Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA INOVASI TEKNOLOGI


AGROTEKNOLOGI KINGDOM 2018

Judul Karya
Nama Ketua
NIM
Fakultas/Jurusan
Foto Formal
Asal Institusi
ukuran 3 x 4
Tempat, Tanggal lahir
Nomor Handphone
Email
Nama Anggota 1
NIM
Fakultas/Jurusan
Foto Formal
Asal Institusi
ukuran 3 x 4
Tempat, Tanggal lahir
Nomor Handphone
Email
Nama Anggota 2
NIM
Fakultas/Jurusan
Foto Formal
Asal Institusi
ukuran 3 x 4
Tempat, Tanggal lahir
Nomor Handphone
Email
Scan KTM Ketua

Scan KTM Anggota 1

Scan KTM Anggota 2

Kota, tanggal bulan tahun

Nama Lengkap Ketua


NPM

Anda mungkin juga menyukai