ANALYTIC SKILL

SINDROM MIELODISPLASIA (MDS)

Pembimbing :
Prof. DR. Dr. Tjok Raka Putra, SpPD-KR

Mahasiswa :
Putu Ari Rusdyana Putra 1902611066

DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RSUP SANGLAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
TAHUN 2019
I. IDENTITAS PASIEN

 Nama : NM

 Jenis kelamin : Perempuan

 Umur : 43 tahun

 Tanggal lahir : 31 Desember 1975

 Agama : Hindu

 Bangsa : Indonesia

 Alamat : Br Dinas Tangkid tamblang Kubutambahan

Buleleng

 No. Rekam Medis : 18039534

 Tanggal MRS : 2 September 2019 jam 18.00 WITA

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama: Lemas
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke UGD RSUP Sanglah pada tanggal 2 September
2019 pada pukul 18.00 WITA mengeluh lemas. Pasien mengatakan
awalnya lemas dirasakan sejak semingggu yang lalu. lemas dirasakan
mendadak di seluruh tubuh. Lemas dikatakan tidak membaik dengan
istirahat. Selain lemas, pasien juga mngeluhkan pusing, teliga
berdenging dan penurunan nafsu makan.
Pasien juga mengeluh mual dan muntah sejak seminggu. Keluhan
muntah yang didahului oleh mual dikatakan hilang-timbul, 1-2 kali
sehari, dengan volume ¼ gelas, berisi air dan makanan. Keluhan
dikatakan biasanya muncul mendadak tidak menentu, tidak sampai
mengganggu aktivitas pasien, dimana keluhan tersebut membaik saat
pasien istirahat dan meminum air gula, namun tidak bertahan lama.
Saat ini keluhan mual muntah sudah tidak dirasakan lagi.
BAB dan BAK tidak ada keluhan, BAK terrakhir dikatakan pada
pukul 14.00 WITA dengan volume +/- 200 ml, berwarna jernih. BAB
terakhir saat sore hari, hanya sekali dengan konsistensi padat.

Riwayat Pengobatan dan Penyakit Dahulu

 Pasien pernah memiliki keluhan yang sama sebelumnya. Pasien
sudah sempat ke Puskesmas, dan mendapatkan vitamin tambah
darah. Pasien pernah mendapatkan tranfusi darah seminggu yang lalu
dan pasien juga telah melakukan Bone Marrow Puncture dengan hasil
myelodysplastic syndrome. Riwayat Alergi obat/makanan disangkal.
Riwayat penyakit sistemik disangkal pasien.
Riwayat Keluarga
Riwayat keluhan maupun penyakit yang sama dalam keluarga
pasien disangkal. Riwayat penyakit kolesterol tinggi, ginjal, jantung
dan hipertensi pada anggota keluarga disangkal.
Riwayat Sosial
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga yang kesehariannya
lebih sering beraktivitas di rumah Riwayat mengkonsumsi alkohol dan
merokok disangkal.

II PEMERIKSAAN FISIK
Status Present:

 Keadaan Umum : Sakit Sedang

 Kesadaran : Kompos Mentis, GCS E3V4M5

 Tensi : 100/80 mmHg

 Nadi : 90 kali/menit reguler, kuat angkat

 Respirasi : 18 kali/menit, regular, torakoabdominal

 Suhu aksila : 36o C

 Berat badan : 65 kg

 Tinggi badan : 165 cm

 BMI : 23.8 kg/m2

Keadaan Umum
 Kepala : Normochepali
Mata : Konjungtiva anemis +/+, Ikterus +/+, Reflek pupil
+/+ 2/2mm isokor, Edema palpebra -/-
Telinga : Daun telinga N/N, Sekret (-), Pendengaran normal
Hidung : Napas cuping hidung (-), Epistaksis (-)
Mulut : Sianosis (-), lidah kotor (-)
Tenggorokan : Tonsil T1/T1, Faring hiperemi (-)
Leher : JVP 0 cm H2O, Pembesaran KGB (-)
Thorax : Simetris statis dinamis
Cor Inspeksi : Pulsasi iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas kanan : Parasternal line (D) ICS IV
Batas kiri : Mid clavicular line (S) ICS V
Batas atas : Setinggi ICS II
Batas bawah : Setinggi ICS V
Auskultasi : S1 normal, S2 normal, regular, murmur (-)
Pulmo
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : Fremitus vokal N/N, pergerakan simetris (+)
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen
Inspeksi : Distensi (-), skar (-)
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba,
Perkusi : Dullness (-)
Ektremitas : Dingin (-), Edema (-), CRT <2 detik
 Parameter Hasil Satuan Remarks Reference Range

WBC 3.33 103/μL Low 4,1 – 11,0

- Ne 51,36 % 47 – 80

- Ly 38,30 % 13 – 40

- Mo 9,50 % 2,0 – 11,0

- Eo 0,19 % 0,0 – 0.5

- Ba 0,64 % 0,0 – 2,0

RBC 1,43 106/μL Low 4,0 – 5,2

HGB 3,81 g/dL Very low 12,0 – 16,0

HCT 11,67 % Low 36,0 – 46,0

MCV 81,90 fL 80,0 – 100,0

MCH 26,71 pg 26,0 – 34,0

MCHC 32,62 g/dL Low 31 – 36

RDW 11,04 % Low 11.6 – 14.8

PLT 109,50 103/μL Low 140 – 440

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap
VI. DIAGNOSIS
Sindrom Mielodisplasia (MDS) Refractory anemia
- Severe anemia normokromik normositer
VII. PLANNING DIAGNOSIS
- blood smear
VIII. TERAPI
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- O2 4 lpm nasal canul
- PRC tranfussion 2 kolf/hari sampai HB > 10 gr/dl
- Monitoring: vital sign, symptom
IX. KIE
1. Menjelaskan kondisi yang diderita pasien serta rencana penegakan
diagnosis serta terapi yang akan diberikan kepada pasien.
2. Menjelaskan kondisi yang diderita pasien serta rencana penegakan
diagnosis serta terapi yang akan diberikan kepada keluarga pasien.
3. Menghimbau agar pasien mengikuti dan mentaati terapi yang telah
dilaksanakan.