Form Penyelidikan KLB Difteri

Formulir Wawancara Kasus Dirawat Untuk Penegakan Diagnosis

KLB Difteri

Puskesmas Labanan
Kabupaten / Kota : Berau
Tanggal Wawancara :
Gejala
Tanggal Berobat

Nama Penderita

Tgl Mulai Diare

Lokasi, Desa

Penemuan Lab
Kecamatan

BuLL Neck
Alamat

Membrane

Dehidrasi
Umur

St.Rawat
Demam
Sex

Kontak
No

Parau
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Hanif.j labanan rt 04 2,5th L
2 Suhardi labanan rt 04 44th L
3 yasmi labanan rt 04 33th l
4 lisa hanifah labanan rt 04 12th p
5 nur elsa vitasari labanan rt 05 10th p
6 habibi labanan rt 05 2,9th l
7 nurul huda labanan rt 05 29th l
8 andri labanan rt 05 8 l
9 Dafa labanan rt 05 2th l
10 udin.s labanan rt 04 44th l
11 iin nuraini labanan rt 04 26th p
12 kasmini labanan rt 05 21th p
13 milah labanan rt 05 70 p
14 nurul labanan rt 05 30 p
15 melli labanan rt 05 8th p
16 lisa labanan rt 05 10 p
17 ilham labanan rt 05 8th l
18 rizki labanan rt 04 2,1th l
19 eko prasetyo labanan rt 04 10th l
20 sukma labanan rt 04 6th p
21 Faridah labanan rt 05 2.6 p

Formulir Rawat Jalan / Rawat Inap

KLB Difteri

Pos/Puskesmas/Rumah Sakit : ………………………………………………….

Kabupaten / Kota : ……………………………………………………………….
Riwayat Penyakit
Tanggal Berobat

Nama Penderita

Obat / Tindakan
Tgl Mulai Sakit

Tanda Utama
Lokasi, Desa

Kecamatan

Diagnosis

St. Rawat
Gejala /

Kontak
Alamat

Umur

Sex

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 Formulir Cakupan Imunisasi dan Kasus Difteri
KLB Difteri

Puskesmas / RS :
Kabupaten / Kota :
Tanggal Pendataan :
Jumlah Penduduk
Cak Imu Thn... Cak Imn Thn Cak Imu Thn
Menurut Umur
Kelurahan /

Lokasi
Desa /

Perempuan
Laki-laki

DPT 1

DPT 2

DPT 3

DPT 1

DPT 2

DPT 3

DPT 1

DPT 2

DPT 3
5-14

> 14
0-4

DT

DT

DT
 is

13
16
St. Pulang Penemuan Lab

14
17
Keterangan St..Imun St. Rawat

18
19
Obat

20
21
St. Pulang
 Juml Kasus Ket
Difteri Thn
Thn ….
Thn..

Thn..
PELACAKAN KASUS GIZI BURUK
DI KAMPUNG PULAU BESING
KECAMATAN GUNUNG TABUR
KABUPATEN BERAU

TANGGAL 26 JANUARI 2006

 PEMBERITAHUAN PENDERITA / TERSANGKA DEMAM BERDARAH DENGUE
(RAWAT INAP / RAWAT JALAN)
RUMAH SAKIT / PUSKESMAS / POLIKLINIK : …………………………………

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Berau
Di -
Tanjung Redeb.

Bersama ini kami beritahukan bahwa kami telah merawat / memeriksa seorang pasien :
Nama : …………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………….
Umur : …………………………………….
Nama Orang Tua : …………………………………….
Alamat Rumah : Jalan. …………………………………….
RT. …………………………………….
Kelurahan / Desa. …………………………………….
Kecamatan. …………………………………….
…………………………………….
Tgl. Mulai Sakit :

NO. HASIL PEMERIKSAAN DI ISI ANGKANYA DI ISI ANGKANYA

1 Demam
2 Perdarahan, termasuk Tourniquet Test Positif
3 Pembesaran Hati
4 Syok
5 Trombosit < 150.000 per mm3
6 Hematokrit / HB meningkat > 20 %
7 Dengue Blot Positif

DIAGNOSA KLINIK :
TERSANGKA DBD
DBD
DSS

SEMBUH / MENINGGAL Tanjung Redeb, 2010

Pengirim,

( )
Form Penyelidikan KLB Malaria

Provinsi : Kab / Kota :

Kecamatan : Puskesmas :
Desa : Dusun / RT :

I. Identitas
Nama : Umur : Sex :
Alamat : Pekerjaan :

II. Identifikasi Penyakit

1. Gejala umum yang dirasakan / teramati :
a. Demam b. Nyeri Kepala c. Muntah
d. Menggigil e. Mual
2. Tanggal mulai sakit / timbul gejala :
3. Apakah ada komplikasi yang menyertai : Ya / Tidak, apa ……………………………………………………….

III. Riwayat Pengobatan

1. Kapan mendapatkan pengobatan pertama kali :
2. Dimana mendapatkan pengobatan pertama kali :
3. Obat yang sudah diberikan :

IV. Riwayat Kontak

1. Apakah dirumah / sekitar rumah ada yang sakit seperti yang dialami sekarang ?
Ya / Tidak, kapan ………………………………………………
2. Apakah di tempat kerja / sekitar tempat kerja ada yang sakit seperti yang dialami sekarang ?
Ya / Tidak, kapan ………………………………………………
3. Apakah setiap malam keluar malam tanpa menggunakan pakaian untuk menutupi tubuh ?
Ya / Tidak, ……………………………………………………….
4. Apakah pekerjaannya setiap hari melakukan perjalanan di hutan ?
Ya / Tidak, ……………………………………………………….

V. Vektor
1. Apakah lokasi KLB merupakan daerah pantai atau pegunungan ?
2. Vektor apakah yang sudah ditemukan ?

VI. Pemeriksaan Spesimen

1. Sediaan yang diambil : darah vena, Hasil Lab : +/-

Tanggal Penyelidikan :
Pelaksana,
1. ……………………………..
2. ……………………………..
FORM PENYELIDIKAN KLB CAMPAK

Propinsi : Kalimantan Timur Kabupaten : Berau

Kecamatan : Puskesmas :
Desa : Dusun / RT :

I. IDENTITAS

Nama : Umur : Sex :

Alamat : Pekerjaan :

II. IDENTIFIKASI PENYAKIT

1. Gejala umum yang dirasakan/teramati :
a. Demam b. Batuk
c. Pilek d. Rash
2. Tanggal mulai sakit/timbul gejala :
3. Apakah ada komplikasi yang menyertai : Ya/Tidak, apa ………………………………………

III. RIWAYAT PENGOBATAN

1. Kapan mendapatkan pengobatan pertama kali : …………………………………………………………..
2. Dimana mendapatkan pengobatan pertama kali : …………………………………………………………..
3. Obat yang sudah diberikan : …………………………………………………………..

IV. RIWAYAT KONTAK

1. Apakah di rumah ada yang sakit seperti yang dialami sekarang ?
Ya/Tidak, Kapan ……………………………….
2. Apakah di sekolah anak ada yang sakit seperti yang dialami sekarang ?
Ya/Tidak, Kapan ………………………………. :
3. Apakah penderita menunjukkan keadaan kekurangan gizi ?
Ya/Tidak(BB/U) ……………………………….
4. Apakah imunisasi campak sudah diberikan pada penderita : Ya / Tidak, pada usia berapa imunisasi campak
terakhir diberikan : ……………………………………..

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : darah vena, hasil lab : +/-

Tanggal Penyelidikan :
Pelaksana,
……………………………..
……………………………..
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Propinsi : Kalimantan Timur Kabupaten : Berau

Kecamatan : Puskesmas :
Desa : Dusun / RT :

I. IDENTITAS

Nama : Umur : Sex :

Alamat : Pekerjaan :

II. IDENTIFIKASI PENYAKIT

Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit Menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebihan f. Takut pada air
g. Air mata berlebihan h. Kejang-Kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan/anjing : Ya / Tidak Kapan :

2. Hewan apakah yang menggigit : Anjing / Kucing / Kera :
3. Lokasi gigitan di : Muka / Telinga / Leher / Tangan / Kaki / Perut / Pantat
4. Bagaimana tipe luka gigitan : Sayatan / Cakar / Parut / Tembus
5. Riwayat gigitan : tiba-tiba/memegang/mengganggu/galak
6. Setelah menggigit apakah hewan tersebut dibunuh : Ya/Tidak,kalo tidak diapakan ?

III. RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Dicuci dgn air/Air dan sabun/Yodium tintur/anti septik lain
2. Dimana mendapatkan pengobatan pertama kali :
3. Obat yang sudah diberikan :
4. Apakan penderita diberikan VAR ? Ya / Tidak, berapa kali diberikan Suntikan VAR :
5. Bagaimana kondisi pasien setelah mendapatkan suntikan VAR : Sembuh/Mati/Tidak tahu

IV. RIWAYAT KONTAK

1. Apakah dirumah /sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama ? Ya/
Tidak, Kapan …………
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang dilokasi kejadian ? Ya, Tidak, Kalau lebih
berapa ……………….

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : Otak hewan tersangka , Hasil Lab : + / -

Tanggal Penyelidikan :
Pelaksana,
……………………………..
……………………………..
Formulir Penyelidikan
KLB Demam Chik

Formulir Penyelidikan KLB Demam Chik

Pendataan Kasus Rawat Jalan / Inap

Puskesmas / RS :
Puskesmas : Muara Lesan
Kabupaten / Kota : Berau
Tanggal Penyelidikan KLB :

Tanggal Nama Nama Ortu Alamat Desa / Umur Tanggal Gejala Lab Status Keterangan
Berobat Lurah Lk Prp Mulai Demam Ruam Nyeri Tanda
Demam Sendi Perdarahan
Form Penyelidikan KLB Diare

Formulir Wawancara Kasus Dirawat Untuk Penegakan Diagnosis

KLB Diare

Puskesmas / RS :
Kabupaten / Kota :
Tanggal Wawancara :
Gejala Obat
Tanggal Berobat

Nama Penderita

Penemuan Lab
Tgl Mulai Diare
Lokasi, Desa

Kecamatan

St. Pulang
St. Rawat
Alamat

Dehidrasi
Umur

D. Lendir
D. Darah
D. Encer

Demam
Sex

Muntah

Mules
1 2 3 4 5 6 Diare
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Catatan : Setidak-tidaknya ditanyakan pada 25 penderita rawat jalan, rawat inap atau ke rumah di lokasi KLB Diare. Apabila
terdapat keragu-raguan dapat ditanyakan pada beberapa lokasi dan ditambahkan beberapa gejala lain yang diperlukan.

Formulir Rawat Jalan / Rawat Inap

KLB Diare

Pos/Puskesmas/Rumah Sakit : ………………………………………………….

Kabupaten / Kota : ……………………………………………………………….
Riwayat Penyakit
Tanggal Berobat

Nama Penderita

Obat / Tindakan
Tgl Mulai Sakit

Tanda Utama
Lokasi, Desa

Keterangan
Kecamatan

St. Pulang
Diagnosis

St. Rawat
Gejala /
Alamat

Umur

Sex

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Catatan : data direkam 2 mg setidak-tidaknya sebelum mulai KLB dan berakhir 2 minggu setelah KLB dinyatakan selesai.

Formulir Sanitasi Dan Pelayanan Kesehatan

KLB Diare

Puskesmas / RS :
Kabupaten / Kota :
Tanggal Pendataan :
Jumlah Penduduk Jamban Warung, PKM, PKM-P Curah
Sarana Air Bersih
Menurut Umur Keluarga Kantin, dsb Klinik, Poskes Hujan
Kelurahan /

Lokasi
Desa /

Cakupan (%)
Cakupan Air
Perempuan

Bersih (%)
Perpipaan
SG, SPT
Laki-laki

Jumlah
5-14

PAH
> 14
0-4
FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
KEJADIAN LUAR BIASA DEMAM BERDARAH DENGUE

Tanggal Penyelidikan : Pukul :

Identitas Kepala Keluarga
1. Nama :
2. Umur : th
3. Alamat :
RT : RW : Kel :
Kec : Kab/Kota : Berau
4. Pekerjaan :
Alamat Pekerjaan :
5. Hubungan dengan penderita :
(diisi bila responden adalah orang-orang kontak)
a. Hubungan sedarah serumah (orang tua, anak, saudara, bukan saudara)
b. Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman sekolah, lainnya sebutkan …………………….)

Identitas Penderita
1. Nama :
2. Umur : th
3. Pekerjaan/Sekolah :
4. Alamat Pekerjaan/Sekolah :

Riwayat Penyakit
1. Keluhan / gejala utama yang muncul :
2. Kapan mulai muncul (tgl/jam) :
3. Apa yang dilakukan saat timbul gejala pertama kali ? Sebutkan
a.
b.
c.
4. Gejala lain yang timbul :
Kondisi
No. Gejala Kapan
(baik/tetap/kurang)
1
2
3
4
5
5. Saat sekarang ini sedang menderita sakit lain (yang sudah didiagnosa oleh tenaga medis) ?
a. Ya b. Tidak
Bila ya, sebutkan ……………………………………………………………………
6. Apakah ada anggota serumah juga menderita gejala serupa (tersangka DBD) ?
a. Ya b. Tidak
Bila ada, lakukan pelacakan dengan form ini.
Spesimen Diperiksa

No. Jenis Sampel Diperiksa Hasil Laboratorium Keterangan

1 Darah
2
3
4
5
Ambil darah dari ujung jari teteskan ke "paper disc" hingga penuh.

Pemeriksaan Jentik

No. Tempat Pemeriksaan Jentik Hasil Pemeriksaan Keterangan

Dalam Rumah / Luar Rumah

1
2
3
4
5

Pengobatan dan Kondisi Terakhir

1. Perawatan yang diberikan :
a. Dirawat dirumah Sakit
b. …………………………………………
c. …………………………………………
d. …………………………………………
2. Keadaan Penderita Saat Ini
X. Sembuh
b. Meninggal, tanggal …………………………
c. Tetap

Tanggal Penyelidikan :
Pelaksana,
1
2