FORM PENGISIAN REGISTRASI ANGGOTA PGRI ONLINE

( http://anggota.pgri.or.id/keanggotaan.php )

Keterangan pribadi

Nama Lengkap sesuai KTP : ERNITA KARMILA

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat Lahir : Palangkaraya

Tanggal Lahir :

No. KTP :

Email : Naldagisa@gmail.com

Agama : Islam

Alamat Rumah : Jl. Morist Ismail III, Palangkaraya

Provinsi : Kalimantan Tengah

Kabupaten : Kota Palangkaraya

Kecamatan : Pahandut

Kode Pos : 73111

No. Telp : 085828034596

No. HP : 085828034596

Ijazah : S1

Keterangan Kerja

Tempat Kerja ( Nama Unit Kerja : MTsN 2 Kapuas.

beserta alamat ) : …………………………………………………………………………….

Provinsi : Kalimantan Tengah

Kabupaten : Kapuas

Kecamatan :

Tugas : Guru

TMT Tugas :

Status : PNS

Golongan : IIIA

Tingkat Sekolah : SMP/MTs

Status Lembaga : Negeri

Mengajar ( Guru Kelas/Mata Pelajaran) : IPS

Catatan :
*) Lingkari pilihan isian
File Photo setengah badan, ukuran 120 X 180 pixel JPEG atau maksimal ukuran file photo 1 MB.
Isi CAPTCHA yang tersedia dan ceklis pernyataan dibawahnya, kemudian click KIRIM, selanjutnya cetak bukti registrasi dan
serahkan ke pengurus Cabang PGRI Kecamatan agar bisa diteruskan ke PGRI Kabupaten untuk dicetakkan Kartu Tanda
Aggota/KTA PGRI (biaya cetak KTA / orang Rp. 50.000)