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HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

DATOS DE FILIACIÓN:
Nombre: ……………………… Edad: ………… Fecha de nacimiento: …………………….. Sexo: …………..
Lugar de residencia: …………………. Escolaridad: …………………… Religión: ……………………
Tipo de sangre: ………………………… Informante: ……………………………………

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Nombre de mamá: ……………………… Edad: ………… Lugar de nacimiento: …………………….
Residencia: …………………….. Estado civil: …………………. Instrucción: ………….. Ocupación: ………………….
Religión: …………………… Tipo de sangre: …………………………
APP: ………………………….. Alergias: …………….. APQX: ………………………………. APF: ………………………………
AGO: G A P C HV GESTAS: COMPLICACIONES

Nombre de papá: ……………………… Edad: ………… Lugar de nacimiento: …………………….


Residencia: …………………….. Estado civil: …………………. Instrucción: ………….. Ocupación: ………………….
Religión: …………………… Tipo de sangre: …………………………
APP: ………………………….. Alergias: …………….. APQX: ………………………………. APF: ………………………………

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS Y PERINATALES


ANTECEDENTES PRENATALES:

Embarazo: Número de embarazo: ……….. ¿Cuántas semanas duró el embarazo?.......... Número de


controles: ……………. Número de ecos: …………….. ¿tomó medicamentos?.............................¿tomó
vitaminas?............ Vacunas en el embarazo: ........ ¿Fumó o tomó alcohol o alguna droga?:
…………........... Complicaciones (amenaza de aborto/parto pretermino, sangrados, hospitalizaciones,
infecciones) ……………………………...............
ANTECEDENTES NATALES:

Parto: ¿Nace por parto normal o cesárea? Complicaciones…………………… ¿llanto inmediato?.............


¿Cuánto peso?........... ¿Cuánto midió?..............¿Puntuación de APGAR?............................................
¿Hubo apego precoz?.......... ¿Le han hecho tamizaje metabólico?.......... ¿Le han hecho tamizaje
auditivo?.............................................................................................................................................

ANTECEDENTES POSTNATALES:

ANTECEDENTES MÉDICOS/QUIRÚRGICOS: ¿Tiene alguna enfermedad?....... ¿Ha tenido


hospitalizaciones? …..... ¿Tiene alguna cirugía?............ ¿Tiene alergias?.......................
INMUNIZACIONES (VACUNAS):
¿Tiene el carnet de vacunas?

DESARROLLO PSICOMOTOR:

ALIMENTACIÓN:

¿Con qué se alimenta el niño? ¿Con qué frecuencia se alimenta? ¿Cuándo tiene hambre
llora fuerte? ¿Recibe alimentos o aguas extra?

HÁBITOS MICCIONAL Y DEFECATORIO:

¿Cuántas veces le cambia el pañal en el día? ¿color de la orina? ¿cantidad?


¿Cómo es la deposición? ¿color? ¿puja para defecar? ¿Cuántas veces al día?

SUEÑO:
¿Cuántas horas duerme al día? ¿con quién duerme? ¿sueño es tranquilo o no? ¿en qué
posición duerme?

ASEO/BAÑO:
¿Cuántas veces se baña a la semana? ¿baño diario? ¿Cómo es el baño?

HABITAD:

¿Cómo es su casa? ¿con quién vive el niño? ¿Quién lo cuida?


ENFERMEDAD ACTUAL:

INTERROGATORIO POR SISTEMAS:

EXAMÉN FISICO:

Signos vitales: Peso: Talla: IMC:


Cabeza: normo cefálica. Ojos: isocoria, normoreactividad, estrabismo derecho divergente.
Nariz: fosas nasales permeables, boca: mucosa oral húmedas. Orofaringe: eritematosa.
Cuello: simétrico, no adenopatías. Tórax: simétrico, no retracciones. Pulmones: murmullo
vesicular conservado, no ruidos sobreañadidos. Corazón: ruidos cardiacos rítmicos, no
soplos. Abdomen: suave, depresible, no doloroso a la palpación, ruidos hidroaéreos
presentes. Extremidades: simétricas, pulsos presentes, no edemas. Llenado capilar menor
a 2 segundos.

EVALUACIÓN DE CRECIMIENTO:
 Peso, Talla y Perímetro cefálico
 Gráficas de Crecimiento según edad y sexo

EVALUACIÓN DEL DESARROLLO:


 Diagnóstico funcional de desarrollo en sus 4 áreas (motor, lenguaje, coordinación y
personal-social) con aplicación de Pautas de Despistaje.

ESTUDIO DEL MEDIO AMBIENTE FAMILIAR Y SOCIAL


 Evaluación vincular - familia y redes - y detección de déficits sico-afectivas.

DIAGNÓSTICO: Detección de patologías


TRATAMIENTO:
Guías anticipatorias para la edad: 0 a 2 años

Educación para la  Observación del vínculo madre – niño – familia. Promoción de


salud física y mental vínculos adecuados.
Observar conductas de apego.
 Fomento de la lactancia en cada control de salud,
exclusiva hasta el 6º mes, y continuada luego de la incorporación
de alimentos, con apoyos específicos ante dificultades.
 Diálogo y apoyos grupales hacia la incorporación de alimentos
desde el 6º mes, con verificación de requerimientos
complementarios.
TRATAMIENTO:
Guías anticipatorias para la edad: 0 a 2 años

Adquisición de  Promoción de hábitos alimentarios saludables, con apoyo hacia


hábitos buenas prácticas en variación y frecuencia.
 Promoción de hábitos de sueño adecuados. Posición al dormir.
Prevención de  Prevención de accidentes en el hogar (intoxicaciones, quemaduras,
accidentes asfixia, traumatismos, etc) y de tránsito.
Estudio del medio  Promover la participación activa del padre en los cuidados del niño/a.
ambiente familiar y  Prevención de carencias psico-afectivas (maltrato, abandono).
social  Estimulación temprana. Ejercicio y juegos.
 Manejo de los límites. Derecho de los niños/as a la no agresión.
Indicar signos de alarma o de peligro

Promoción de Salud Bucal Acciones de control y prevención en salud


bucal

Guías anticipatorias para la edad: 2 a 4 años


Educación para la salud física, mental, familiar Promoción de buenas prácticas de alimentación con
y social variación de alimentos, adecuada frecuencia y
calidad según posibilidades. Espacios grupales de
apoyo.
Educación sobre control esfinteriano, enuresis,
trastornos del sueño, hábitos alimentarios, tics,
tartamudez, masturbación, agresividad, timidez,
celos, rabietas, actividades lúdicas.
Promoción de la estimulación temprana. Ejercicio,
juegos, canciones y caricias.
Prevención de carencias psicoafectivas (maltrato,
abandono). Puesta de límites y respeto de
derechos.
Valoración de la higiene y del autocuidado /
respeto por su cuerpo
Fomentar prácticas de crianza no sexistas.
Concurrencia a guarderías o jardín de infantes. Identificar integración social del niño/a en su grupo
de pares.
Estímulo a la autonomía del niño.

Guía anticipatoria de accidentes Prevención de accidentes en el hogar


(intoxicaciones, quemaduras, asfixia,
traumatismos, etc) y de tránsito.
Instrucción de signos de peligro Instrucción de signos de riesgo (AIEPI).
Control del tabaquismo pasivo. Mensajes
antitabáquicos.
TRATAMIENTO:
Inmunizaciones: aplicación de vacunas según esquema recomendado.

Alimentación:

 Alimentación en el primer semestre: lactancia materna exclusiva por un mínimo de 6 meses.


(Observación de la actitud ante el amamantamiento e identificación de causas del destete
precoz)
 Alimentación desde los cuatro meses hasta los dos años de edad: Continuidad de lactancia
con incorporación de alimentos. Administración de suplementos vitamínicos y minerales
para prevención de carencias nutricionales globales o específicas.
 2 a 4 años de edad: Alimentación adecuada. Conducta alimentaria y apoyo a la generación
de hábitos adecuados en variación y frecuencia de ingestas.

Exámenes complementarios:

 Al 2-4 mes (si no se realizó se solicita RX al 6 mes)


 Evaluación oftalmológica a partir del 4to año

Tratamiento farmacológico: