No.

kasus :
Tanggal dimulai : Tanggal selesai :

POLIKLINIK BERHENTI MEROKOK

Dirujuk oleh : Alasan selesai:

Nama konselor :

I. IDENTITAS

Nama: No. RM:

Jenis kelamin: Laki-laki Perempuan Ras:

Pekerjaan: Tanggal lahir/Umur:

Alamat: Pendidikan:

Telepon rumah:

Kantor:

Status pernikahan: HP:

Jumlah anak:

Bagaimana anda mengetahui tentang pelayanan kami? (media cetak, elektronik, teman)?

II. RIWAYAT KELUARGA

(riwayat merokok, penyakit yang berhubungan dengan merokok

III. IDENTIFIKASI MASALAH

Umur mulai merokok Merokok selama tahun

Jumlah rokok yang dikonsumsi dalam sehari ( 1 minggu terakhir)

Indeks Brinkman : ringan/ sedang/ berat

Pola merokok saat ini:

Alasan mulai merokok:

Riwayat medis dan alergi obat:

 PROFIL PEROKOK
o Stimulasi
o Kenikmatan Ketergantungan fisis /45
o Kecanduan

o Stres Ketergantungan psikologis /45

o Social

o Turunan Ketergantungan prilaku /45

o Kebiasaan

 SKOR FAGERSTORM
Ketergantungan nikotin (lembaran terpisah) : tinggi/ sedang/ rendah

 PEMBACAAN ALAT ANALISA KARBON MONOKSIDA (ppmCO)

Sesi 1: Sesi 2: Sesi 3: Sesi 4:

IV. RIWAYAT PENGHENTIAN MEROKOK SEBELUMNYA

Jumlah usaha penghentian merokok: Kapan usaha terakhir?

Jumlah hari bebas merokok untuk setiap usaha:

Meode yang digunakan untuk tidak merokok (kapan dan bagaimana):

Masalah yang dihadapi:

Alasan mulai merokok lagi:

INDEKS BRINKMAN (IB)
IB = jumlah rata-rata rokok yang dihisap sehari x lama merokok (tahun)

Klasifikasi perokok berdasarkan IB

Indeks Brinkman Klasifikasi
0 – 199 Ringan
200 – 599 Sedang
≥ 600 Berat
Profil perokok dihitung dengan SKOR HORN
Untuk setiap pernyataan, lingkarlah angka yang paling sesuai dengan gambaran pengalaman anda,
dari 1 yang berarti tidak pernah hingga 5 yang berarti selalu
Selalu Sering Kadang Jarang Tidak
pernah
A. Saya merokok agar terjaga/ berpikir lebih baik. 5 4 3 2 1
B. Merokok adalah menyenangkan dan menenangkan. 5 4 3 2 1
C. Ketika saya kehabisan rokok, saya hamper selalu 5 4 3 2 1
tidak dapat menahan/mentolerirnya.
D. Bagian dari nikmat merokok dimulai dari langkah 5 4 3 2 1
saya menyalakan api.
E. Saya merokok secara otomatis tanpa 5 4 3 2 1
menyadarinya.
F. Saya menyalakan rokok ketika saya sedih/ marah/ 5 4 3 2 1
khawatir akan sesuatu.
G. Saya merokok agar terlihat lebih tenang/ menarik, 5 4 3 2 1
populer.
H. Saya merokok agar saya merasa lebih gembira/ 5 4 3 2 1
hidup.
I. Saya merasa merokok dapat menyenangkan. 5 4 3 2 1
J. Saya harus merokok begitu saya terbangun. 5 4 3 2 1
K. Bagian dari nikmatnya merokok adalah ketika 5 4 3 2 1
melihat asap dihembuskan.
L. Kadang saya mendapatkan diri saya sedang 5 4 3 2 1
merokok tanpa ingat bahwa saya telah
menyalakannya.
M. Ketika saya merasa “sedih” atau ingin 5 4 3 2 1
menghindari diri dari masalah saya, saya
merokok.
N. Saya merokok ketika orang/ teman saya/ anggota 5 4 3 2 1
keluarga di sekitar saya merokok.
 Selalu Sering Kadang Jarang Tidak
pernah
O. Saya merokok agar mendapatkan perasaan 5 4 3 2 1
“tinggi”.
P. Saya paling ingin merokok agar mendapatkan 5 4 3 2 1
perasaan tinggi.
Q. Saya merasakan “lapar” rokok ketika saya merasa 5 4 3 2 1
nyaman dan relaks.
R. Saya merasa tidak nyaman tanpa sebatang rokok di 5 4 3 2 1
tangan saya.
S. Saya merokok di tempat tertentu atau ketika saya 5 4 3 2 1
melakukan aktivitas tertentu.
T. Ketika saya merasa tidak nyaman, saya 5 4 3 2 1
menyalakan rokok.
U. Saya merokok agar menjadi bagian “dalam” 5 4 3 2 1
keramaian.
SKOR FAGERSTORM
Jawablah pertanyaan berikut ini dengan jujur
1. Berapa batang rokok yang anda hisap setiap harinya?
a. 10 atau kurang
b. 10 – 20
c. 21 – 30
d. 31 atau lebih
2. Berapa lama setelah bangun tidur anda merokok?
a. Dalam 5 menit
b. 6 – 30 menit
c. 31 -60 menit
d. Setelah 60 menit
3. Apakah anda kesulitan menahan diri untuk tidak merokok di tempat-tempat yang dilarang?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda merokok lebih sering pada jam pertama setelah bangun tidur dibandingkan pada
waktu lain?
a. Ya
b. Tidak
5. Pada saat kapan keinginan merokok yang sulit ditahan dan dihilangkan?
a. Batang pertama di pagi hari
b. Waktu lain
6. Apakah anda tetap merokok pada saat sakit berat yang membutuhkan istirahat yang tinggi?
a. Ya
b. Tidak
Skor soal 1
a. 0
b. 1
c. 2
d. 3
Skor soal 2
a. 3
b. 2
c. 1
d. 0
Skor soal 3
a. 1
b. 0
Skor soal 4
a. 1
b. 0
Skor soal 5
a. 1
b. 0
Skor soal 6
a. 1
b. 0

Nilai ketergantungan
0 – 3 poin: Anda perokok ringan
4 – 6 poin: Anda perokok sedang
7 – 10 poin: Anda perokok tinggi

Keterangan
Ringan: level ketergantungan anda pada nikotin rendah, sebaiknya anda segera menghentiksn
kegiatan merokok ini sebelum anda menjadi perokok tinggi
Sedang: Level ketergantungan anda pada nikotin sedang, sebaiknya anda juga menghentikan kegiatan
merokok ini sebelum anda menjadi perokok tinggi. Jika anda sedang berada di level ini memang agak
sulit untuk menghentikannya. Sebagai saran cobalah gantikan kebiasaan meroko dengan mengunyah
permen karet.

Tinggi: Level ketergantungan anda pada nikotin tinggi sehingga kemungkinan mengontrol keinginan
untuk merokok mungkin tidak dapat dikendalikan. Sebagai tips aturlah sedemikian rupa untuk jarang
merokok. Untuk keterangan lebih lanjut konsultasikan ke dokter agar mendapatkan terapi yang dapat
membantu anda dalam mengatasi ketergantungan terhadap nikotin.