BLOK TRAUMA BEDAH CASE 2 | SAPHIR

Benda Asing di Saluran Napas

Sesi 1

Judul : Kyran
Anak perempuan berusia 2,5 tahun dibawa ibunya ke UGD rumah sakit dengan keluhan
utama batuk intermiten, sesak napas, dan napasnya berbunyi. Keluhannya muncul 1 jam
setelah dia makan kacang sambil bergurau dengan temannya. Di rumah, keluhan dyspneu
menghilang selama beberapa waktu, sehingga orangtuanya mengira bahwa sudah tidak
ada masalah pada anaknya. Orangtuanya panik ketika anaknya mengalami batuk terus-
menerus dan tampak kebiruan.
Tidak ada riwayat alergi, flu, atau penyakit saluran napas sebelumnya.

Guiding Questions

1. Apa kasus pasien tersebut ?

 Anak perempuan berusia 2,5 tahun
 Sesak napas
 Ada riwayat batuk atau choking (tersedak) saat makan kacang
 Interval bebas gejala

2. Apa hipotesisnya ?
 Asma bronkial : wheezing, riwayat keluarga = alergi (+)
 Laringitis akut : demam, suara parau, riwayat = sebelumnya menderita
influenza
 Bronkitis : batuk, dyspneu, demam
 Pneumonia : batuk, dyspneu, demam
 Benda asing di saluran napas : batuk intermiten, dyspneu, ada waktu interval
tanpa gejala

3. Apa perbedaan penyebab napas berbunyi stridor inspirasi dan ekspirasi ?

1
 BLOK TRAUMA BEDAH CASE 2 | SAPHIR
 Stridor merupakan suara bising napas yang dihasilkan dari penyempitan
saluran napas di atau di bawah laring.
 Penyempitan di supraglotis menyebabkan stridor inspirasi.
 Stridor bifasik dapat disebabkan oleh penyempitan di subglotis.
 Penyempitan di glottis atau trakea servikal menyebabkan stridor ekspirasi.
 Pada anak-anak, stridor disebabkan oleh laryngotracheal bronchitis,
epiglottitis, laringitis akut, benda asing, abses retrofaringeal, respiratory
papillomata.

Benda Asing di Saluran Napas

Sesi 2

Case tittle: Kyran

Dokter melakukan pemeriksaan fisik pada Kyran dan didapatkan hasil sebagai berikut:

 Pemeriksaan fisik
o Terlihat gelisah, GCS 456
Tanda vital: HR 100x/menit, 37‫ﹾ‬C, RR 28x/menit
 Kepala dan Leher:
o Sianosis
o Telinga Hidung Tenggorokan dalam kondisi normal
 Thorax
o Pergerakan dinding dada asimetris, pergerakan hemithorax kanan tertinggal
o Paru : Stridor inspirasi, wheezing, dan penurunan suara nafas di dada kanan
 Abdomen:
o Tidak ada distensi daerah bladder
o Nyeri ringan saat dipalpasi
 Extremitas : Hangat
 X-ray Dada: atelectasis lobus kanan paru

2
 BLOK TRAUMA BEDAH CASE 2 | SAPHIR
Dokter yang berwenang menduga terdapat foreign body (FB) pada saluran nafas terutama
pada bronchus kanan.

Guiding question

1.Cara mendiagnosis foreign body (FB) pada saluran nafas

Riwayat
Diagnosis sering salah pada saat awal terutama pada anak-anak dimana
riwayatnya dapat tidak jelas dan pasien tidak dapat mengungkapkan secara
verbal. Hingga 50% pasien dengan benda asing pada saluran nafas tidak
mempunyai riwayat yang menyertai.
Pemeriksaan fisik
Imaging studies
A. Radiografi
B. Fluoroscopy
C. CT Scanning

2. Bagaimana anatomi dari laring, trakea, dan bronkus?

Laring:

Laring terdiri dari 4 komponen anatomis dasar: kerangka tulang rawan, otot intrinsik dan
ekstrinsik, dan lapisan mukosa. Kerangka tulang rawan, yang ditempati oleh pita suara,
disusun oleh kartilagi tiroid, krikoid, dan arytenoid. Kartilago – kartilago ini terhubung ke
struktur – struktur lain pada kepala dan leher melalui otot – otot ekstrinsik. Otot – otot
intrinsik pada laring berfungsi mengubah posisi, bentuk, dan tegangan dari pita suara. Laring
berfungsi untuk deglutinasi (menelan), respirasi (bernafas), dan fonasi (produksi suara).
Produksi suara dapat dipertimbangkan dalam 3 komponen: Produksi aliran udara,
penghasilan dan resonansi suara, dan penyusunan suara.

3
 BLOK TRAUMA BEDAH CASE 2 | SAPHIR

Trakea:

Trakea merupakan saluran berkartilago dan bermembran, yang bermula dari tepi inferior
kartilago krikoid (C6) dan berlanjut dengan panjang sekitar 9-15 cm hingga ia bercabang
menjadi bronkus utama kanan dan kiri pada tingkat setinggi angulus sterni (batas antara T4
dan T5). Diameter dari trakea, sisi satu ke sisi lain, berkisar dari 2-2,5 cm, dan selalu lebih
besar pada pria dibandingkan wanita. Pada anak – anak trakea berukuran lebih kecil,
terletak lebih dalam, dan lebih dapat digerakkan dibandingkan pada orang dewasa. Trakea
tersusun oleh 16-20 cincin kartilago inkomplit yang membuka di posteriornya untuk
mencegah kolaps.

Bronkus utama kanan dan kiri:

Bronkus utama kanan dan kiri berjalan inferolateral dari bifurkasio trakea ke paru. Bronkus
utama ini disangga oleh cincin kartilago. Bronkus utama kanan lebih lebar, lebih pendek
(2,5 cm), dan lebih vertikal dibandingkan yang kiri, sehingga sisi kanan merupakan sisi
lebih umum terjadinya obstruksi benda asing. Bronkus utama kiri berdiameter lebih kecil
tetapi lebih panjang dibandingkan yang kanan, dengan panjang hampir 5 cm. Kedua bronkus
utama berjalan bersama arteri pulmonalis kedalam hilum paru dan bercabang didalam paru
untuk membentuk bronchial tree.

4
 BLOK TRAUMA BEDAH CASE 2 | SAPHIR
Carina:

Carina merupakan proyeksi kartilago trakea terakhir yang mengarah kebawah dan ke
belakang. Ia membentuk suatu peninggian yang memisahkan pembukaan dari bronkus
utama kanan dan kiri. Ia terletak setinggi angulus sterni, pada perbatasan T4 dan T5.

3. apa definisi benda asing dalam saluran napas?

‘’asing’’ berarti ‘‘berasal dari temoat lain’’ atau sederhananya ‘‘berasal dari luar tubuh.’’
Benda asing biasanya dapat bersarang didalam saluran pernafasan manusia. Ketika anak-
anak memakan sesuatu dan meletakkan sesuatu kedalam mulutnya sesuai kehendaknya,
tapi mereka menginhalasi benda tersebut tanpa disadari. Benda yang paling umum
terinhalasi biasanya adalah kacang.

4. bagaimana epidemiologi dari benda asing dalam saluran napas?

Mortalitas/Morbiditas

Mortalitas terjadi disebabkan aspirasi akut dan morbiditas dapat terjadi disebabkan hipoksia
akut selama episode akut atau disebabkan kerusakan saluran napas dan paru kronis dari
benda asing yang teraspirasi yang berlangsung lama.

Ras

Tidak ada predileksi rasial yang tercatat.

Jenis kelamin

Benda asing teraspirasi kedalam saluran napas merupakan penyebab utama gejala respirasi
pada anak-anak. Terdapat insidensi yang lebih tinggi dari inhalasi benda asing pada anak
laki-laki (sekitar 60% dari pasien adalah laki-laki) daripada anak perempuan; hal ini dapat
disebabkan oleh tingginya aktivias anak laki-laki dibandingkan perempuan.

Usia

Frekuensi usianya bimodal, dengan individu berusia 1 sampai 3 tahun dan yang berusia pada
dekade ke 7 memiliki resiko lebih tinggi untuk aspirasi benda asing.

5
 BLOK TRAUMA BEDAH CASE 2 | SAPHIR

5. Patogenesis dari benda asing di jalan nafas

Faktor presipitasi benda asing di trakea dan bronki:

a. Anak dengan usia kurang dari 3 tahun memiliki kecenderungan yg tinggi untuk
meletakkan objek di dalam mulutnya

b. Peningkatan mobilitas dan pengenalan akan makanan orang dewasa

c. Gigi masih blm komplit dan koordinasi menelan yang belum sempurna (immature)

Korda vokalis terbuka ketika bernafas, menangis, tertawa, atau memproduksi suara. Pada
saat ini, udara mengalir masuk ke jalan nafas. Ketika mulut dipenuhi oleh makanan atau
bahan lain ketika bernafas, menangis, tertawa, atau bersuara, bahan tersebut terinhalasi
dan tersangkut dalam saluran nafas (larynx/trakea/bronki).

Benda asing yang teraspirasi umumnya tersangkut di main stem kanan (main bronchus
kanan) dan lower lobe. Benda asing di larynx lebih jarang daripada di trakea atau bronki.
Benda asing yang berujung tajam, runcing, atau besar, dapat menetap di dalam larynx.
Bahaya aspirasi benda asing sangatlah besar ketika ketakutan/tertawa yg tiba2, atau
hilangnya inervasi sensoris larynx.

Objek yang paling umum diaspirasi oleh anak2 adalah makanan. Paling sering ialah kacang
tanah, tapi kismis, biji2an, dan kacang lain juga umum. Kacang polong dan biji2an menyerap
air seiring waktu dan dengan pembengkakan bertahap yang secara cepat menyebabkan
obstruksi bronkus total. Benda asing organic lain juga dapat menyebabkan peningkatan
reaksi jaringan di sekitarnya sehingga dapat terjadi arachidonic bronchitis, yang di radiologi/
foto thorax dapat dilihat sebagai pola seperti laba2. Benda asing yg inert kurang reaktif dan
dapat menetap di 1 posisi dalam periode waktu yang lama tanpa peningkatan obstruksi.
Benda asing inert di bronkus tersering adalah bagian2/serpihan2 dari mainan.

6
 BLOK TRAUMA BEDAH CASE 2 | SAPHIR

6. Apa sign dan symptom dari adanya benda asing dlm jalan nafas?

Gejala :

kecurigaan adanya benda asing pada jalan nafas anak ditandai dengan batuk paroksimal
yang tiba-tiba ketika sedang tidak diawasi. Suara serak atau tersedak tiba-tiba atau batuk
setelah makan. Adanya stridor inspirasi, wheezing, dan dyspneu. Apabila tidak ada
kecurigaan yg berlebih terhadap aspirasi benda asing, dokter umum harus meneruskan
dengan tes alergi, inisiasi terapi asma atau pengobatan untuk infeksi saluran nafas.

Tanda :

 Pada pemeriksaan fisik pasien mengalami penurunan suara nafas pada sisi yang
terdapat benda asing (50%), wheezing lokal (40%), atau dapat juga asimptomatik
(40%), suara tersebut sering dijumpai, tapi tidak selalu, unilateral.
 Suara inspiratori timbul jika bahan tersebut berada di trakea extrathoracic. Jika lesi
berada di trakea intrathoracic suara simetrik dan lebih prominen pada jalan nafas
bagian central. Suara tersebut berupa wheezing kasar (kadang mengarah ke stridor
ekspirasi) yang terdengar dengan intensitas yg sama pada seluruh dada.
 Sekali benda asing melewati carina, suara nafas selalu menjadi asimetrik.
Bagaimanapun, ingat bahwa dinding dada anak menyalurkan suara sangat baik, dan
kepala stetoskop seringkali lebih besar dibanding lobusnya. Kurangnya tanda
asimetrik seharusnya tidak menghalangi pemeriksa untuk mempertimbangkan
diagnosis.
 Sama halnya, kurangnya penemuan pada pemeriksaan fisik tidak menghalangi
kemungkinan adanya benda asing pada jalan nafas.

Imaging studies

a. Radiography
 Kebanyakan aspirasi benda asing adalah karena bahan makanan dan radioluscent.
Dengan demikian harus melihat secara tidak langsung tanda dari benda asing tsb.

7
 BLOK TRAUMA BEDAH CASE 2 | SAPHIR
 Jika diagnosis masih ragu, radiologis pediatri dapat membantu jika mereka tau
anak sedang dievaluasi untuk benda asing
 foto polos dapat menunjukkan area focal overinflasi atau area atelektasis,
tergantung derajat obstruksi.
 jika bahan tsb membuntu sempurna jalan nafas, gambaran radiografi akan
menunjukkan opacsifikasi pada paru distal sebagai udara residu yang terabsorbsi dan
tidak ada udara yg memungkinkan untuk masuk.
 Jika obstruksi terjadi parsial, obstruksi katup progressive ball menghasilkan
overinflasi focal pada area paru distal yang mempengaruhi jalan nafas.
 Aspirasi benda asing pada anak 3% diantaranya di laring, 13% di trakea, 52% pada
bronkus utama (primer) kanan, 6% pada bronkus lobus kanan bawah, kurang dari
1% pada bronkus lobus kanan tengah, 18% Pada bronkus utama (primer) kiri, dan
5% pada bronkus lobus kiri bawah; 2% bilateral.
 Pada anak posisi tegak, jalan nafas sisi kanan merupakan jalan masuk langsung dari
trakea. Bronkus utama (primer) kiri lebih kecil dibanding bronkus utama (primer)
kanan dan sedikit miring. Pada anak dengan posisi supinasi (terlentang) lebih
mungkin masuk ke bronkus utama (primer) kanan.
 Aspirasi Kacang memiliki gambaran tambahan saat ekspirasi yang menunjukkan
asimetrik dinding costa, setting up a lipoid pneumonia secondary to the peanut oil if
diaphragm, dan pergerakan mediastinum jauh ke bawah dari bronchial tree krn
aspirasi kacang.
b. Fluoroscopy : fluoroscopy dada dapat membantu menunjukkan focal udara yg terjebak,
pergerakan diafragma paradoksik, atau keduanya.
c. CT Scan:
 CT scan dada dapat menunjukkan bahan yang yang terdapat pada jalan nafas, edema
focal jalan nafas, atau overinflasi focal yang tidak dideteksi dengan menggunakan
foto polos. Apabila tingkat dugaan tinggi, beberapa dokter melupakan CT scan dan
melanjutkan dengan bronkoscopy. Penggunaan untuk menggambarkan benda asing
pada jalan nafas anak baru2 ini dipertanyakan.

8
 BLOK TRAUMA BEDAH CASE 2 | SAPHIR
 Bahkan apabila tidak ada benda asing yang ada pada gambaran radiologis, benda
asing mungkin masih tetap ada, dan bronkoskopy seharusnya digunakan apabila ada
kecurigaan yg tinggi.

7. Apa itu suara serak?

Suara serak merupakan perubahan suara. Nama lainnya adalah aphonia atau dysphonia.
Penyebab organik dari dysphonia adalah keganasan, vocal cord palsy, laryngitis akut dan
kronis, dll.
Penyebab anorganik adalah vocal abuse, psychogenic dysphonia (psychoneurosa, hysterical
voice disorder).

Benda Asing di Saluran Napas

Sesi 3

Judul case : Kyran

Dokter yg berjaga berkonsultasi ke spesialis THT. Bronkoskopi dilakukan dengan anestesi

general di ruang operasi. Ekstraksi bronkoskopi menemukan bagian dari kacang pada
bronkus utama kanan. Setelah operasi, kondisinya membaik.

Guiding questions

1. Bagaimana manajemen BAJN?

Medical Care
 Bronkodilator dan kortikosteroid tidak boleh digunakan untuk membuang benda
asing dan terapi fisik pada dada dan drainase postural dapat memindahkan
material ke area yang lebih membahayakan, seperti pada tingkat korda vocalis.
 Medikasi tidak diperlukan sebelum pembuangan, meskipun ahli endoskopi
mungkin mengobservasi focal pembengkakan setelah material dibuang untuk
merekomendasi pemberian kortikosteroid sistemik jangka pendek
 Kecuali sekresi jalan nafas terinfeksi oleh organisme, antibiotik tidak diperlukan

9
 BLOK TRAUMA BEDAH CASE 2 | SAPHIR
Surgical Care

 Surgical care untuk BAJN terdiri dari endoskopi removal, biasanya dengan
bronkoskop yang kaku

2. Apakah Heimlich maneuver?

Heimlich maneuver. Jika anak mengalami distres nafas dan tidak mampu bicara atau
menangis, obstruksi jalan nafas total mungkin terjadi, dan kemungkinan tingkat
morbiditas dan mortalitas tinggi. Pada kasus benda asing, heimlich maneuver dapat
dilakukan. Jika anak mampu bicara, heimlich manuver dapat menjadi kontraindikasi
karena mampu memindahkan material ke area yg dapat mengakibatkan obstruksi
jalan nafas total.

3. apa komplikasi dari benda asing didalam saluran napas ?

 Atelektasis disebabkan obstruksi saluran napas yang berkepanjangan

 Bronchiectasis disebabkan infeksi kronis
 Abscess paru pneumo mediastinum dan pneumo thorax (komplikasi yang jarang dari
pemindahan benda asing)

4. bagaimana prognosis pasien ini?

Ketika benda asing dikeluarkan, prognosisnya baik. Semakin cepat dikeluarkan maka
semakin cepat dan lebih sempurna penyembuhannya.

5. bagaimana prevensi dari benda asing dalam saluran napas?

PREVENSI DARI KECELAKAAN KARENA BENDA ASING

Kecelakaan karena benda asing sering dapat dihindari jika tindakan pencegahan ini
dilakukan:

a. Menghindari makan dengan ceroboh dan tergesagesa tanpa minum dan mengunyah
dengan baik.
b. Melakukan tinakan dengan baik oleh dokter anastesi, dokter gigi, dokter ahli
endoskopi dan dokter bedah mulut selama berbagai macam prosedur.

10
 BLOK TRAUMA BEDAH CASE 2 | SAPHIR
c. Tidak meninggalkan benda berukuran kecil yang dapat diraih bayi; tidak membiarkan
anak-anak untuk bermain pada saat makan; tidak membiarkan anak dibawah 4
tahun yang memiliki unerupted molar untuk makan kacang dan semangka.
d. Melarang anak-anak agar tidak mengunyah sesuatu ketika menonton acara atletik
atau acara hiburan lain.

11