FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rachmatulloh Ramdani

Nip/NIK : 3203211204890003

Tempat/Tanggal Lahir : Cianjur, 12 April 1989

NUPTK/PTK : 201699418524

Unit Kerja : SMK Negeri 1 Sindangbaran

Alamat : Kp. Cisitu, Rt.02/01, Desa Muaracikadu, Kecamatan

Sindangbarang, Kabupaten Cianjur- Jawa Barat

Dengan ini saya menyatakan bahwa bukti fisik di dalam berkas/dokumen yang saya lampirkan

untuk keperluan PPG Dalam Jabatan benar dan abash adanya, dan jika di kemudian hari ternyata bukti

fisik saya tidak benar dan tidak abash saya bersedia menerima sanksi dan damapak hokum sesuai

peraturan perundang-undangan yang berlaku, termasukdigugurkan sebagai peserta PPG Dalam Jabatan

Tahun 2019

Cianjur, ……Oktober 2018

Calon Peserta PPG Dalam Jabatan

(Rachmatulloh Ramdani)
NIP/NIK :3203211204890003
 BIODATA CALON PESERTA PPG DALAM JABATAN

Nama : Rachmatulloh Ramdani

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tempat/ Tanggal Lahir : 12 April 1989

Status Pegawai* : Non PNS

NIP/PTK : 201699418524

TMT Guru : TMT nginduk 2011. TMT induk 2014

Prodi/Jurusan : Teknik Mesin Otomotif

Nama Institusi : Universitas Pendidikan Indonesia (UPI)

Tahun Lulus : 2011

Mapel yang diampu : PRODUKTIF TEKNIK KENDARAAN RINGAN OTOMOTIF

Unit Kerja : SMK NEGERI 1 SINDANGBARANG

Alamat Unit Kerja : Jl. Raya Sindangbarang-Ciujung, Km.10, Ds. Jayagiri, Kec.
Sindangbarang, Kab. Cianjur-Jawabarat.
Kab/Kota : CIANJUR

Bidang Studi PPG : Teknik Kendaraan Ringan Otomotif

Cianjur, ……Oktober 2018

Calon Peserta PPG Dalam Jabatan

(Rachmatulloh Ramdani)
NIP/NIK :3203211204890003
 VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN CALON PESERTA
SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN
TAHUN 2019

A. DATA PESERTA

NAMA : RACHMATULLOH RAMDANI

NUPTK/PTK : 201699418524

UNIT KERJA/SEKOLAH : SMK NEGERI 1 SINDANGBARANG

BIDANG MAPEL PPG : PRODUKTIF TEKNIK KENDARAAN RINGAN OTOMOTIF

PRODI JURUSAN : TEKNIK MESIN OTOMOTIF

TMT GURU : NGINDUK 2011. INDUK 2014

KABUPATEN/KOTA : CIANJUR

B. KELENGKAPAN DOKUMEN
CATATAN VERIFIKASI
NO KELENGKAPAN DOKUMEN KET.
SEKOLAH DINAS LPMP

1 FOTOKOPI IZAZAH LEGALISIR

2 SK PENGANKATAN, SK MENGAJAR &

SK PEMBAGIAN TUGAS
3 SURAT IZIN DARI KEPALA SEKOLAH

4 FAKTA INTEGRITAS BERMATERAI

5 SURAT KETERANGAN SEHAT

6 SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA

DARI BNN
7 SURAT KETERANGAN KELAKUAN
BAIK DARI POLRES

Yang Menerima Berkas Yang Menyerahkan Berkas

Dinas Pendidikan Prov/Kab/Kota Peserta Sertifikasi Guru

……………………………………. Rachmatulloh Ramdani

PTK. 201699418524