Lampiran I

Pengumuman Tentang Pemberkasan Pengangkatan Calon

WAJIB ditulis tangan sendiri Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Banggai Laut Tahun 2018
Nomor : 800/28/2019
Tanggal : 18 Januari 2019

BANGGAI,
LAMPIRAN : …. LEMBAR (sesuaikan banyak lampiran) KEPADA
PERIHAL : PERMOHONAN PENGANGKATAN YTH. BUPATI BANGGAI LAUT
CPNS PEMERINTAH KABUPATEN DI-
BANGGAI LAUT TAHUN 2018 BANGGAI

DENGAN HORMAT,
YANG BERTANDATANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : (NAMA LENGKAP + GELAR)

TEMPAT TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI/PEREMPUAN
JABATAN YANG DILAMAR :
KUALIFIKASI PENDIDIKAN :
NOMOR PESERTA :
ALAMAT LENGKAP : (SESUAI KTP)
NO HP/TELP :

BERSAMA INI SAYA MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK BUPATI

UNTUK DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI LAUT.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN
DOKUMEN YANG TERDIRI DARI:

1. DAFTAR RIWAYAT HIDUP;

2. FOTOCOPY IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI YANG DIPERSYARATKAN
SEBAGAIMANA DALAM FORMASI DAN DISAHKAN OLEH PEJABAT YANG
BERWENANG;
3. FOTO COPY IJAZAH PROFESI BERIKUT TRANSKRIP NILAI YANG DILEGALISIR
(KHUSUS FORMASI PADA JABATAN YANG MEMILIKI PENDIDIKAN PROFESI);
4. FOTOCOPY SERTIFIKAT PENDIDIK YANG DILEGALISIR (KHUSUS FORMASI
TENAGA PENDIDIKAN YANG TELAH MEMILIKI SERTIFIKAT PENDIDIK);
5. FOTOCOPY AKREDITAS PERGURUAN TINGGI DAN AKREDITAS PROGRAM
STUDI/JURUSAN YANG DILEGALISIR;
6. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN;
7. SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI;
8. SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI/MENGGUNAKAN NARKOTIKA,
PSIKOTROPIKA, PREKURSOR DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA;
9. ASLI DAN FOTOCOPY KARTU PENCARI KERJA (AK-1);
10. SURAT PERNYATAAN SESUAI DENGAN ANAK LAMPIRAN 4 PERATURAN BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 14 TAHUN 2018;
11. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK PINDAH KERJA SELAMA 10 TAHUN;
12. PAS PHOTO TERBARU BERWARNA (LATAR BELAKANG MERAH) UKURAN 3X4
CM SEBANYAK 6 LEMBAR DAN 4X6 CM SEBANYAK 4 LEMBAR;
13. FOTO COPY KTP DAN KARTU PESERTA UJIAN;

DEMIKIAN SURAT PERMOHONAN INI UNTUK MENJADIKAN PERIKSA.

HORMAT KAMI,
Materai
Rp 6.000
TANDA TANGAN
(NAMA LENGKAP + GELAR)
Keterangan:

Persyaratan nomor 3 dan 4 khusus bagi pelamar formasi tenaga kesehatan dan tenaga Pendidikan (yang memiliki
saja) -----HAPUS YANG TIDAK DIPERLUKAN !!
 Lampiran II
Pengumuman Tentang Pemberkasan Pengangkatan Calon
WAJIB ditulis tangan sendiri Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Banggai Laut Tahun 2018
Nomor : 800/28/2019
Tanggal : 18 Januari 2019

Anak Lampiran 3
Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Pas Photo
Nomor : 14 Tahun 2018
Tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Pegawai Negeri Sipil berwarna (latar
belakang
merah)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP 3x4

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kependudukan (NIK)

2. Nama *)
3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir *)
4. Tanggal Lahir *)
5. Jenis kelamin
6. Agama/Aliran Kepercayaan
7. Status perkawinan
8. E-mail
9. Nomor Te1epon/Handphone

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

10. Alamat c. Kecamatan

d. Kabupaten/ Kota

e. Propinsi

a. Tinggi ( cm )

b. Berat badan ( kg )

c. Rambut

11. Keterangan d. Bentuk muka

Badan
e. Warna kulit

f. Ciri-ciri khas

g. Cacat tubuh

12. Kegemaran ( Hobby)

*)
Ditulis dengan huruf kapital/balok dan tinta hitam
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri
STTB/ IJAZAH Gelar
No Tingkat Nama Sekolah/ Perguruan Tinggi Akreditasi Tempat Nomor Tanggal Pejabat Depan Belakang
Penanda tangan

2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri

No Nama Kursus/Latihan Lamanya Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian
Masa Kerja Surat Keputusan
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok
Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
Mulai Selesai
IV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN

Surat Keputusan Tahun

No Nama Bintang/Lencana Penghargaan Nama Negara/ Instansi yang memberikan
Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri/ Suami
Tempat, Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Akte TanggalMenikah/ Status
No NIK NIP** NAMA Tanggal Jabatan Institusi Perkawinan Cerai Cerai/Meninggal Hidup
Lahir

2. Anak
Perusahaan/
No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan / Posisi Jabatan Institusi Status Hidup

3. Orang tua Kandung

No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan / Posisi Jabatan Perusahaan/ Status Hidup
Institusi
4. Saudara Kandung

No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan / Posisi Jabatan Perusahaan/ Status Hidup
Institusi

5. Bapak/Ibu Mertua

No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan / Posisi Jabatan Perusahaan/ Status Hidup
Institusi

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
Tanggal Tanggal
Mulai Selesai
VI. KETERANGAN LAIN-LAIN
SURAT KETERANGAN
NO KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT

1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2. SURAT KETERANGAN SEHAT

3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA

4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

............................, ..................................
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 6.000

TANDA TANGAN
(NAMA LENGKAP + GELAR)

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/balok dan tinta hitam.

2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.

 Lampiran III
Pengumuman Tentang Pemberkasan Pengangkatan
Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Banggai Laut Tahun 2018
Nomor : 800/28/2019
Tanggal : 18 Januari 2019

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat dan tanggai lahir :
Agama :
Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau
lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai
Calon PNS atau PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan
Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.
6.000

TANDA TANGAN
(NAMA LENGKAP + GELAR)
 Lampiran IV
Pengumuman Tentang Pemberkasan Pengangkatan
Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Banggai Laut Tahun 2018
Nomor : 800/28/2019
Tanggal : 18 Januari 2019

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Banggai Laut selama minimal 10 (sepuluh) tahun
secara berturut-turut sejak ditetapkannya Nomor Induk Pegawai saya.

2. Apabila saya dalam kurun waktu tersebut mengundurkan diri atau mengajukan pindah tugas ke
wilayah lain, maka saya bersedia membayar ganti rugi sebesar Rp. 100.000.000,- (Seratus Juta Rupiah)
yang akan disetorkan ke Kas Daerah Pemerintah Kabupaten Banggai Laut
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

............................, ..................................
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 6.000

TANDA TANGAN
(NAMA LENGKAP + GELAR)
 Lampiran V
Pengumuman Tentang Pemberkasan Pengangkatan
Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Banggai Laut Tahun 2018
Nomor : 800/28/2019
Tanggal : 18 Januari 2019

FORMULIR PHOTO NAMA :

TEMPAT, TANGGAL LAHIR :

FORMASI :

PENDIDIKAN :

ALAMAT :

PAS FOTO PAS FOTO PAS FOTO

UKURAN 3 x 4 UKURAN 3 x 4 UKURAN 3 x 4
CM CM CM

PAS FOTO PAS FOTO PAS FOTO

UKURAN 3 x 4 UKURAN 3 x 4 UKURAN 3 x 4
CM CM CM

PAS FOTO UKURAN PAS FOTO UKURAN PAS FOTO UKURAN PAS FOTO UKURAN
4 x 6 CM 4 x 6 CM 4 x 6 CM 4 x 6 CM
 Lampiran VI
Pengumuman Tentang Pemberkasan Pengangkatan
Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Banggai Laut Tahun 2018
Nomor : 800/28/2019
Tanggal : 18 Januari 2019

ANAK LAMPIRAN I-a

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 Juni 2002

PEJABAT YANG BERWENANG

MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH / STTB

YANG
NO JENJANG MENGELUARKAN DAN YANG MENGESAHKAN
PENDIDIKAN MENANDATANGANI MELEGALISIR FOTO COPY
IJAZAH ASLI
KEPALA SEKOLAH YANG
SD BERSANGKUTAN
SLTP KEPALA/KABAG/KABID /
KEPALA SEKOLAH
SMU KASUBDIN ATAU YANG
1 YANG
SMK SETINGKAT DAN
BERSANGKUTAN
DAN YANG BERKOMPETEN PADA DINAS
SETINGKAT PENDIDIKAN DAN KANTOR
DEPAG KAB / KOTA
2 UNIVERSITAS / REKTOR DAN DEKAN REKTOR / DEKAN / PEMBANTU
INSTITUT DEKAN BIDANG AKADEMIK
KETUA DAN
KETUA / PEMBANTU KETUA
3 SEKOLAH TINGGI PEMBANTU KETUA
BIDANG AKADEMIK
BIDANG AKADEMIK
DIREKTUR DAN
AKADEMI DIREKTUR/PEMBANTU
4 PEMBANTU DIREKTUR
POLITEKNIK DIREKTUR BIDANG AKADEMIK
BIDANG AKADEMIK
PEJABAT YANG BERWENANG
5 PTS AGAMA ISLAM PIMPINAN KOPERTIS DAN BERKOMPETEN PADA
KOPERTIS
KETUA/DIREKTUR KABID BIMAS AGAMA YANG
PTS AGAMA URUSAN DAN BERSANGKUTAN PADA KANWIL
HINDU/BUDHA/ DIREKTUR BIMAS AGAMA / KAKANDEP AGAMA
6
KRISTEN/KATHOLIK URUSAN AGAMA KAB KOTA DAN DIREKTUR.
YANG SEKRETARIS DITJEN BIMAS
BERSANGKUTAN YANG BERSANGKUTAN
PIMPINAN SEKOLAH / KEPALA SEKOLAH/KETUA/
SEKOLAH DIREKTUR AKADEMI ATAU PT.
AKADEMIK PT.
7 /AKADEMI/ YANG BERSANGKUTAN.
KEDINASAN YANG
PT. KEDINASAN KAPUSDIKLAT/KABID YANG
BERSANGKUTAN
BERKOMPETEN

- Untuk ijazah pendidikan dan luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat
dari Menteri yang bertanggung jawab di bidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh tim
penilai ijazah luar negeri di Direktorat Jenderal Pendidiakn Tinggi atau Menteri Agama / Direktur
bagi Pendidikan Keagamaan.
- Bagi Ijazah PT swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan Mendiknas nomor
1x4/V/2001 tanggal 23 Nopember 2000.
- Ijazah PT swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dabn PT Swasta yang telah mendapat
izin penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan Nasional.