B), tidak akan melanggar KodeEtik,
Pedoman Disiplin,& PO (FORM TERLAMPIR)
(WAJIB DIISI)
 FC Seluruh SIPA yang telah dimiliki dan
masih berlaku (JIKA PUNYA)
 Surat Pernyataan Terkait
Sarana/Prasarana/Permodalan (SPTSP2),
yang terdiri dari: (FORM TERLAMPIR)
a. Surat Pernyataan Tentang Kepemilikan
Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA)
(LAMPIRI SIPA YG BERLAKU JIKA PUNYA,
ISI SEMUA KOLOM, JIKA SIPA DALAM
PENGURUSAN NO.SIPA KOSONGKAN)
b. Surat Pernyataan Kepemilikan Modal
(WAJIB DIISI JIKA PSA ADALAH
APOTEKER)
c. Surat Izin/Kerjasama Pemanfaatan
Sarana & Prasarana (WAJIB DIISI)
3.  Bagi Apoteker dari luar Provinsi Riau
lampirkan Lolos Butuh dari PD IAI RIAU
 Bagi Apoteker dari luar kota Pekanbaru
lampiri Lolos Butuh dari PC Asal.
4. Bukti transfer asli iuran anggota (Rp.240.000,-
/tahun) via BNI Syariah No.Rek.282828146 a/n.
Ikatan Apoteker Indonesia serta Fotokopi Kartu
Iuran (melunasi hingga bulan desember 2019)
5. Form Pernyataan Pimpinan/PSA (PILIH SALAH
SATU FORM PSA APJ/APING)
 Wajib diisi di Sarana Pemirintah maupun
Swasta
 Wajib diisi jika PSA juga APOTEKER
6. Form Pernyataan Apoteker (PILIH SALAH SATU
FORM APJ/APING

7. Jika Pergantian Lampiri Berita Acara Serah Terima :


 Apotek : Saksi PSA & AA
 Klinik : Saksi Dokter Penanggung Jawab &
AA
 RS : Saksi Direktur & AA
 PBF : Saksi Kacab & APJ Alkes / Staff

NB: BIKIN NAMA SAKSI DAN JABATAN, TTD DAN


DICAB BASAH NAMA SARANA

8. Foto Copy Akte Notaris Perjanjian Kerjasama


dengan Pemilik Sarana (bagi Apoteker dengn modal
milik pihak lain/investor). “ AKTE NOTARIS DIBUAT
SETELAH PEMBINAAN”

NB: DITAMBAHKAN DALAM AKTE NOTARIS JIKA


UMK PADA TAHUN BERIKUTNYA BERUBAH GAJI
APOTEKER 1,5 * UMK PADA TAHUN ITU.
9. Sebutkan Jumlah Gaji didalam Akte Notaris dengan
Ketentuan :
 APJ 1,5*UMK Kota Pekanbaru (Tahun 2019
Sebesar Rp.4.144.278 + THR 1 Bulan Gaji
 APING Rp.17.000,- /Jam + THR 1 Bulan Gaji

Ketua

PENGURUS CABANG
KOTAPEKANBARU

Armon Fernando, M.Si.,Apt


FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI
SURAT IJIN PRAKTIK APOTEKER
IKATAN APOTEKER INDONESIA

Kepada Yth.
Ketua PC IAI Kota Pekanbaru

Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi ijin praktik dengan data
sebagai berikut :

A. Data Pemohon
Nomor KTP : 6171055804940001
No.KTA :
Nama Lengkap : SHARFINA ABSHARINA
Gelar : S.Farm, Apt
Tempat/Tgl/lahir : PADANG, 18 APRIL 1994
Alamat (ktp/domisili) : JL. KH NASUTION PRM DINAS BPTP RIAU N0.14 C RT. 003
RW. 007
Desa/Kelurahan : AIR DINGIN
Kecamatan : BUKIT RAYA
Kab/Kota : PEKANBARU
Provinsi : RIAU
Handphone : 085215606926
Email : sharfina180494@gmail.com
No.STRA : 19940418/STRA-UAD/2017/251664
Masa Berlaku s/d : 18 APRIL 2022
No.Sertifikat Kompetensi : 15.2427/PP.IAI-APTFI/X/2017
Masa Berlaku s/d : 18 APRIL 2022

B. DATA SARANA KEFARMASIAN


Nama Sarana : UPTD PUSKESMAS LANGSAT
Alamat lengkap : JL. LANGSAT NO. 13
Desa/Kelurahan : JADIREJO
Kecamatan : SUKAJADI
Kab/Kota : PEKANBARU
Provinsi : Riau
Praktik ApotekerBidang : Apotek, SIPA untuk mengurus SIA &
Sebagai untuk praktik pelayanan kefarmasian

√ Pelayanan kefarmasian lainnya di: RS, Klinik, Puskesmas,


dan Apotek

Perbekalan farmasi di:Unit Perbekalan FarmasiPemerintah

Industri Farmasi, Industri Obat Tradisional, Industri


Kosmetika, & Distribusi
Status
Kepemilikan : Sarana Milik Pihak Lain

Milik Sendiri

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Pekanbaru, 20 JUNI 2019


Pemohon

(SHARFINA ABSHARINA, S.Farm, Apt)


NIP. 19940418 201903 2 001
SURAT PERNYATAAN PRAKTIK BERTANGGUNGJAWAB
( SP2B )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama Lengkap : SHARFINA ABSHARINA
No.Anggota :
Tempat, Tanggal lahir : PADANG, 18 APRIL 1994
Alamat (Sesuai KTP) : JL. KH NASUTION PRM DINAS BPTP RIAU NO. 14 C RT. 003
RW. 007, KEL. AIR DINGIN, KEC. BUKIT RAYA, PEKANBARU,
RIAU
Dengan ini saya menyatakan:
1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik, Pedoman Disiplin
ApotekerIndonesia, dan Peraturan Organisasi.
2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik, Pedoman Disiplin
ApotekerIndonesia, dan Peraturan Organisasi dengan baik dan benar, dalam
rangkamenjaga dan memelihara serta meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
dimanapun saya melaksanakan praktik apoteker saya.

Untuk melakukan Praktik Apoteker secara bertanggungjawab dan sungguh-sungguh,


dalam bidang (pilih salah satu):
Praktik Pengelola Sarana/Prasarana Apotek (merangkap Praktik PelayananKefarmasian)
√Praktik Pelayanan Kefarmasian di Apotek / Klinik / Puskesmas / Rumah Sakit
Praktik Perbekalan Kefarmasian di Instansi Pemerintah/Industri Farmasi/Industri Obat
Tradisional/Industri Kosmetik/Distributor
Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.
Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.

Pekanbaru, 20 Juni 2019


Yang membuat pernyataan,

MATERAI 6000

(Sharfina Absharina, S.Farm, Apt)


NIP. 19940418 201903 2 001
SURAT PERNYATAAN
TENTANG KEMPEMILIKAN
SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Apoteker:


Nama Lengkap : SHARFINA ABSHARINA, S.Farm, Apt
No. Anggota IAI :
Tempat, Tanggal lahir : PADANG, 18 APRIL 1994
Alamat (Sesuai KTP) : JL. KH NASUTION PRM DINAS BPTP RIAU NO. 14 C RT. 003
RW. 007, KEL. AIR DINGIN, KEC. BUKIT RAYA, PEKANBARU,
RIAU
Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya telah memiliki Surat Izin Praktik
Apoteker (SIPA) sebanyak 01 dokumen, dengan uraian sebagai berikut:

No. Nomor Nama Sarana & Jenis Praktik*) Hari &Jam Praktik
SIPA Alamat Praktik
Apoteker
1 UPTD PRAKTIK SENIN S/D KAMIS (08.00-15.00)
PUSKESMAS PELAYANAN JUM’AT (08.00-14.00)
LANGSAT KEFARMASIAN SABTU (08.00-13.00)

Dokumen SIPA terlampir.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PEKANBARU, 20 JUNI 2019

Yang membuat pernyataan,

materai Rp.6.000,-

(Sharfina Absharina, S.Farm, Apt)


NIP. 19940418 201903 2 001
SURAT PERNYATAAN
KEPEMILIKAN MODAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;


Nama Lengkap : ...........................................................................
No. Anggota IAI : ...........................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ...........................................................................
Alamat (Sesuai KTP atau : ...........................................................................
Domisili) ...........................................................................
...........................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah pemilik modal Apotek*) tempat saya akan
melaksanakan praktik kefarmasian.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.

....................................., ....................

Yang membuat pernyataan,

materai Rp.6.000,-

................................................
SURAT PERNYATAAN IZIN/KERJASAMA *)
PEMANFATAN SARANA & PRASARANA

Izin/kerjasama pemanfaatan sarana untuk Praktik Pelayanan Kefarmasian dari


penanggungjawab sarana :

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:


1. Nama Lengkap : drg. FENNY AFRITA
No. KTP : 1471075104720001
Tempat, Tanggal lahir : PEKANBARU, 11-04-1972
Alamat (Sesuai KTP) : JL. KARYA III NO.8, RT.004 RW.006, KEL. SIMPANG TIGA,
KEC. BUKIT RAYA, PEKANBARU

Sebagai PIHAK PERTAMA, bertindak sebagai penanggungjawab sarana.

2. Nama Lengkap : SHARFINA ABSHARINA, S.Farm, Apt


No. KTP : 6171055804940001
No. Anggota IAI :
Tempat, Tanggal lahir : PADANG, 18 APRIL 1994
Alamat (Sesuai KTP) : JL. KH NASUTION PRM DINAS BPTP RIAU NO. 14 C RT.003
RW. 007 , KEL. AIR DINGIN, KEC. BUKIT RAYA, PEKANBARU

Sebagai PIHAK KEDUA, bertindak sebagai yang memanfaatkan sarana dan prasarana.
Bahwa saya sebagai PIHAK PERTAMA memberi izin kepada/bersepakat dengan*)
PIHAK KEDUA dalam hal pemanfaatan sarana dan prasarana fasilitas kefarmasian.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PEKANBARU, 20 JUNI 2019


Yang membuat pernyataan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

MATERAI 6000 MATERAI 6000

(SHARFINA ABSHARINA, S.Farm, Apt) (drg. Fenny Afrita)


NIP. 19940418 201903 2 001 NIP. 19720411 200212 2 001
PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LANGSAT
Jln. Langsat Nomor 1 Sukajadi Pekanbaru, Riau
Telp. (0761) 21051, Pos el : puskesmas.langsat@yahoo.com

Form Pernyataan Pimpinan/PSA (UNTUK APJ)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. FENNY AFRITA

TTL : PEKANBARU, 11-04-1972

Alamat : JL. KARYA III NO.8, RT.004 RW.006, KEL. SIMPANG TIGA,
KEC. BUKIT RAYA, PEKANBARU

Alamat sarana : JL. LANGSAT NO. 13, JADIREJO, SUKAJADI, PEKANBARU

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Bersedia memberikan wewenang kepada Apoteker untuk melakukan pekerjaan


kefarmasian sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Bersedia memberikan jasa Apoteker sesuai sesuai dengan standar IAI Kota
Pekanbaru yaitu minimal 1,5 x UMK Kota Pekanbaru (tahun 2019 Rp. 4144.278,-)
dan THR sebesar jasa 1 bulan gaji.
3. Tidak akan melakukan pelanggaran perundang-undangan bidang kesehatan dan
kefarmasian.

Pekanbaru, 20 JUNI 2019


Yang menyatakan,

MATERAI 6000

(SHARFINA ABSHARINA, S.Farm, Apt)


NIP. 19940418 201903 2 001
PAKAI KOP INSTANSI/APOTEK/KLINIK

Form Pernyataan Pimpinan/PSA (UNTUK APING)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

TTL :

Alamat :

Alamat sarana :

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Bersedia memberikan wewenang kepada Apoteker untuk melakukan pekerjaan


kefarmasian sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Bersedia memberikan jasa Apoteker sesuai dengan standar IAI Kota Pekanbaru yaitu
minimal Rp.17.000,- /Jam, dan THR sebesar jasa 1 bulan.
3. Tidak akan melakukan pelanggaran perundang-undangan bidang kesehatan dan
kefarmasian.

Pekanbaru, 2019
Yang menyatakan,

Materai 6000

.............................
PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LANGSAT
Jln. Langsat Nomor 1 Sukajadi Pekanbaru, Riau
Telp. (0761) 21051, Pos el : puskesmas.langsat@yahoo.com

Form Pernyataan Apoteker Penanggung Jawab

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SHARFINA ABSHARINA, S.Farm, Apt

TTL : PADANG, 18 APRIL 1994

Alamat : JL. KH NASUTION PRM DINAS BPTP RIAU NO. 14 C RT.003


RW. 007 KEL. AIR DINGIN, KEC. BUKIT RAYA, PEKANBARU

Tempat Praktek Ke-1 : UPTD PUSKESMAS LANGSAT

Hari & Jam Praktek : SENIN S/D KAMIS (08.00-15.00)


JUM’AT (08.00-14.00)
SABTU (08.00-13.00)

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Bersedia dibina oleh Pengurus Cabang Ikatan Apoteker Indonesia Kota Pekanbaru
2. Tidak / sedang menjadi Apoteker pendamping dan Apoteker Penanggung jawab di
sarana kesehatan manapun. *coret salah satu
3. Akan melaksanakan pekerjaan kefarmasian dengan sebaik-baiknya.

Pekanbaru, 17 JUNI 2019


Yang menyatakan, Mengetahui Plt. Kepala Puskesmas
Langsat

MATERAI 6000

(SHARFINA ABSHARINA, S.Farm, Apt) (drg. Fenny Afrita)


NIP. 19940418 201903 2 001 NIP. 19720411 200212 2 00
PAKAI COP INSTANSI/APOTEK/KLINIK/PBF/RS

Form Pernyataan Apoteker Pendamping

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

TTL :

Alamat :

Tempat Praktek Ke-1 :

Hari & Jam Praktek :

Tempat Praktek Ke-2 :

Hari & Jam Praktek :

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Bersedia dibina oleh Pengurus Cabang Ikatan Apoteker Indonesia Kota Pekanbaru
2. Tidak sedang menjadi Apoteker pendamping dan Apoteker Penanggung jawab di
sarana kesehatan manapun.
3. Akan melaksanakan pekerjaan kefarmasian dengan sebaik-baiknya.

Pekanbaru, 2019
Yang menyatakan, Mengetagui PSA

TTD/CAP BASAH

(Materai 6000)
PENGURUS CABANG
IKATAN APOTEKER INDONESIA (IAI)
KOTA PEKANBARU
S e k r e t a r i a t : J l. DUYUNG NO.39 A KEC.MARPOYAN DAMAI
HP. 0812 4253 3008

2. SOP Rekomendasi Surat Izin Apotek (SIA)

No Persyaratan Cek list Keterangan


1 Pemilik Sarana Apotek (PSA) wajib
datang sendiri (jika tidak datang, tidak
akan dilayani, kecualiadasuratkuasa).
2 Membuat surat pernyataan PSA (form
terlampir).
3. Membayar biaya rekomendasi SIA:
Rp 100.000.,
4. Membayar biaya papanisasi Praktik
Apoteker:
Rp 100.000.,
5. Foto Copy SIPA Apoteker Penanggung
Jawab

Ketua PC IAI Kota Pekanbaru

PENGURUS CABANG
KOTAPEKANBARU

Armon Fernando, M.Si.,Apt


PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LANGSAT
Jln. Langsat Nomor 1 Sukajadi Pekanbaru, Riau
Telp. (0761) 21051, Pos el : puskesmas.langsat@yahoo.com

Form Pernyataan Pemilik Sarana

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. FENNY AFRITA

TTL : PEKANBARU, 11-04-1972

Alamat : JL. KARYA III NO.8, RT.004 RW.006, KEL. SIMPANG TIGA, KEC.
BUKIT RAYA, PEKANBARU

Alamat sarana : JL. LANGSAT NO. 13, JADIREJO, SUKAJADI, PEKANBARU

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Bersedia memberikan wewenang kepada Apoteker untuk melakukan pekerjaan


kefarmasian sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Tidak pernah dan tidak akan melakukan pelanggaran perundang-undangan bidang
kesehatan dan kefarmasian.

Pekanbaru, 20 JUNI 2019


Yang menyatakan,
Matrai 6000

(drg. Fenny Afrita)


NIP. 19720411 200212 2 001
CONTOH SURAT KUASA

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :


Nama :
No.KTP :
TTL
Alamat :

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama :
No.KTP :
TTL :
Alamat :

Untuk Pengurusan Rekom SIA Apotek…….. yang berlamat…… Kel…..Kec…..Kota……

Demikianlah surat kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, Terima
Kasih

Pekanbaru……..

Materai 6000
(Memberi kuasa) (Yang diberi kuasa)