...................…..

, ………………… 2016

Perihal : Lamaran Mengikuti Seleksi
Terbuka Pengisian Jabatan
Lowong Pratama
Kepada:
Yth. Panitia Seleksi Pengisian Jabatan
Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan
Pemerintah Provinsi Jawa Timur
di
SURABAYA

Dengan hormat,
Sehubungan dengan pengumuman Sekretaris Daerah Provinsi Jawa Timur
selaku Ketua Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di
Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur Nomor: ………… tanggal ……………,
bersama ini saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………………………….……………..
NIP : ………………………….……………..
Pangkat/Gol.Ruang : ………………………….……………..
Jabatan : ………………………….……………..
Unit Organisasi : ………………………….……………..
bermaksud untuk mengikuti kegiatan Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan
Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur, dengan jabatan
yang dilamar adalah ………………………….……………..
Sebagai kelengkapan berikut ini saya lampirkan:
1. Fotocopy ijazah yang dilegalisir sesuai dengan jabatan yang dilamar;
2. Fotocopy SK Kenaikan Pangkat terakhir yang dilegalisir;
3. Fotocopy SK Pengangkatan dalam Jabatan terakhir yang dilegalisir;
4. Fotocopy SKP tahun 2014 dan tahun 2015;
5. Formulir Persetujuan Atasan Langsung;
6. Daftar Riwayat Hidup;
7. Surat Pernyataan Pakta Integritas;
8. Surat Keterangan dari Kepala SKPD bahwa tidak sedang menjalani
hukuman disiplin tingkat sedang atau berat;
9. Surat Keterangan dari Dokter Pemerintah, yang terdiri dari:
a) Keterangan Sehat Jasmani dan Bebas Narkotika, Psikotropika,
Prekusor dan Zat Adiktif lainnya dari dokter umum;
b) Keterangan Sehat Rohani dari dokter jiwa/psikiater.
Demikian surat lamaran ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan dalam
pelaksanaan Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di
Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur.

Hormat Saya,

Materai ttd
Rp. 6.000,-
Nama Terang
Pangkat
NIP.