RUANGAN/UNIT : .........................

NO. JENIS MONITORING INDIKATOR

1
2
3
1 Kebersihan secara umum
4
5
6
1
2
3
2 Fasilitas Hand Hygiene 4
5
6
7
1
2
3
3 APD 4
5
6
7
1
2

4
5
4 Pengelolaan Limbah
6
7
8
9
10
11
1
2
3
4
Pengelolaan Limbah
5 5
Benda tajam
6
7
8
Jumlah Total
SKOR AKHIR : YA X 100%
YA+TIDAK
 FORMULIR MONITORING PPI DI RUANGAN

TANGGAL/BULAN : .............

INDIKATOR YA TIDAK
Kursi, Meja, Lemari, Tampak bersih dan kondisi baik.
Troli tindakan tampak bersih.
Troli tindakan dibersihkan dengan deinfectan/deterjen dan air setiap hari dan jika
terkontaminasi
Lantai bersih dan dalam kondisi baik.
Tidak ada ebu dipermukaan alat.
Tirai pemisah dan tirai jendela kondisi bersih dan baik
Tersedia wastafel untuk cuci tangan
Kran air berfungsi dengan baik
Tersedia sabun cair di setiap wastafel
Tersedia tissue towel di setiap wastafel
Tersedia alkohol,hand rub di setiap tempat tidur
Tersedia tempat sampah didekat wastafel
Tersedia alkohol hand rub di setiap kamar
tersedia sarung tangan bersih
tersedia sarung tangan steril
tersedia sarung tangan RT
tersedia masker
pelindung wajah
Tersedia Apron
Tersedia Penutup Kepala
Tersedia fasilitas pembuangan sampah
sampah dipisah sesuai jenisnya

Tersedia kantong plastik hitam untuk tempat sampah non infeksius / domestic

Tersedia kantong sampah warna kuning untuk sampah infeksius

Jumlah tempat sampah memadai dan dalam kondisi baik
Sampah yang akan dibuang diikat dengan baik
Sampah tidak lebih ¾ penuh
Sampah disimpan ditempat yang disediakan sebelum diangkat ke TPS
Sampah infeksius dan non infeksius dipisahkan
IPAL berfungsi dengan baik
Petugas yang menangani sampah telah mendapat sosialisasi PPI
Tersedia tempat limbah benda tajam yg sesuai
Tempat limbah benda tajam diletakkan di tempat yg aman
Tempat limbah benda tajam dirakit dgn benar
Isi limbah benda tajam tdk lebih dari ¾ penuh
Tidak ada limbah benda tajam yg keluar dari tempat
Limbah tajam langsung dibuang ketempat limbah benda tajam
Jika sdh ¾ penuh tpt limbah tajam ditutup rapat dan dimasukkan ketempat
limbah infeksius
Tersedia alur pask pajanan
Jumlah Total
SKOR AKHIR : YA X 100%
YA+TIDAK
FORM AUDIT KEPATUHAN PETUGAS MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGAN

RUANGAN :
BULAN :
NAMA PETUGAS :

DILAKSANAKAN
NO PERNYATAAN
YA TIDAK

1 Melakukan kebersihan tangan dengan 6 langkah

Melakukan kebersihan tangan Sebelum Kontak

2
dengan pasien
Melakukan Kebersihan Tangan Sebelum
3
melakukan Tindakan aseptik
melakukan Kebersihan Tangan setelah terkena
4
darah dan cairan tubuh pasien
Melakukan kebersihan tangan setelah kontak
5
dengan pasien

6 Melakukan kebersihan tangan setelah menyentuh

lingkungan sekitar pasien
7 Melakukan kebersihan tangan sebelum
menggunakan sarung tangan
8 Melakukan kebersihan tangan diantara dua pasien
dan dua tindakan
9 Melakukan kebersihan tangan sebelum
menyiapkan obat
10 Melakukan kebersihan tangan sebelum makan atau
menyiapkan makanan

Keterangan Skoring :
Ya :
Tidak :

Total jumlah Ya x 100% :

Total jumlah Ya + Tidak

Auditor
( )
AUDIT KEPATUHAN PETUGAS MENGGUNAKAN ALAT PERLINDUNGAN DIRI
(APD )

Nama Petugas :
Ruangan :
Bulan :

NO INDIKATOR YANG DI UKUR YA TIDAK KET

1 Memakai APD sesuai tindakan yang dilakukan

2 Memakai APD Sesuai urutan pemakaian

3 Melakukan Cuci tangan sebelum menggunakan APD

4 Melepaskan APD sesuai Urutan pemakaian

5 Melakukan Cuci tangan setelah menggunakan APD

6 Membersihkan peralatan setelah pemakaian

JUMLAH TOTAL

SKOR AKHIR : YA X 100% :

YA+TIDAK

Auditor

( )
 FORMULIR AUDIT
PENGELOLAAN LINEN KOTOR DIRUANGAN

RUANGAN : NAMA PETUGAS :

BULAN :

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KET

1. Apakah petugas ruangan segera mengambil linen kotor
untuk di masukkan ke dalam bak setelah pasien pulang
2. Apakah petugas laundry mengambil linen kotor untuk di
masukkan ke dalam bak linen kotor dengan cara yang
benar
3. Apakah petugas ruangan penempatkan linen kotor sesuai
dengan wadah yang di tentukan
4. Apakah petugas yang memasukkan linen kotor ke dalam
bak linen kotor selalu mengisi ceklist dengan teratur
5. Apakah masih ada linen kotor di letakkan di lantai dengan
sembarangan
6. Apakah fasilitas bak penampung linen kotor tersedia
dengan baik di ruangan
7. Apakah plastik untuk linen kotor tersedia dengan baik di
ruangan
8. Apakah petugas linen laundry mengambil linen kotor
sesuai jadwal
9. Apakah sudah tersedia trolli khusus untuk linen infeksius
dan non infeksius
JUMLAH

Keterangan Skoring :
Ya :
Tidak :

Total jumlah Ya x 100% :

Total jumlah Ya + Tidak

Auditor

( )
 FORMULIR AUDIT KEPATUHAN
PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM

RUANGAN :
BULAN :
NAMA PETUGAS :

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KET

1. Wadah tahan tusukan ada/tersedia

2. Wadah ada identitas ruangan

3. Melakukan penutupan jarum suntik dengan tehnik satu tangan

4. Tidak boleh ada bagian tajam yang keluar

Hindari memberikan benda tajam habis pakai kepada orang
5.
lain
Jika harus memberikan benda tajam kepada orang lain,gunakan
6.
kontainer

Limbah benda tajam di masukkan ke dalam kotak khusus

7.
(tahan tusuk dan tahan air/ safety box)

Kotak limbah benda tajam,jika sudah ¾ penuh ditutup rapat

8.
dan di bawa ke TPS oleh pihak ke tiga

Penempatan limbah benda tajam di tempatkan sesuai prosedur

9.
(tidak di sembarang tempat )
JUMLAH

Keterangan Skoring :
Ya :
Tidak :

Total jumlah Ya x 100% :

Total jumlah Ya + Tidak

Auditor

( )