Pleurodesis adalah penyatuan pleura viseralis dengan parietalis baik secara

kimiawi, mineral ataupun mekanik, secara permanen untuk mencegah akumulasi

cairan maupun udara dalam rongga pleura. Tindakan tersebut biasanya
diindikasikan untuk efusi pleura maligna dan pneumotoraks spontan. Pemilihan
teknik yang tepat, agen sklerosis, kriteria pemilihan pasien, serta evaluasi hasil
tindakan merupakan hal yang sering diperdebatkan. Hal itu menyebabkan belum
didapat konsensus yang disepakati para ahli di dunia tentang prosedur ini.
Meskipun demikian, berdasarkan penelitian yang telah dilakukan, terdapat
beberapa rekomendasi dan hal yang perlu dipertimbangkan sebelum melakukan
pleurodesis.7
Secara umum, tujuan dilakukannya pleurodesis adalah untuk mencegah
berulangnya efusi berulang (terutama bila terjadi dengan cepat), menghindari
torakosintesis berikutnya dan menghindari diperlukannya insersi chest tube
berulang, serta menghindari morbiditas yang berkaitan dengan efusi pleura atau
pneumotoraks berulang (trapped lung, atelektasis, pneumonia, insufisiensi
respirasi, tension pneumothorax). Pleurodesis merupakan terapi simptomatis
jangka panjang serta diharapkan dapat meningkatkan kualitas hidup dan aktivitas
kehidupan sehari-hari, sehingga pleurodesis dapat dilakukan untuk terapi paliatif
penderita efusi pleura maligna.7
Bila pleurodesis gagal, perlu dipertimbangkan untuk melakukan tindakan
alternatif seperti pleurotomi operatif, pemasangan shunt pleuroperitoneal, atau
dengan drainase torakostomi menggunakan kateter dan kantung.7
Pleurodesis pada Keadaan Benigna Pleurodesis pada kasus pneumotoraks7
Pendekatan pada pasien dengan pneumotoraks spontan meliputi :
1. Insidensi yang relatif tinggi pada pasien usia muda, sehingga pleurodesis dapat
diandalkan serta masih memungkinkan untuk dilakukannya torakotomi pada
masa selanjutnya (misalnya untuk reseksi kanker paru, transplantasi paru, dan
sebagainya).
2. Ruptur bullae dan blebs membutuhkan intervensi khusus untuk mencegah
rekurensi.
3. Permukaan mesotelial pleura yang sebagian besar masih normal memungkinkan
tingkat keberhasilan pleurodesis yang lebih baik walaupun membutuhkan dosis
analgesik yang lebih tinggi. Selain itu, respons yang adekuat diperoleh dapat
dengan dosis agen sklerosis yang lebih rendah.
Tujuan utama pada penatalaksanaan pneumotorak adalah pengembangan paru
yang sempurna. Pada sebagian kasus, hal tersebut dapat diatasi dengan drainase
pleura atau Water Sealed Drainage (WSD), namun angka rekurensi pada teknik ini
cukup tinggi sehingga penyatuan kedua lapisan pleura perlu dipertimbangkan untuk
menekan angka rekurensi tersebut. Meskipun demikian, pada pasien usia muda,
penggunaan talc pleurodesis masih kontroversial karena potensi menimbulkan
komplikasi jika dilakukan pembedahan toraks di kemudian hari. Walaupun relatif
aman, komplikasi jangka panjang penggunaan talk pada kasus pneumotorak belum
dipahami sepenuhnya, sehingga sebagian ahli tetap menganjurkan terapi
konservatif sebelum melakukan tindakan yang invasif.7
Pada pasien pneumotorak, dosis analgesik dan titrasi dosis agen sklerosis perlu
diperhatikan dengan baik karena rasa nyerinya lebih berat dibandingkan rasa nyeri
pada pasien keganasan. Dosis talk sebaiknya tidak lebih dari 3-4 g (sekitar 5-6 ìL
bubuk talk kering).7
Pneumotoraks pada Pasien AIDS7
Pneumotoraks spontan sering terjadi pada pasien AIDS dengan pneumocystic
pneumonia oleh infeksi Pneumocystis jiroveci. Peningkatkan risiko terjadinya
pneumotorak terdapat pada pasien dengan riwayat kebiasaan merokok, penggunaan
pentamidin aerosol, serta ditemukannya pneumatoceles pada rontgen dada. Pada
kasus-kasus tersebut, pleurodesis kimiawi perlu dipertimbangkan.
Pneumotorak pada Pasien Fibrosis Kistik7
Pada pasien fibrosis kistik terdapat tendensi untuk terjadinya pneumotorak
bilateral. Hal tersebut membutuhkan manajemen khusus dan mungkin merupakan
kandidat untuk transplantasi paru. Penggunaan WSD dan/atau suction dapat
dilakukan untuk beberapa hari. Selanjutnya mungkin diperlukan video-assisted
thoracotomy surgery (VATS) dengan bulektomi serta pleurodesis apikal, jika
terdapat kebocoran udara yang berkesinambungan. Tindakan itu dianggap cukup
efektif dan masih memungkinkan untuk dilakukannya torakotomi di kemudian hari.
Pneumotorak pada Efusi Pleura Benigna7
Pada efusi pleura tanpa keganasan, pleurodesis dapat dilakukan dengan syarat:
1. Keadaan efusi hanya bersifat simptomatik
2. Tidak terdapat trapped lung
3. Terapi alternatif lainnya telah dilakukan dan gagal. Keadaan tersebut dapat
ditemui pada gagal jantung, sirosis hati, sindrom nefrotik, chylothorax, atau
lupus erimatosus sistemik. Meskipun demikian, indikasi ini tidak berlaku luas
dan sebaiknya dilakukan setelah eksplorasi dengan torakoskopik rongga pleura.
Pleurodesis pada efusi akibat gagal jantung biasanya gagal. Efusi pleura pada
sirosis hepatik sulit dikontrol karena hubungan rongga pleura dengan rongga
abdomen. Pada sindrom nefrotik, efusi pleura dikaitkan dengan edema paru luas
akibat hipoproteinemia berat sehingga kebocoran pro-tein ke rongga pleura setelah
pleurodesis masih mungkin terjadi. Keberhasilan pleurodesis pada chyclothorax
mem-butuhkan aliran chyle melalui duktus torasikus yang minimal menggunakan
diet khusus atau hiperalimentasi intravena.
Kontraindikasi
Tidak ada kontraindikasi absolut untuk pleurodesis.7 Meskipun demikian, perlu
dipertimbangkan kemungkinan tingkat keberhasilan prosedur pada pasien serta
risiko dilakukannya prosedur agar pasien mendapat manfaat opti-mal dari tindakan
yang dilakukan. Beberapa keadaan yang dapat dianggap sebagai kontraindikasi
relatif pleurodesis meliputi:7
1. Pasien dengan perkiraan kesintasan < 3 bulan
2. Tidak ada gejala yang ditimbulkan oleh efusi pleura
3. Pasien tertentu yang masih mungkin membaik dengan terapi sistemik (kanker
mammae, dll)
4. Pasien yang menolak dirawat di rumah sakit atau keberatan terhadap rasa tidak
nyaman di dada karena slang torakostomi
5. Pasien dengan reekspansi paru yang tidak sempurna setelah pengeluaran semua
cairan pleura (trapped lung)
Teknik dan Bahan7
Aspek Mekanis
Untuk menghasilkan perlekatan antara lapisan pleura parietal dengan pleura
viseralis diperlukan evakuasi udara dan cairan secara sempurna. Obstruksi oleh
clots dapat dicegah dengan penggunaan chest tube. Penggunaan chest tube yang
dipasang sebelum tindakan dilakukan serta me-ninggalkannya selama beberapa
waktu (untuk monitoring pasca tindakan) dapat meningkatkan tingkat keber-
hasilan.
Aspek Biologis
Agar terjadi perlekatan yang sempurna, permukaan pleura harus teriritasi baik
secara mekanik maupun dengan pemberian agen sklerosis. Selain itu, telah
berkembang konsep baru yaitu peran fungsional respons mesotelium terhadap
stimulus sklerosis.
Pemilihan Agen Sklerosis
Sejak tahun 1935 telah diketahui bahwa aplikasi talk pada rongga pleura
mampu memicu terjadinya adhesi. Selain itu, juga telah dikenal lebih dari 30 agen
sklerosis lainnya untuk prosedur pleurodesis. Walaupun demikian, talk telah
terbukti paling efektif dan murah untuk pleurodesis.
Tetrasiklin HCl:
Efektivitas tetrasiklin bervariasi antara 45-77% dengan angka rekurensi yang
cukup tinggi. Penggunaanya mem-butuhkan analgesik dosis tinggi. Sekarang
tetrasiklin parenteral sudah tidak diproduksi lagi sehingga sekarang sudah tidak
digunakan.
Doksisiklin:
Rerata nilai efektivitas doksisiklin 72%, namun peng-gunaannya membutuhkan
dosis ulangan, seringkali lebih dari 2 minggu.
Minosiklin:
Juga merupakan turunan tetrasiklin yang diharapkan dapat digunakan sebagai
pengganti. Angka keberhasilan yang dicapai rata-rata 86%. Minosiklin pada dosis
pleuro- desis dapat menimbulkan gejala vestibular dan meningkatkan kejadian
hemotorak pasca tindakan.
Bleomisin:
Karena mahal dan diabsorbsi secara sistemik (menim-bulkan risiko toksik)
penggunaannya tidak luas.
Kuinakrin:
Banyak digunakan di Skandinavia, kuinakrin dapat menimbulkan reaksi toksik
berat pada susunan saraf pusat karena dibutuhkan dalam dosis besar.
Talk:
Angka keberhasilan penggunaan talk pada pleurodesis mencapai 91%, terutama
bila melalui torakoskopi.2 Pleurodesis talk dengan torakoskopik dianggap paling
efektif diban-dingkan dengan metode lain karena mampu memastikan drainase
cairan sempurna serta distribusi yang merata di seluruh permukaan pleura.
Penggunaan talk tidak membu-tuhkan anestesia umum ataupun intubasi trakea,
namun perlu melakuan anestesia lokal serta parenteral dengan sangat hati-hati.
Pada penggunaan talk, komplikasi yang telah dilaporkan meliputi nyeri, demam
ringan (berhubungan dengan proses inflamasi yang terjadi), gagal napas akut,
pneumonitis, dan gagal napas dapat terjadi pada penggunaan dosis tinggi (10g).
Persiapan pasien7
1. Menerangkan prosedur tindakan yang akan dilakukan kepada pasien dan
keluarga, indikasi, dan komplikasi yang mungkin timbul,
2. Setelah mengerti dan setuju, pasien dan keluarga menan-datangani surat ijin
tindakan.
3. Foto toraks dilakukan sebelum pleurodesis untuk memas-tikan bahwa paru-paru
telah mengembang sepenuhnya. Mediastinum dilihat untuk menilai tekanan
pleura di sisi efusi dan kontra lateral,
4. Bila memungkinkan dilakukan bronkoskopi sebelum pleurodesis utnuk menilai
adakah obstruksi di bronkus yang memerlukan radioterapi atau terapi laser.
5. Anamnesis dan pemeriksaan fisik ulang
6. Dilakukan pemeriksaan hemodinamik (tekanan darah, nadi, frekuensi
pernapasan, suhu)
7. Hasil laboratorium dilihat ulang.
8. Bila belum terpasang, insersi chest tube. Semua cairan pleura dibiarkan keluar
sampai habis, atau produksi cairan maksimal 100 cc per 24 jam. Idealnya slang
berada pada posisi posterio-inferior
Persiapan alat dan bahan7
Alat-alat:
- Klem chest tube 2 buah
- Catheter tip syringe (60 ml) 1 buah
- Mangkuk steril 1 buah
- Sarung tangan steril
- Drape/duk steril
- Kassa steril
Bahan-bahan:
- Larutan povidon-iodine,
- 10 ampul lidokain 2%
- 1 ampul pethidin 50 mg
- cairan NaCl 0,9%
2. Bahan sclerosing (salah satu):
- Agen sitotoksik: bleomisin 40-80 unit, atau mitoksantron 30 mg (20mg/m2),
dicampur dengan 30-100 ml NaCl 0,9%,
- Tetrasiklin dan turunannya: tetrasiklin 1000 mg (35 mg/kgBB) atau
minosiklin 300 mg (7 mg/kgBB) atau doksisiklin 500-1000 mg, dicampur
dengan 30-100 ml NaCl 0,9% dan 20 ml lidokain 2%
- Talk: 3-10 g bubuk talk steril dilarutkan dalam 100 ml NaCl 9%. Talk
disterilkan dengan radiasi sigma atau dimasukkan dalam autoclave dengan
suku 270°F. Bubuk dimasukkan dalam kolf NaCL 0,9%, dikocok, lalu
dituang ke dalam mangkuk steril.
Prosedur Tindakan:7
1. Tindakan dilakukan di ruangan pasien
2. Dipasang jalur infus NaCl 0,9%
3. Disiapkan O2
4. Posisi pasien setengah lateral dekubitus pada sisi kon-tralateral (sisi yang ada
chest tube berada di atas), tempat-kan handuk di antara pasien dan tempat tidur.
5. Pethidin 50 mg IM, 15-30 menit sebelum memasukkan zat pleurodesis.
6. Chest tube di-klem dengan 2 klem, lalu dilepaskan dari adaptor/WSD
7. Klem dibuka sesaat, agar paru sedikit kolaps dalam rongga pleura
8. 20 ml lidokain 2% diinjeksikan melalui chest tube, kemudian klem kembali
dipasang. Posisi pasien diubah-ubah agar lidokain merata di seluruh permukaan
pelura
9. Dengan menggunakan teknik steril, agen sclerosing dicampur dengan larutan
saline di mangkuk steril. Aspirasi campuran dengan syringe.
10. Syringe dipasangkan pada chest tube, kedua klem dibuka, larutan
diinjeksikan melalui chest tube. Bilas dengan NaCl 0,9%.
11. Pasien diminta bernapas beberapa kali agar larutan tertarik ke rongga pleura
12. Klem segera dipasangkan kembali dan chest tube dihubungkan dengan
adaptor WSD
13. Hindari suction negatif selama 2 jam setelah pleurodesis. Posisi tubuh
pasien diubah-ubah (supine, dekubitus la-teral kanan-kiri) selama 2 jam, lalu
klem dicabut. Rong- ga pleura dihubungkan dengan suction bertekanan -20 cm
H2O.
Monitoring pasca tindakan:
1. Dilakukan foto toraks AP ulang untuk meyakinkan re-ekspansi paru, bila perlu
setiap hari
2. Awasi tanda vital
3. Monitor drainase chest tube harian
4. Monitor kebocoran udara
5. Perban diganti tiap 48 jam
6. Kendalikan nyeri dengan analgetik
7. Bila perlu spirometri insentif
8. Mobilisasi bertahap, cegah thrombosis vena dalam
9. Pertimbangkan mencabut chest tube bila drainase pleura harian < 100 ml atau
tidak terlihat lagi fluktuasi pada botol WSD.
Komplikasi yang mungkin timbul meliputi7
1. Nyeri
2. Takikardia, takipnea, pneumonitis, atau gagal napas (terutama setelah pemberian
slurry talc), edema paru reekspansi. Umumnya keadaan ini bersifat reversibel.
3. Demam. Biasanya berkaitan dengan pleuritis, hilang dalam <48 jam
4. Ekspansi paru inkomplit dan partially trapped lung
5. Reaksi terhadap obat
6. Syok neurogenik