BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Asuhan Kebidanan Antenatal Care

Tanggal Pengkajian : 31 Juli 2019
Waktu Pengkajian : 09.00 WITA
Tempat Pengkajian : Puskesmas Remaja
Nama Pengkaji : Fathaniatul Ummiyah

S:
1. Identitas Klien
Nama Ibu : Ny. A Nama Suami : Tn.A
Umur : 27 tahun Umur : 28 tahun
Suku : Tionghoa Suku : Tionghoa
Agama : Budha Agama : Budha
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Hasan basri Gg 5 No. 4

2. Alasan Datang Periksa/Keluhan Utama

a. Alasan Datang : Ingin memeriksakan kehamilannya
b. Keluhan Utama : Sakit pinggang

3. Riwayat Kesehatan Klien

Ibu tidak sedang/memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes,
jantung, ginjal, asma, TBC, hepatitis, HIV/AIDS dan penyakit lain
yang kronis yang dapat memperberat atau diperberat oleh kehamilan,
menular ataupun berpotensi menurun.
 4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Didalam keluarga tidak ada yang sedang/memiliki riwayat penyakit
hipertensi, diabetes, jantung, asma, ginjal, hepatitis, TBC, HIV/AIDS
dan penyakit lain yang menular ataupun berpotensi menurun serta di
dalam keluarga tidak ada yang memiliki riwayat keturunan gamelli

5. Riwayat Menstruasi
HPHT : 1 Maret 2019
TP : 8 Januari 2020
Ibu mengatakan pertama kali menstruasi (menarche) pada usia 13
tahun, siklus menstruasi ibu ± 28 hari ,lama menstruasi setiap bulan
adalah 6 hari, setiap kali menstruasi ibu mengganti pembalut
sebanyak 2-3 kali/ hari, warna darah merah, cair, dan tidak
menggumpal setiap kali menstruasi ibu tidak memiliki keluhan apap
6. Riwayat Obstetrik
Kehamilan Persalinan Anak Nifas
No Sua J Abnor Lakt
Ank UK Peny Jns Pnlg Tmpt Peny BB/PB H M Peny
mi K malitas asi

7. Riwayat Kehamilan Saat Ini

Ibu rutin memeriksakan kehamilannya dipelayanan kesehatan seperti
puskesmas dan praktik dokter kandungan. Pada trimester I ibu
mengalami keluhan mual muntah. Saat ini trimester II ibu tidak
mengalami keluhan apapun. Ibu telah mendapatkan tablet Fe. Selama
hamil ibu telah mendapatkan pendidikan kesehatan.
 8. Riwayat Ginekologi
Ibu mengatakan tidak sedang / memiliki riwayat penyakit ginekologi/
penyakit kandungan seperti kista, mioma, condiloma, radang panggul,
infeksi/penyakit menular seksual dan lainnya yang dapat
mempengaruhi/memperberat kehamilan ibu dan berpotensi menurun.
9. Riwayat Kontrasepsi
Ibu tidak pernah mengggunakan alat kontrasepsi apapun

10. Pola Fungsional Kesehatan

Keterangan
Pola
Sebelum hamil Saat ini
Makan 3 kali/hari dengan porsi Makan 3 kali/hari dengan
makan nasi sepiring, sayur dan porsi makan nasi sepiring,
lauk pauk, air putih 6-7 lauk pauk dan lebih banyak
Nutrisi gelas/hari. Tidak ada keluhan sayur, air putih 6-8 gelas/hari.
dalam pemenuhan nutrisi. Nafsu Tidak ada keluhan dalam
makan baik. pemenuhan nutrisi. Nafsu
makan baik.
BAK : 3-4 kali/hari, berwarna BAK : 4-5 kali/hari, berwarna
kuning jernih, konsistensi cair, kuning jernih, konsistensi cair,
tidak ada keluhan. tidak ada keluhan.
Eliminasi
BAB : 1 kali/hari, berwarna BAB : 1 kali/hari, berwarna
coklat, konsistensi padat lunak, coklat, konsistensi padat
tidak ada keluhan. lunak, tidak ada keluhan.
Tidur siang : jarang Tidur siang : 30 menit/hari
Istirahat Tidur malam: ± 7 jam/hari Tidur malam: ± 7-8 jam/hari,
Tidak ada gangguan pola tidur Tidak ada gangguan pola tidur
Kegiatan ibu sehari-hari Kegiatan ibu sehari-hari
Aktivitas dirumah adalah istirahat, dirumah adalah istirahat,
melakukan pekerjaan rumah melakukan pekerjaan rumah
 tangga dari memasak, mencuci, tangga dari memasak,
hingga bersih, mengurus anak mencuci, hingga bersih,
dan suami. mengurus anak dan suami.
Mandi 2 kali/hari Selama kehamilan ibu mandi
Personal Ganti baju 2 kali/hari 2 kali sehari. Ibu ganti baju 2
Hygiene Ganti celana dalam 2 kali/hari kali/hari,dan mengganti celana
dalam 2-3 kali/hari.
Ibu tidak memiliki kebiasaan Ibu tidak memiliki kebiasaan
buruk seperti merokok, minum- buruk seperti merokok,
Kebiasaan minuman beralkohol dan minum-minuman beralkohol
memelihara hewan peliharaan. dan memelihara hewan
peliharaan.

Seksualitas 1-2 kali/minggu -

11. Riwayat Psikososiokultural Spiritual

a. Psikologi : kehamilan ini direncanakan oleh ibu dan suami
dan keluarga menerima kehamilan ini dengan
senang hati.
b. Sosial : ini merupakan pernikahan pertama, usia saat
menikah 27 tahun, lama menikah ± 6 bulan,
status pernikahan sah. Ibu mengaku merasa
senang atas kehamilan ini.
c. Kultural : tidak ada kebudayaan maupun kebiasaan khusus
yang dapat mempengaruhi kesehatan kehamilan
ibu.
d. Spiritual : tidak ada kegiatan keagamaan maupun kebiasaan
khusus yang dapat mempengaruhi kesehatan
kehami
e. lan ibu.
O :
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda – Tanda Vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
o
Suhu : 36,5 C
Pernafasan : 20 x/menit
Antropometri
BB sebelum hamil : 53 kg
BB saat ini : 58 kg
Tinggi badan : 158 cm
LILA : 25 cm

2. Pemeriksaan Fisik
Kepala : warna rambut hitam, tidak ada lesi, , distribusi
rambut merata, tidak terdapat nyeri tekan, dan
benjolan abnormal.
Wajah : simetris, bentuk wajah oval, tidak pucat, terdapat
cloasma gravidarum, tidak teraba oedema.
Mata : simetris, konjungtiva merah muda, sklera berwarna
putih, tidak terdapat pengeluaran kotoran, tidak
odema pada palpebral.
Hidung : simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung,
kebersihan cukup, tidak ada polip, tidak ada
kelainan bentuk.
Mulut : bibir lembab, tidak pucat, tidak ada stomatitis, tidak
terdapat caries dentis, lidah tremor, tidak terdapat
pembengkakan pada tonsil, tidak ada tanda
peradangan.
Telinga : simetris, tidak terdapat pengeluaran cairan atau
serumen berlebihan
Leher : tidak terdapat hiperpigmentasi pada leher ibu, tidak
terdapat pembesaran kelenjar limfe, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada bendungan
pada vena jugularis.
Dada : simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada saat
ibu bernafas, suara nafas terdengar vesikuler, tidak
terdengar suara nafas tambahan, bunyi jantung
normal
Payudara : simetris, bersih, puting susu pada kedua payudara
menonjol dan terdapat hiperpigmentasi pada areolla
mammae, tidak teraba benjolan abnormal pada
payudara, tidak teraba pembesaran kelenjar limfe,
tidak terdapat pengeluaran ASI.
Abdomen : tidak terdapat linea nigra, pembesaran pada uterus
sesuai usia kehamilan, tidak terdapat luka bekas
operasi.
TFU : 15 cm
Leopold I : ballotement (+)
Leopold II : Tidak dilakukan
Leopold III : Tidak dilakukan
Leopold IV : Tidak dilakukan
DJJ : 153 kali/menit
TBJ : (15-12) x 155 = 465 gram
Genetalia : tidak dikaji
Anus : tidak dikaji
Ekstremitas
Atas : simetris, tidak odema, capillary refill time kembali
< 2 detik, reflek bisep (+), reflek trisep (+).
 Bawah : simetris, tidak oedema, tidak ada varices, human
sigh (-), capillary refill time kembali < 2detpatella
(+), reflek babinski (+).Sifilis
3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan : 31 Juli 2019
Oleh : Petugas Laboratorium Puskesmas Remaja
Hasil
No. Jenis Pemeriksaan Batas Normal Hasil Pemeriksaan
1. Hemoglobin ≥ 11 gr / dl -
2. HbSAg Negatif Negatif
3. HIV/AIDS Negatif Negatif
4. Protein urine Negatif
5. Glukosa urine Negatif
6. Sifilis Negatif
7. Golongan Darah A/B/AB/O

A:
Diagnosis : G1P0000 Usia kehamilan 21 minggu 5 hari
janin tunggal hidup
Masalah : sakit pinggang
Diagnosis Potensial : tidak ada
Masalah Potensial : tidak ada
Kebutuhan segera : tidak ada
 P:

Tanggal Paraf
No Penatalaksanaan
Waktu Pelaksana