Lampiran II : Pengumuman Sekretaris Daerah Provinsi Daerah Khusus

lbukota Jakarta

Norn or 22 TAHUN 2019

Tanggal 8 NOVEMBER -2019
FORMAT SURAT LAMARAN CPNS

Kepada

Yth. Gubernur Provinsi OKI Jakarta ·

c.q. Kepala Badan Kepegawaian Daerah

di

Jakarta

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Na ma
Tempat, Tanggal Lahir
Jenis Kelamin Laki-laki I Perempuan
NIK
Pendidikan
Jenis Formasi Umum I Cumlaude I Disabilitas
Jabatan yang dilamar
Perangkat Daerah
Ag a ma
Alamat Sesuai KTP
Alamat Email Yang Aktif
NomorHP

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Pengadaan
Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Provinsi OKI Jakarta Tahun Anggaran
2019. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen yang diunggah
pada laman https://sscasn.bkn.go.id sebagai berikut:

1. Surat Lamaran asli yang ditandatangani di atas materai Rp6.000,00 (enam ribu rupiah),
ditujukan Kepada Gubemur Provinsi OKI Jakarta c.q. Kepala Badan Kepegawaian Daerah;
2. Surat Pernyataan asli yang ditandatangani di atas materai Rp6.000,00 (enam ribu rupiah);
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli atau asli Surat Keterangan Telah Melakukan Perekaman
e-KTP yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil;
4. Pas foto berwarna terbaru dengan latar belakang warna merah;
5. ljazah asli dan transkrip nilai asli sesuai dengan kualifikasi pendidikan formasi jabatan
yang dilamar dan/atau surat penyetaraan ijazah asli dan transkrip nilai asli yang
dikeluarkan oleh KemenRISTEKDIKTI apabila ijazah dan transkrip nilai dikeluarkan dari
Universitas Luar Negeri;
6. Sertifikat/piagam peringkat kelulusan dengan predikat "Dengan Pujian" atau Cumlaude
apabila predikat "Dengan Pujian" atau Cumlaude tidak tertera pada ijazah atau transkrip
nilai (khusus pelamar formasi Cumlaude).

7. Bukti Akreditasi Perguruan Tinggi pada saat lulus (khusus formasi Cumlaude);

8. Bukti Akreditasi Program Studi pada saat lulus;

9. Surat Tanda Registrasi (STR) (khusus untuk formasi jabatan tenaga ke'sehatan);
10. Sertifikasi Pendidik asl.i (khusus formasi jabatan guru yang memiliki Sertifikasi Pendidik);
11. Surat Keterangan dokter yang menyatakan jenis dan derajat kedisabilitasannya (khusus
untuk formasi disabilitas)
12. Dan dokumen lainnya sesuai dengan yang dipersyaratkan sesuai dengan formasi jabatan
yang dilamar;
 2

Oemikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
berikan adalah benar dan telah sesuai dengan persyaratan. Apabila dikemudian hari
diketahui bahwa saya memberikan keterangan/data/dokumen yang tidak benar atau tidak
sesuai dengan persyaratan dan/atau berlawanan dengan surat pernyataan, Pemerintah
Provinsi OKI Jakarta berhak menggugurkan dan membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya
baik pada tahap Seleksi Kompetensi Oasar (SKO) dan/atau Seleksi Kompetensi Bidang
(SKB) dan/atau Pemberkasan CPNS maupun memberhentikan saya dari Calon Pegawai
Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Provinsi OKI Jakarta .

... .. , ... .. ...... .... 2019

Hormat saya ,

Materai

Rp6 .000,00

(Nama Lengkap)