Lampiran II

Surveilans Ketat pada KLB Malaria

Laporan Surveilans Ketat pada KLB Malaria

RUMAH SAKIT :..........................................

PUSKESMAS :..........................................
KABUPATEN / KOTA :..........................................
Tanggal Laporan KLB/Mg : . . . . . . . . . . . . . . . . . Minggu . . . . . . . . . . . . . . . .

MINGGU KEJADIAN
TEMPAT POPULASI LOKASI TOTAL
AR CFR
TINGGAL RENTAN PEKERJAAN 14 15 16 17 18
P M P M P M P M P M P M

Desa A 50 7 0 9 0 5 0 3 0 2 1 26 0

Desa B 40 4 0 8 0 9 0 5 0 4 0 30 0

Desa C 37 2 0 5 0 4 0 9 0 1 0 21 0

Desa D 48 4 0 8 0 6 0 10 0 8 0 36 0

Desa E 56 8 0 12 0 9 0 7 0 15 0 51 0

TOTAL 25 0 42 0 33 0 34 0 30 1 164 0
 KUESIONER INVESTIGASI KERACUNAN MAKANAN

I. TEMPAT KEJADIAN LETUSAN

1. WILAYAH : ………………………………………… Kecamatan ………………………….
2. ALAMAT : ………………………………………… Kelurahan …………………………..
3. Tanggal letusan dari gejala pertama : ………………………………………..

II. IDENTITAS PRIBADI

4. Nama : ………………………………………… Umur : . . . . . . . . tahun; . . . . . . . . . . bulan; . . . . . . . . . . Hari
Jenis Kelamin 1 L 2P
5. ALAMAT : No Rumah : ……………………RT : ………………….. RW. : ………………………….
Jalan : ……………………………………………………………..
6. Saat makan pertama kali dari makanan yang dicurigai : 7. Setelah makan menjadi Sakit / Tidak Sakit
7a. Saat pertama kali timbul gejala
Hari …………………………………………………… ……………………………………………………
Tanggal …………………………………………………… ……………………………………………………
Jam …………………………………………………… ……………………………………………………

III. GEJALA/KELUHAN DAN TANDA

8. Gejala yang dirasakan pertama kali : ………………………………………………… ( Sebutkan )
Kemudian disusul dengan ××
Pusing Mual dan muntah Mulut berliur
Muntah Demam Panas suhu …. ºC
Mencret Kejang Otot Sesak Napas

IV. RIWAYAT PENGOBATAN

9. Sendiri ( ………) 9b. Dokter Praktek ( ………………… )9.c Puskesmas ( ……………………….9.d RS ( …………………… )
9e Tidak berobat ( ………………………………………)

V. JENIS MAKANAN YANG DIMAKAN DAN SUMBER/ ASALNYA

10. Jenis makanan Sumber / asal makanan

…………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………… ……………………………………………………
11. Tempat makan disajikan / disantap

Restauran : ……………….. Rumah Keluarga : …………. Panti Asuhan : ………………………………

Kafetaria : ……………….. Piknik : …………. Balai Pertemuan : ………………………………
Coffe Shop : ……………….. Sekolah : …………. Perkemahan : ………………………………
Lain-2 sebutkan : ………………..
12. Bahan atau makanan yang diambil untuk pemeriksaan Laboratorium
Nama kemasan Waktu pengambilan Dikirim ke :
……………………………………… ……………………………………… ………………………………………
……………………………………… ……………………………………… ………………………………………
……………………………………… ……………………………………… ………………………………………

x Lingkari pada jawaban yang dimaksud Jakarta, ……………………………….. 20……

xx Berilah tanda V pada dimaksud Yang mengisi kuesioner
xxx Sebutkan salah satu yang sesuai, j Lingkari
dan sumber / asal makanan diisi dengan jelas
lain-2 sebutkan sumbernya.
( ……………………………………. )
Lampiran 1

KUESIONER INVESTIGASI KLB MALARIA

NO KUESIONER : ……………………….. Tanggal wawancara : ………………

PROVINSI : ………………………..

PUSKESMAS : ……………………….. KABUPATEN : ………………

I. IDENTITAS PENDERITA

1. Nama Penderita : ……………………………… Umur : . . . . . .tahun; . . . . . . . . . . bulan; . . . . . .

2. ALAMAT : ……………………………… Rt : ……….. Rw. ………………

KEL / DESA ………………………………… KECAMATAN ………………………

II. RIWAYAT PENYAKIT

1. GEJALA / KELUHAN DAN TANDA Tanggal mulai lumpuh :

Demam Menggigil

Menggigil dg keringat berlebihan Mual dan muntah

Urine berwarna merah Tidak sadar/pingsan ..

2. Tanggal mulai merasakan gejala : …………………………………………

3. Setahun yang lalu pernah sakit seperti sekarang : Ya / tidak / kapan ………………………………

3. Kondisi penderita saat wawancara : Sakit / sembuh / meninggal / dirawat

Bila dirawat, dimana ………………………………… Bila meninggal, kapan ……………………………

III. RIWAYAT PENGOBATAN

1 . Kapan mendapat pengobatan pertama kali : …………………………………………

2. Dimana mendapat pengobatan pertama kali : …………………………………………

3. Obat yang sdh diberikan : …………………………………………

IV. RIWAYAT KONTAK

1. Apakah dirumah / sekitar rumah / tempat kerja ada yang sakit seperti yang dialami sekarang ?

Bila Ya, kapan : …………………………………

dimana : ………………………………………

2. Apakah sebulan sebelum sakit pergi ke luar daerah ?

Bila Ya, kapan kemana : ………………………………………

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil sekarang

Hasil Laboratorium : + / - Jenis plasmodium : ………

2. Sebelum sakit pernah diambil darah pada ujung jari ?

Hasil Laboratorium : + / - : ………………………………………..

ESTIGASI KLB MALARIA

: ………………………..

: ………………………..

bulan; . . . . . . . . . . Hari

KECAMATAN …………………………………

Menggigil berulang

Kejang-kejang

.....................

Ya / tidak / kapan …………………………………………

Bila meninggal, kapan …………………………………..

ang sakit seperti yang dialami sekarang ?

: ………………………………………..

Ya Tdk

: ………………………………………..
: ………………………..
Ya Tdk