Form Pajak

PERNYATAAN KE 1
NPWP 123456789123456
NAMA NAMA WAJIB PAJAK
NIK KTP 212121212121212212121212
NO PASSPORT 313131313131331313131313
ALAMAT DI INDONESIA JONEGORO
ALAMAT DI LUAR NEGERI INGGRIS
BIDANG USAHA JUALAN TEBU
TELEPON RUMAH 0353 12345
NOMOR HANDPHONE 4545454545454545454545
ALAMAT EMAIL larrypage@gmail.com
UMKM YA / TIDAK YA
KLU (KLASIFIKASI LAPANGAN USAHA) 10771
PEMBUKUAN Tidak
PERIODE PEMBUKUAN 011220015
DI AUDIT ATAU TIDAK TIDAK
PAKAI KONSULTAN ATAU TIDAK TIDAK
NAMA KONSULTAN NDAK PUNYA KONSULTAN
TARIF UNTUK HARTA YANG DIALIHKAN KE DN 0.50%
TARIF UNTUK HARTA TIDAK DIBAWA KE DN 4%
JENIS WAJIB PAJAK Wajib Pajak Orang Pribadi
NAMA PENANDATANGAN NAMA SAYA

NPWP 987654321987654
ALAMAT NGONTRAK
KOTA SURAT DIBUAT Bojonegoro

NAMA KANTOR PELAYANAN PAJAK Kantor Pelayanan Pajak Pratama Bojonegoro
ALAMAT KANTOR PELAYANAN PAJAK Jl. Teuku Umar No. 17, Kadipaten
KABUPATEN KANTOR PELAYANAN PAJAK Bojonegoro
123456789123456
NAMA WAJIB PAJAK
212121212121212212121212
313131313131331313131313
JONEGORO
INGGRIS
JUALAN TEBU
0353 12345
4545454545454545454545
larrypage@gmail.com
011220015
NDAK PUNYA KONSULTAN

Deklarasi Dalam Negeri atau Repatriasi
Deklarasi Luar Negeri
Wajib Pajak Orang Pribadi
NAMA SAYA
987654321987654
Kalau Penanda Tangan Beda
Baru Diganti
NGONTRAK
Bojonegoro
Kantor Pelayanan Pajak Pratama Bojonegoro
Jl. Teuku Umar No. 17, Kadipaten
Bojonegoro
SURAT PERNYATAAN HARTA UNTUK PENGAMPUNA
FORMULIR
PERNYATAAN : ü PERTAMA KEDUA
PERHATIAN : • SEBELUM MENGISI, BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN • ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
1 2 3 4 5 6 7 8
NPWP : 1 2 3 4 5 6
NAMA WAJIB PAJAK : N A M A W A J
N I K / S I U P / AKTA PENDIRIAN : 2 1 2 1 2 1 2 1
NOMOR PASPOR : 3 1 3 1 3 1 3 1
ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI INDONESIA : J O N E G O R O
ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI LUAR NEGERI : I N G G R I S
A. IDENTITAS
JENIS USAHA/PEKERJAAN BEBAS : J U A L A N T
NO. TELEPON/FAKSIMILI : 0 3 5 3 1 2 3
NO. HP : 4 5 4 5 4 5 4 5
EMAIL : l a r r y p a g
UMKM : ü YA TIDAK
PEMBUKUAN : ü TIDAK YA, PERIODE
DIAUDIT ü TIDAK DIAUDIT
MENGGUNAKAN KONSULTAN PAJAK : YA ü TIDAK
NAMA KONSULTAN PAJAK : N D A K P U N

URAIAN
B. SPT
NILAI HARTA BERSIH DALAM SPT PPh TERAKHIR
TAHUN 1
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf A : Total A ]
AN
2 NILAI HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI

[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf B : Total B ]
C.
HARTA
BERSIH
YANG 3 NILAI HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI)
BELUM [ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf C : Total C ]
PERNAH
DILAPOR
KAN 4 NILAI HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (TIDAK REPATRIASI)
DALAM [ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf D : Total D ]
SPT
5 DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN (DPUT)
D.
DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE
a.
DALAM NEGERI (2 + 3)
b. DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (4)
D.
6 DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN SEBELUMNYA
DASAR
PENGE
NAAN a.
DALAM NEGERI
UANG
TEBUS b. DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI
AN
7 DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN INI
a.
DALAM NEGERI (5a - 6a)
b. DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (5b - 6b)
8. PENGHITUNGAN UANG TEBUSAN (TARIF BERDASARKAN PERIODE PELAPORAN PENGAMPUNAN)
UANG TEBUSAN UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG
a.
DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (Tarif* x 7a)
UANG TEBUSAN UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI
b.
(Tarif* x 7b)
E.
UANG c. JUMLAH UANG TEBUSAN (8a + 8b)
TEBUS
AN
ü YANG MASIH HARUS DIBAYAR TANGGAL PEMBAYARAN 0 2 0 8
9 UANG TEBUSAN
YANG LEBIH DIBAYAR
UANG TEBUSAN YANG LEBIH DIBAYAR MOHON : DIKEMBALIKAN DIPERHITUNGKA
DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG
ü BUKTI PEMBAYARAN UANG TEBUSAN

BUKTI PELUNASAN TUNGGAKAN PAJAK
BUKTI PEMBAYARAN PAJAK YANG BELUM/TIDAK DIBAYARKAN DALAM HAL WAJIB PAJAK DILAKUKAN PEMERIKS
ü FOTOKOPI SPT PPH TERAKHIR
SURAT PERNYATAAN MENGENAI BESARAN PEREDARAN USAHA (UMKM)
F. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN HARTA YANG BERADA DAN/ATAU DITEMPATKAN DI DALAM NEGERI K
LAMPIR INDONESIA
AN
SURAT PERNYATAAN MENGALIHKAN DAN MENGINVESTASIKAN HARTA LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALA
SURAT PERNYATAAN PENCABUTAN PERMOHONAN (SESUAI PASAL 8 AYAT (3) HURUF F UNDANG-UNDANG TENT
SURAT KUASA KHUSUS
SURAT PENGAKUAN KEPEMILIKAN HARTA
SURAT PENGAKUAN NOMINEE
DOKUMEN LAIN
G. PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa apa yang telah saya ungkapkan dalam Surat Pernyataan ini beserta lampiran-lampirannya adala
ü WAJIB PAJAK PEMIMPIN TERTINGGI KUASA TANGGAL :
NAMA LENGKAP
WAJIB PAJAK/PEMIMPIN : N A M A S A Y A
TERTINGGI/KUASA
NPWP : 9 8 7 6 5 4 3 2 1 9 8 7
UK PENGAMPUNAN PAJAK
KETIGA
• BERI TANDA ü DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7 8
I B
9 1 2 3
P A
4 5
J A K
###
###
###
6
###
###
###
2 1 2 1 2 1 2 2 1 2 1 2 1 2 1 2
3 1 3 1 3 3 1 3 1 3 1 3 1 3 1 3
E B U
4 5
4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5
e @ g m a i l . c o m
KLU : 1 0 7 7 1
PERIODE : 0 1 - 1 2
DAK DIAUDIT
Y A K O N S U L T A N
NILAI (Rp)
1 547,850,000
2 9,259,009,000
3 8,510,010,000
K REPATRIASI)
4 8,710,000,000
RI YANG DIALIHKAN KE
5a 17,769,019,000
EGERI (4) 5b 8,710,000,000
6a 0
EGERI 6b 0
7a 17,769,019,000
EGERI (5b - 6b) 7b 8,710,000,000
MPUNAN)
UAR NEGERI YANG

8a 88,845,095
E DALAM NEGERI
8b 348,400,000
8c 437,245,095
1 6
9 437,245,095
DIPERHITUNGKAN DENGAN KEWAJIBAN PAJAK LAINNYA
JAK DILAKUKAN PEMERIKSAAN BUKTI PERMULAAN ATAU PENYIDIKAN
PATKAN DI DALAM NEGERI KE LUAR WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK
RI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI
F F UNDANG-UNDANG TENTANG PENGAMPUNAN PAJAK)
lampiran-lampirannya adalah benar. TANDA TANGAN - CAP PERUSAHAAN

meterai Rp6.000
6 5 4
LA
A. HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

A.1. NILAI HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
NO KODE HARTA NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN
(1) (2) (3) (4)
1 011 UANG TUNAI 2012

LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP : NAMA WAJIB PAJAK
NPWP : 12.345.678.9-123.456
NILAI YANG DILAPORKAN INFORMASI KEPEMILIKAN

DALAM SPT PPh
TERAKHIR LOKASI HARTA
ATAS NAMA NPWP
(RUPIAH) NEGARA ALAMAT
(5) (6) (7) (8) (9)
12,500,000 IDN Bojonegoro NAMA WAJIB PAJAK 123456789123456

647,850,000
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
JENIS JUMLAH/
NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
DOKUMEN KUANTITAS
(10) (11) (12) (13) (14)
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
A. HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
A.2. NILAI UTANG YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
KODE
NO JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN
UTANG
(1) (15) (16) (17)

HUTANG BANK/LEMBAGA
KEUANGAN BUKAN BANK (KPR,
HUTANG BANK/LEMBAGA
1 101 2011
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
2 101 HUTANG BANK/LEMBAGA
BERMOTOR, DAN SEJENISNYA) 2011
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
20 101 BERMOTOR, DAN SEJENISNYA) 2011
LEASING KENDARAAN
BERMOTOR, DAN SEJENISNYA)
NPWP : 12.345.678.9-123.456
NILAI YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh

TERAKHIR LOKASI PEMBERI UTANG
(RUPIAH) NAMA PEMBERI
UTANG
NEGARA ALAMAT
(5.A) (18) (19) (20)
100,000,000 IDN Bojonegoro Mas Dyan

IDN Bojonegoro Mas Dyan
100,000,000
N PAJAK
INFORMASI UTANG
DOKUMEN PENDUKUNG TERKAITHARTA

PEROLEHAN BENTUK AGUNAN
NPWP YANG DIBERIKAN
(21) (22) (23) (24)
123456789123456 Rekening Beli Rumah

KETERANGAN
(25)
LAM
B. HARTA BERSIH YANG BERADA DI DALAM NEGERI YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
B.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
NILAI NOMINAL/ NILAI

KODE
NO NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN WAJAR
HARTA (RUPIAH)
(1) (2) (3) (4) (5.B)
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

1 061 2015 500,000,000
TEMPAT TINGGAL
2 011 UANG TUNAI 2015 500,500,500
3 011 UANG TUNAI 2015 500,500,500
4 011 UANG TUNAI 2015 500,500,500
5 011 UANG TUNAI 2015 500,500,500
6 011 UANG TUNAI 2015 500,500,500
7 011 UANG TUNAI 2015 500,500,500
8 011 UANG TUNAI 2015 500,500,500
9 011 UANG TUNAI 2015 500,500,500
10 011 UANG TUNAI 2015 500,500,500
11 011 UANG TUNAI 2015 500,500,500
12 011 UANG TUNAI 2015 500,500,500
13 011 UANG TUNAI 2015 500,500,500
14 011 UANG TUNAI 2015 500,500,500
15 011 UANG TUNAI 2015 500,500,500
16 011 UANG TUNAI 2015 500,500,500
17 011 UANG TUNAI 2015 500,500,500
18 011 UANG TUNAI 2015 500,500,500
19 011 UANG TUNAI 2015 500,500,500
9,509,009,000
NPWP : 12.345.678.9-123.456
ERAKHIR
LOKASI HARTA JENIS

ATAS NAMA NPWP
NEGARA ALAMAT DOKUMEN
(6) (7) (8) (9) (10)
IDN Bojonegoro NAMA WAJIB PAJAK 123456789123456

LIKAN HARTA
JUMLAH/
NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
KUANTITAS
(11) (12) (13) (14)
0
B. HARTA BERSIH YANG BERADA DI DALAM NEGERI YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
B.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
KODE
UTANG
(1) (15) (16) (17)

HUTANG BANK/LEMBAGA
HUTANG BANK/LEMBAGA
1 101 2015
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
LEASING KENDARAAN
NPWP : 12.345.678.9-123.456
PORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
SPT PPh TERAKHIR
NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN

SEBAGAI PENGURANG (Max 75% dari nilai
nominal/ nilai wajar masing-masing LOKASI PEMBERI UTANG
perolehan harta untuk WP Badan atau Max
50% dari nilai nominal/ nilai wajar masing- NAMA PEMBERI
masing perolehan harta untuk WP Orang UTANG
Pribadi NEGARA ALAMAT
(5.C) (18) (19) (20)
250,000,000 IDN Bojonegoro Mas Dyan

250,000,000
AK
INFORMASI UTANG
DOKUMEN TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN

NPWP PENDUKUNG HARTA YANG DIBERIKAN
(21) (22) (23) (24)
123456789123456 sph Beli Rumah bi no 1

KETERANGAN
(25)
C.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN
C.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
KODE
NO NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN
HARTA
(1) (2) (3) (4)

NPWP : 12.345.678.9-123.456
DALAM NEGERI (REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
PPh TERAKHIR
INF
NILAI NOMINAL/ NILAI WAJAR
(RUPIAH) LOKASI HARTA
NEGARA ALAMAT
(5.C) (6) (7)
500,500,500 IDN Bojonegoro

10,010,010,000
PENGAMPUNAN PAJAK
AJIB PAJAK
-123.456
JENIS JUMLAH/
ATAS NAMA NPWP NOMOR DOKUMEN
DOKUMEN KUANTITAS
(8) (9) (10) (11) (12)
Mas Dyan 123456789123456

Mas Dyan 123456789123456
Mas Dyan 123456789123456
Mas Dyan 123456789123456
Mas Dyan 123456789123456
Mas Dyan 123456789123456
Mas Dyan 123456789123456
Mas Dyan 123456789123456
Mas Dyan 123456789123456
Mas Dyan 123456789123456
Mas Dyan 123456789123456
Mas Dyan 123456789123456
Mas Dyan 123456789123456
Mas Dyan 123456789123456
Mas Dyan 123456789123456
Mas Dyan 123456789123456
Mas Dyan 123456789123456
Mas Dyan 123456789123456
Mas Dyan 123456789123456
Mas Dyan 123456789123456
0
SATUAN KETERANGAN
(13) (14)
C.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN
C.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
KODE
UTANG
(1) (15) (16) (17)

HUTANG BANK/LEMBAGA
HUTANG BANK/LEMBAGA
1 101 2011
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
LEASING KENDARAAN
NPWP : 12.345.678.9-123.456
DALAM NEGERI (REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
SPT PPh TERAKHIR

50% dari nilai nominal/ nilai wajar masing-
masing perolehan harta untuk WP Orang
(5.C) (18) (19)

1,500,000,000
PENGAMPUNAN PAJAK
WAJIB PAJAK
9-123.456
INFORMASI UTANG
NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN

NPWP
UTANG PENDUKUNG HARTA YANG DIBERIKAN
(20) (21) (22) (23) (24)
Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah

KETERANGAN
(25)
D.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG BELUM D
D.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
KODE
NO NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN
HARTA
(1) (2) (3) (4)

NPWP : 12.345.678.9-123.456
AN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
PPh TERAKHIR
INF
NILAI NOMINAL/ NILAI WAJAR
(RUPIAH) LOKASI HARTA
NEGARA ALAMAT
(5.D) (6) (7)

10,010,000,000
PENGAMPUNAN PAJAK
AJIB PAJAK
-123.456
R
JENIS JUMLAH/
ATAS NAMA NPWP NOMOR DOKUMEN
DOKUMEN KUANTITAS
(8) (9) (10) (11) (12)
Mas Dyan 123456789123456

Mas Dyan 123456789123456
Mas Dyan 123456789123456
Mas Dyan 123456789123456
Mas Dyan 123456789123456
Mas Dyan 123456789123456
Mas Dyan 123456789123456
Mas Dyan 123456789123456
Mas Dyan 123456789123456
Mas Dyan 123456789123456
Mas Dyan 123456789123456
Mas Dyan 123456789123456
Mas Dyan 123456789123456
Mas Dyan 123456789123456
Mas Dyan 123456789123456
Mas Dyan 123456789123456
Mas Dyan 123456789123456
Mas Dyan 123456789123456
Mas Dyan 123456789123456
Mas Dyan 123456789123456
0
SATUAN KETERANGAN
(13) (14)
D.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG BELUM D
D.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
KODE
UTANG
(1) (15) (16) (17)

HUTANG BANK/LEMBAGA
HUTANG BANK/LEMBAGA
1 101 2011
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
LEASING
KEUANGANKENDARAAN
BUKAN BANK (KPR,
LEASING KENDARAAN
NPWP : 12.345.678.9-123.456
AN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
SPT PPh TERAKHIR

50% dari nilai nominal/ nilai wajar masing-
masing perolehan harta untuk WP Orang
(5.C) (18) (19)

1,300,000,000
PENGAMPUNAN PAJAK
WAJIB PAJAK
9-123.456
R
INFORMASI UTANG
NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN

NPWP
UTANG PENDUKUNG HARTA YANG DIBERIKAN
(20) (21) (22) (23) (24)

KETERANGAN
(25)
LAMP
NAMA_HARTA
UANG TUNAI
TABUNGAN
GIRO
DEPOSITO
SETARA KAS LAINNYA
PIUTANG
PIUTANG AFILIASI
PERSEDIAAN USAHA
PIUTANG LAINNYA
SAHAM YANG DIBELI UNTUK DIJUAL KEMBALI
SAHAM
OBLIGASI PERUSAHAAN
OBLIGASI PEMERINTAH INDONESIA (OBLIGASI RITEL INDONESIA ATAU ORI, SURAT BERHARGA SYARIAH NEGARA)
SURAT UTANG LAINNYA
REKSADANA
INSTRUMEN DERIVATIF (RIGHT, WARRAN, KONTRAK BERJANGKA, OPSI)
PENYERTAAN MODAL DALAM PERUSAHAAN LAIN TIDAK ATAS SAHAM (CV, FIRMA)
INVESTASI LAINNYA
SEPEDA
SEPEDA MOTOR
MOBIL
ALAT TRANSPORTASI LAINNYA
LOGAM MULIA (EMAS BATANGAN, EMAS PERHIASAN, PLATINA BATANGAN, PLATINA PERHIASAN, LOGAM LAINNYA
BATU MULIA (INTAN, BERLIAN, BATU MULIA LAINNYA)
BARANG-BARANG SENI DAN ANTIK (BARANG-BARANG SENI, BARANG-BARANG ANTIK)
KAPAL PESIAR, PESAWAT TERBANG, HELIKOPTER, JETSKI, PERALATAN OLAHRAGA KHUSUS
PERALATAN ELEKTRONIK, FURNITUR
HARTA BERGERAK LAINNYA
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT TINGGAL
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT USAHA
TANAH ATAU LAHAN UNTUK USAHA (LAHAN PERTANIAN, PERKEBUNAN, PERIKANAN DARAT, DAN SEJENISNYA)
HARTA TIDAK BERGERAK LAINNYA
PATEN
ROYALTI
MEREK DAGANG
HARTA TIDAK BERWUJUD LAINNYA
HUTANG BANK/LEMBAGA KEUANGAN BUKAN BANK (KPR, LEASING KENDARAAN BERMOTOR, DAN SEJENISNYA)
KARTU KREDIT
UTANG AFILIASI (PINJAMAN DARI PIHAK YANG MEMILIKI HUBUNGAN ISTIMEWA PASAL 18 AYAT (4) UU PPh)
UTANG LAINNYA
V.2.25_07_2016
KODE_HARTA NO NAMA_NEGARA KODE_NEGARA
011 10 1 Aruba ABW
012 8 2 Aruba ABW
013 4 3 Afghanistan AFG
014 8 4 Angola AGO
019 18 5 Anguilla AIA
021 7 6 Anguilla AIA
022 16 7 Åland Islands ALA
023 16 8 Albania ALB
029 15 9 Andorra AND
031 38 10 United Arab Emirates (the) ARE
034 96 13 Argentina ARG
035 19 14 Armenia ARM
036 9 15 American Samoa ASM
037 60 16 Antarctica ATA
038 67 17 French Southern Territories (the) ATF
039 17 18 Antigua and Barbuda ATG
041 6 19 Australia AUS
042 12 20 Austria AUT
043 5 21 Azerbaijan AZE
049 25 22 Burundi BDI
051 94 23 Belgium BEL
052 47 24 Benin BEN
053 70 25 Bonaire, Sint Eustatius and Saba BES
054 76 26 Bonaire, Sint Eustatius and Saba BES
055 30 27 Burkina Faso BFA
059 22 28 Bangladesh BGD
061 38 29 Bulgaria BGR
062 36 30 Bahrain BHR
063 91 31 Bahamas (the) BHS
069 28 32 Bosnia and Herzegovina BIH
071 5 33 Saint Barthélemy BLM
072 7 34 Belarus BLR
073 12 35 Belize BLZ
079 28 36 Bermuda BMU
101 89 37 Bolivia (Plurinational State of) BOL
102 12 38 Brazil BRA
103 93 39 Barbados BRB
104 13 40 Brunei Darussalam BRN
0 41 Bhutan BTN
0 42 Bouvet Island BVT
0 43 Botswana BWA
0 44 Central African Republic (the) CAF
0 45 Canada CAN
0 46 Cocos (Keeling) Islands (the) CCK
0 47 Switzerland CHE
0 48 Chile CHL
0 49 China CHN
0 50 Côte d'Ivoire CIV
0 51 Côte d'Ivoire CIV
0 52 Cameroon CMR
0 53 Congo (the Democratic Republic of the) COD
0 54 Congo (the) COG
0 55 Cook Islands (the) COK
0 56 Colombia COL
0 57 Comoros (the) COM
0 58 Cabo Verde CPV
0 59 Costa Rica CRI
0 60 Cuba CUB
0 61 Curaçao CUW
0 62 Curaçao CUW
0 63 Christmas Island CXR
0 64 Cayman Islands (the) CYM
0 65 Germany DEU
0 66 Djibouti DJI
0 67 Dominica DMA
0 68 Denmark DNK
0 69 Dominican Republic (the) DOM
0 70 Algeria DZA
0 71 Ecuador ECU
0 72 Egypt EGY
0 73 Eritrea ERI
0 74 Western Sahara* ESH
0 75 Western Sahara* ESH
0 76 Spain ESP
0 77 Spain ESP
0 78 Estonia EST
0 79 Ethiopia ETH
0 80 Falkland Islands (the) [Malvinas] FLK
0 81 France FRA
0 82 Faroe Islands (the) FRO
0 83 Micronesia (Federated States of) FSM
0 84 Gabon GAB
0 85 United Kingdom of Great Britain and Nort GBR
0 86 Georgia GEO
0 87 Guernsey GGY
0 88 Ghana GHA
0 89 Gibraltar GIB
0 90 Guinea GIN
0 91 Guadeloupe GLP
0 92 Gambia (the) GMB
0 93 Guinea-Bissau GNB
0 94 Guinea-Bissau GNB
0 95 Greece GRC
0 96 Grenada GRD
0 97 Greenland GRL
0 98 Guatemala GTM
0 99 French Guiana GUF
0 100 Guam GUM
0 101 Guyana GUY
0 102 Hong Kong HKG
0 103 Heard Island and McDonald Islands HMD
0 104 Honduras HND
0 105 Croatia HRV
0 106 Haiti HTI
0 107 Hungary HUN
0 108 Indonesia IDN
0 109 India IND
0 110 British Indian Ocean Territory (the) IOT
0 111 Ireland IRL
0 112 Iran (Islamic Republic of) IRN
0 113 Iraq IRQ
0 114 Iceland ISL
0 115 Israel ISR
0 116 Italy ITA
0 117 Jamaica JAM
0 118 Jordan JOR
0 119 Japan JPN
0 120 Kazakhstan KAZ
0 121 Kenya KEN
0 122 Kyrgyzstan KGZ
0 123 Cambodia KHM
0 124 Saint Kitts and Nevis KNA
0 125 Korea (the Republic of) KOR
0 126 Korea (the Republic of) KOR
0 127 Kuwait KWT
0 128 Lao People's Democratic Republic (the) LAO
0 129 Lebanon LBN
0 130 Liberia LBR
0 131 Libya LBY
0 132 Saint Lucia LCA
0 133 Liechtenstein LIE
0 134 Lesotho LSO
0 135 Lithuania LTU
0 136 Luxembourg LUX
0 137 Latvia LVA
0 138 Macao MAC
0 139 Saint Martin (French part) MAF
0 140 Morocco MAR
0 141 Monaco MCO
0 142 Moldova (the Republic of) MDA
0 143 Madagascar MDG
0 144 Maldives MDV
0 145 Mexico MEX
0 146 Marshall Islands (the) MHL
0 147 Mali MLI
0 148 Malta MLT
0 149 Montenegro MNE
0 150 Mongolia MNG
0 151 Northern Mariana Islands (the) MNP
0 152 Mozambique MOZ
0 153 Mauritania MRT
0 154 Montserrat MSR
0 155 Martinique MTQ
0 156 Mauritius MUS
0 157 Malawi MWI
0 158 Malaysia MYS
0 159 Namibia NAM
0 160 New Caledonia NCL
0 161 Niger (the) NER
0 162 Norfolk Island NFK
0 163 Nigeria NGA
0 164 Nicaragua NIC
0 165 Niue NIU
0 166 Netherlands (the) NLD
0 167 Norway NOR
0 168 Nepal NPL
0 169 Nauru NRU
0 170 New Zealand NZL
0 171 Oman OMN
0 172 Pakistan PAK
0 173 Panama PAN
0 174 Pitcairn PCN
0 175 Peru PER
0 176 Philippines (the) PHL
0 177 Palau PLW
0 178 Papua New Guinea PNG
0 179 Poland POL
0 180 Puerto Rico PRI
0 181 Korea (the Democratic People's Republic PRK
0 182 Korea (the Democratic People's Republic PRK
0 183 Portugal PRT
0 184 Paraguay PRY
0 185 French Polynesia PYF
0 186 Qatar QAT
0 187 Réunion REU
0 188 Romania ROU
0 189 Russian Federation (the) RUS
0 190 Rwanda RWA
0 191 Saudi Arabia SAU
0 192 Sudan (the) SDN
0 193 Senegal SEN
0 194 Singapore SGP
0 195 Saint Helena, Ascension and Tristan da SHN
0 196 Svalbard and Jan Mayen SJM
0 197 Sierra Leone SLE
0 198 El Salvador SLV
0 199 San Marino SMR
0 200 Somalia SOM
0 201 Saint Pierre and Miquelon SPM
0 202 Serbia SRB
0 203 South Sudan SSD
0 204 Sao Tome and Principe STP
0 205 Suriname SUR
0 206 Slovakia SVK
0 207 Slovenia SVN
0 208 Sweden SWE
0 209 Swaziland SWZ
0 210 Sint Maarten (Dutch part) SXM
0 211 Seychelles SYC
0 212 Syrian Arab Republic SYR
0 213 Turks and Caicos Islands (the) TCA
0 214 Chad TCD
0 215 Togo TGO
0 216 Thailand THA
0 217 Tajikistan TJK
0 218 Tokelau TKL
0 219 Turkmenistan TKM
0 220 Timor-Leste TLS
0 221 Tonga TON
0 222 Trinidad and Tobago TTO
0 223 Trinidad and Tobago TTO
0 224 Tunisia TUN
0 225 Turkey TUR
0 226 Tuvalu TUV
0 227 Uganda UGA
0 228 Ukraine UKR
0 229 United States Minor Outlying Islands (the UMI
0 230 United States Minor Outlying Islands (the UMI
0 231 Uruguay URY
0 232 United States of America (the) USA
0 233 United States of America (the) USA
0 234 Uzbekistan UZB
0 235 Holy See (the) VAT
0 236 Saint Vincent and the Grenadines VCT
0 237 Venezuela (Bolivarian Republic of) VEN
0 238 Virgin Islands (British) VGB
0 239 Virgin Islands (U.S.) VIR
0 240 Viet Nam VNM
0 241 Viet Nam VNM
0 242 Vanuatu VUT
0 243 Vanuatu VUT
0 244 Wallis and Futuna WLF
0 245 Yemen YEM
0 246 South Africa ZAF
0 247 Zambia ZMB
0 248 Zimbabwe ZWE
14 249 Zimbabwe ZWE
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN HARTA TAMBAHAN YANG TELAH BERADA DI
DALAM WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA KE LUAR WILAYAH NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Wajib Pajak : NAMA SAYA

NPWP : 98.765.432.1-987.654
Alamat : NGONTRAK
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Bada
Nama Wajib Pajak : NAMA WAJIB PAJAK

NPWP : 12.345.678.9-123.456
Alamat : JONEGORO
Dengan ini menyatakan bahwa:
1.
Adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan P
sesuai dengan ketentuan yang ada pada Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tent
Pengampunan Pajak.
2.
Sebagai tindak lanjut untuk memenuhi ketentuan yang ada pada Undang-Undang terse
saya menyatakan kesanggupan untuk tidak mengalihkan harta yang telah berada di da
negeri ke luar negeri sebesar Rp 9.509.009.000,- dengan rincian sebagai berikut :
Nilai (Dalam
Kode
No. Nama Harta Mata Uang
Harta
Asing)
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT
1 061 -
TINGGAL
2 011 UANG TUNAI -
3 011 UANG TUNAI -
4 011 UANG TUNAI -
5 011 UANG TUNAI -
6 011 UANG TUNAI -
7 011 UANG TUNAI -
8 011 UANG TUNAI -
9 011 UANG TUNAI -
10 011 UANG TUNAI -
11 011 UANG TUNAI -
12 011 UANG TUNAI -
13 011 UANG TUNAI -
14 011 UANG TUNAI -
15 011 UANG TUNAI -
16 011 UANG TUNAI -
17 011 UANG TUNAI -
18 011 UANG TUNAI -
19 011 UANG TUNAI -
-
TOTAL -
3 (tiga) tahun sejak menerima Surat Keterangan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan akan saya laksana
Bojonegoro. 21 November 2019

Wajib Pajak/ Wakil
meterai 6000
NAMA SAYA
NPWP. 98.765.432.1-987.654
N YANG TELAH BERADA DI
KE LUAR WILAYAH NEGARA
dalam hal Wajib Pajak Badan):
rta untuk Pengampunan Pajak

Nomor 11 Tahun 2016 tentang
pada Undang-Undang tersebut,

rta yang telah berada di dalam
n sebagai berikut :
Nilai (Rp)
Rp 500,000,000
Rp 500,500,500
Rp 500,500,500
Rp 500,500,500
Rp 500,500,500
Rp 500,500,500
Rp 500,500,500
Rp 500,500,500
Rp 500,500,500
Rp 500,500,500
Rp 500,500,500
Rp 500,500,500
Rp 500,500,500
Rp 500,500,500
Rp 500,500,500
Rp 500,500,500
Rp 500,500,500
Rp 500,500,500
Rp 500,500,500
Rp 9,509,009,000
nya dan akan saya laksanakan
oro. 21 November 2019

jak/ Wakil
8.765.432.1-987.654
SURAT PENGAKUAN KEPEMILIKAN HARTA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : NAMA SAYA

NPWP : 98.765.432.1-987.654
NIK : 212121212121212212121212
Alamat : NGONTRAK
Dengan ini mengakui dengan sesungguhnya / sebenarnya bahwa saya :

1. Memiliki harta dengan perincian sebagaimana daftar terlampir dan merupakan satu kesatuan yang
tidak dapat dipisahkan dari Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini;
2. Bahwa saya menjamin sepenuhnya atas Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini dari segala akibat
yang mungkin timbul dikemudian hari.
Demikianlah Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan
sehat jasmani maupun rohani serta tidak adanya paksaan dari pihak lain / orang lain, dengan tujuan
untuk memenuhi persyaratan mengikuti Amnesti Pajak.

Wajib Pajak / Wakil
Meterai Rp. 6000
NAMA SAYA
NPWP. 98.765.432.1-987.654
SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN HARTA NOMINEE
Nama : NAMA SAYA

NPWP : 98.765.432.1-987.654
NIK : 212121212121212212121212
Alamat : NGONTRAK
Dengan ini MENYATAKAN dengan sesungguhnya / sebenarnya bahwa :

1. Harta dengan perincian sebagaimana daftar terlampir dan merupakan satu kesatuan
yang tidak dapat dipisahkan dari Surat Pernyataan ini merupakan milik dari :
Nama : …………………………………………………………………..
NPWP : …………………………………………………………………..
NIK : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………
……………………………...
2. Bahwa saya menjamin sepenuhnya kebenaran atas Surat Pernyataan Kepemilikan Harta
Nominee dari segala akibat yang mungkin timbul dikemudian hari.
Demikianlah Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini saya buat dengan sebenarnya dalam
keadaan sehat jasmani maupun rohani serta tidak adanya paksaan dari pihak lain / orang
lain, dengan tujuan untuk memenuhi persyaratan mengikuti Amnesti Pajak.

Wajib Pajak / Wakil
Meterai Rp. 6000
NAMA SAYA
NPWP. 98.765.432.1-987.654
SURAT PENGAKUAN HARTA / NOMINEE *)

Nama : NAMA SAYA
NIK : 212121212121212212121212
NPWP : 98.765.432.1-987.654
Pekerjaan :
Alamat : NGONTRAK
Menyatakan dengan sesunggunya bahwa :
Adalah benar saya telah melakukan Pembelian / Penjualan*) harta

berupa ...... ...... ..... ........ ..... ....... ........ ........ ....... ..... ...... .... ...... ...... Pada hari ...... tanggal
......... bulan ......... tahun ........ di ...... ........ ....... ...... ............ ........ ..... .... ... Atas perolehan
harta tersebut saya melakukan transaksi sebesar .............. dibuktikan dengan dokumen
berupa ......... ................... ......................... ............................. ............... ......... ...........
… .... .....
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan tanpa paksaan dari Pihak
manapun. Kemudian ditandatangani di .... .......... ....... ...... ........ ..... .......... .... tanggal .......
bulan ....... tahun........

Wajib Pajak/
Meterai
Rp. 6000
NAMA SAYA
NPWP. 98.765.432.1-987.654
lan*) harta
ari ...... tanggal
Atas perolehan
gan dokumen
........ ...........
an dari Pihak
. tanggal .......
SURAT PERNYATAAN BESARAN PEREDARAN USAHA

NPWP : 98.765.432.1-987.654
Alamat : NGONTRAK
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil/kuasa dari (hanya diisi dalam hal Wajib
Pajak Badan):

NPWP : 12.345.678.9-123.456
Alamat : JONEGORO
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak
sesuai dengan ketentuan yang ada pada Undang-Undang Nomor 11 tentang
Pengampunan Pajak.
2. Adalah benar bahwa peredaran usaha saya sampai dengan Rp 2.708.076.500 pada tahun
terakhir dengan rincian besaran peredaran usaha sebagai berikut :
No. Bulan Nilai Peredaran Usaha (Rp)

1. Januari Rp 500,000.00
2.
Februari Rp 100,000.00

3.
Maret Rp 1,900,000.00

4.
April Rp 500,000,000.00

5.
Mei Rp -

6.
Juni Rp 450,000,000.00

7.
Juli Rp 1,000.00

8.
Agustus Rp 1,500,000,000.00

9.
September Rp 1,550,000.00

10. Oktober Rp -
11. November Rp 1,500,000.00
12. Desember Rp 252,525,500.00
TOTAL Rp 2,708,076,500.00
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Wajib Pajak/
Meterai
Rp. 6000
NAMA SAYA
NPWP. 98.765.432.1-987.654
lam hal Wajib
mpunan Pajak
11 tentang
00 pada tahun
500,000.00
100,000.00
1,900,000.00
00,000,000.00
-
50,000,000.00
1,000.00
00,000,000.00
1,550,000.00
-
1,500,000.00
52,525,500.00
08,076,500.00
SURAT PERNYATAAN MENGALIHKAN DAN MENGINVESTASIKAN
HARTA TAMBAHAN

NPWP : 98.765.432.1-987.654
Alamat : NGONTRAK
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Badan):

NPWP : 12.345.678.9-123.456
Alamat : JONEGORO
Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Pengampunan Pajak sesuai dengan k
yang ada pada Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak.
2. Sebagai tindak lanjut untuk memenuhi ketentuan yang ada pada Undang-Undang terseb
menyatakan kesanggupan untuk mengalihkan harta yang berada di luar negeri ke dalam negeri d
menempatkan dana tersebut dalam bentuk investasi sebesar Rp ,- dengan rincian harta sebagai b
Kode Nilai (Dalam Mata

No Nama Harta Nilai (Rp)
Harta Uang Asing)
1 Rp
2 Rp
dst Rp
TOTAL $ - Rp
paling lambat tanggal 31 Desember 2016/31 Maret 2017.
3. Investasi sebagaimana dimaksud pada angka 2 dilakukan di dalam wilayah Negara Kesatuan
Indonesia dalam jangka waktu paling singkat 3 (tiga) tahun sejak dialihkan dalam bentuk:
1 surat berharga Negara Republik Indonesia;

2 obligasi Badan Usaha Milik Negara;
3 obligasi lembaga pembiayaan yang dimiliki oleh Pemerintah;
4 investasi keuangan pada Bank Persepsi;
5 obligasi perusahaan swasta yang perdagangannya diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan;
6 investasi infrastruktur melalui kerja sama Pemerintah dan badan usaha;
7 investasi sektor riil berdasarkan prioritas yang ditentukan oleh Pemerintah; dan/atau
8 bentuk investasi lainnya yang sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
4. Akan menyampaikan Laporan Pengalihan dan Realisasi Investasi Harta Tambahan setiap 6 (ena
selama 3 (tiga) tahun sejak pengalihan Harta.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan akan saya laksanakan
seksama.

Wajib Pajak/
Meterai
Rp. 6000
NAMA SAYA
NPWP. 98.765.432.1-987.654
ajib Pajak Badan):
Pajak sesuai dengan ketentuan

nan Pajak.
Undang-Undang tersebut, saya

negeri ke dalam negeri dan untuk
rincian harta sebagai berikut :
Nilai (Rp)
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
ayah Negara Kesatuan Republik

n dalam bentuk:
Tambahan setiap 6 (enam) bulan
akan saya laksanakan dengan
mber 2019
SURAT PERNYATAAN MENCABUT PERMOHONAN DAN/ATAU PENGAJUAN

NPWP : 98.765.432.1-987.654
Alamat : NGONTRAK
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil/kuasa dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Badan

NPWP : 12.345.678.9-123.456
Alamat : JONEGORO
sehubungan dengan penyampaian Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak, dengan i
menyatakan bahwa saya telah mencabut permohonan:
pengembalian kelebihan pembayaran pajak atas:

SPT … masa/tahun pajak ….
pengurangan atau penghapusan sanksi administrasi dalam Surat Ketetapan Pajak dan/atau
Tagihan Pajak yang didalamnya terdapat pokok pajak yang terutang atas:
SKP nomor …. dengan nomor BPS …………

STP nomor …. dengan nomor BPS …………
pengurangan atau pembatalan ketetapan pajak yang tidak benar atas:

STP nomor …. dengan nomor BPS …………
keberatan atas:
Bukti Potong nomor …. dengan nomor BPS…
pembetulan atas surat ketetapan pajak dan surat keputusan atas:

........ nomor …. dengan nomor BPS …………
banding atas:
SK Keberatan nomor …. ….. dan/atau
gugatan atas:
………………….; (16) dan/atau
peninjauan kembali atas Putusan Banding dan/atau Gugatan nomor ….....

yang telah saya ajukan dan belum diterbitkan Keputusan dan/atau Putusan atas permohonan tersebut
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ditemukan
pernyataan ini tidak benar, saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan peraturan perun
yang berlaku.

Wajib Pajak/
Meterai
Rp. 6000
NAMA SAYA
NPWP. 98.765.432.1-987.654
ENGAJUAN
al Wajib Pajak Badan):
an Pajak, dengan ini saya
pan Pajak dan/atau Surat

ermohonan tersebut.
dian hari ditemukan bahwa

gan peraturan perundangan
mber 2019
SURAT PERMOHONAN PENCABUTAN ATAS PERMOHONAN
DAN/ATAU PENGAJUAN UPAYA HUKUM
Nomor : …………………………. (1)

Lampiran : …………………………. (3)
Hal : Permohonan Pencabutan atas Permohonan dan/atau Pengajuan Upaya
Yth. Direktur Jenderal Pajak

u.b. Kepala KPP Kantor Pelayanan Pajak Pratama Bojonegoro
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : NAMA SAYA

NPWP : 98.765.432.1-987.654
Jabatan : …………….
Alamat : NGONTRAK
Nomor Telepon : …………….
Bertindak selaku : Wajib Pajak Wakil Kuasa
dari Wajib Pajak
Nama : NAMA WAJIB PAJAK

NPWP : 12.345.678.9-123.456
Alamat : JONEGORO
bersama ini mengajukan pencabutan atas permohonan dan/atau pengajuan:
a. Nomor dan tanggal BP : ............................................................(13)

Perihal : ............................................................(14)
b. Nomor dan tanggal BP : ............................................................(13)
Perihal : ............................................................(14)
c. dan seterusnya.
Alasan pencabutan atas permohonan dan/atau pengajuan upaya hukum adalah untuk memenuh
penyampaian Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak sesuai dengan ketentuan yang ad
Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak.
Demikian surat permohonan pencabutan atas permohonan dan/atau pengajuan upaya hukum
sampaikan untuk dapat disetujui.
Wajib Pajak/
Meterai
Rp. 6000
Tembusan: NAMA SAYA

1. Direktur Jenderal Pajak; NPWP. 98.765.432.1-987.654
2. Kepala Kanwil DJP ……. (16)
Keterangan:
1. Beri tanda X pada yang sesuai.
2. *) : Diisi salah satu yang sesuai.
3. **) : Diisi salah satu yang sesuai dan dalam hal surat permohonan pencabutan pengajuan keberatan ditandatangani ol
harus dilampiri Surat Kuasa Khusus
h untuk memenuhi syarat
n ketentuan yang ada pada
juan upaya hukum kami

mber 2019
eratan ditandatangani oleh kuasa,

Yth. Direktur Jenderal Pajak Bojonegoro. 21 November 2019
Hal: Permintaan Informasi Tertulis Mengenai Jumlah Pajak yang Tidak Atau Kurang Dibayar
Atau Tidak Seharusnya Dikembalikan
Dengan hormat,
Sehubungan dengan syarat penyampaian Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak,
yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : NAMA SAYA

NPWP : 98.765.432.1-987.654
Alamat : NGONTRAK
Pekerjaan/Jabatan : .........................................................................
dengan ini mengajukan permintaan informasi secara tertulis mengenai jumlah pajak yang
tidak atau kurang dibayar atau yang tidak seharusnya dikembalikan
atas .......................................................(5)
berdasarkan ..........................................................................(6).
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak manapun. Atas bantuan
dan kerja sama yang diberikan, kami ucapkan terima kasih.

Wajib Pajak/
Meterai
Rp. 6000
NAMA SAYA
NPWP. 98.765.432.1-987.654
1 November 2019
urang Dibayar
mpunan Pajak,
ah pajak yang
dikembalikan
..................(5)
un. Atas bantuan

[KOP BADAN]
Untuk Wajib Pajak Badan

Nomor : ......... -2
Hal : Permintaan Informasi Tertulis Mengenai Jumlah Pajak yang Tidak Atau Kurang Dibayar Atau
Tidak Seharusnya Dikembalikan
Yth. Direktur Jenderal Pajak

Dengan hormat,
Sehubungan dengan syarat penyampaian Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak,
yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : NAMA SAYA

NPWP : 98.765.432.1-987.654
Alamat : NGONTRAK
Pekerjaan/Jabatan : .........................................................................
bertindak untuk dan atas nama Wajib Pajak:
Nama : NAMA WAJIB PAJAK

NPWP : 12.345.678.9-123.456
Alamat : JONEGORO
dengan ini mengajukan permintaan informasi secara tertulis mengenai jumlah pajak yang
tidak atau kurang dibayar atau tidak seharusnya dikembalikan
atas ....................................................... (7)
berdasarkan ......................................................................... (8)
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak manapun.
Atas bantuan dan kerja sama yang diberikan, kami ucapkan terima kasih.

Wajib Pajak/
Meterai
Rp. 6000
NAMA SAYA
NPWP. 98.765.432.1-987.654
1 November 2019
ang Dibayar Atau
mpunan Pajak,
ah pajak yang
dikembalikan
(7)
anapun.
Yth. Kantor Pelayanan Pajak Pratama Bojonegoro
Bojonegoro
Sehubungan dengan Pasal 15 Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan

Pajak, dengan ini:

NPWP : 12.345.678.9-123.456
Alamat : JONEGORO
mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB) Pajak Penghasilan
Atas Penghasilan Dari Pengalihan Hak Atas Tanah dan/atau Bangunan berdasarkan Surat
Keterangan Pengampunan Pajak Nomor………………(6) tanggal………………(7)
Data tanah dan/atau bangunan yang dilakukan pengalihan adalah sebagai berikut:
1. Jenis Harta :.................................(8)
NOP :……………………….(9)
Alamat :……………………….(10)
Atas Nama :……………………….(11)
2. Dst.
Untuk melengkapi permohonan memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB), bersama ini
dilampirkan dokumen sebagai berikut:
1 fotokopi Surat Keterangan Pengampunan Pajak;

2 fotokopi Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan tahun terakhir
atas Tanah dan/atau Bangunan yang dibaliknamakan;
3 fotokopi akte jual/beli/hibah atas Tanah dan/atau Bangunan yang dibaliknamakan; dan
surat pernyataan kepemilikan Tanah dan/atau Bangunan yang dibaliknamakan yang
telah dilegalisasi oleh notaris.
Demikian permohonan ini kami sampaikan.

Wajib Pajak/
Meterai
Rp. 6000
NAMA SAYA
NPWP. 98.765.432.1-987.654
Pengampunan
ak Penghasilan
asarkan Surat
, bersama ini
tahun terakhir
amakan; dan
namakan yang
Yth. Kantor Pelayanan Pajak Pratama Bojonegoro
Bojonegoro
Sehubungan dengan Pasal 15 Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan

Pajak, dengan ini:

NPWP : 12.345.678.9-123.456
Alamat : JONEGORO
mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB) Pajak Penghasilan
Atas Penghasilan dari Pengalihan Hak atas Saham berdasarkan Surat Keterangan
Pengampunan Pajak Nomor……………..(6) tanggal………..….(7)
Data saham yang dialihkan adalah sebagai berikut:
1. Nama Penerbit Saham :………..(8)

Jumlah/Kuantitas :………..(9)
Atas Nama :………..(10)
2. Dst.
Untuk melengkapi permohonan memperoleh SKB, bersama ini dilampirkan dokumen sebagai
berikut:
1 fotokopi Surat Keterangan;
2 fotokopi akta pendirian dan akta perubahan dari perusahaan yang dialihkan sahamnya;
dan
3 surat pernyataan kepemilikan harta yang telah dilegalisasi oleh notaris.
Demikian permohonan ini kami sampaikan.

Wajib Pajak/
Meterai
Rp. 6000
NAMA SAYA
NPWP. 98.765.432.1-987.654
Pengampunan
ak Penghasilan
t Keterangan
kumen sebagai
an sahamnya;
LAPORAN PENGALIHAN DAN REALISASI INVESTASI H

NPWP : 12.345.678.9-123.456
LAMPIRAN : JONEGORO
PERIODE :
TAHUN KE :
NILAI HARTA YANG

TAHUN LOKASI HARTA
KODE DIALIHKAN KE
NO NAMA HARTA PEROLEH
HARTA DALAM NEGERI
AN
NEGARA ALAMAT (RUPIAH)
1 2 3 4 5 6 7
SUBTOTAL

AN REALISASI INVESTASI HARTA TAMBAHAN
NILAI HARTA YANG

DIALIHKAN KE TANGGAL MULAI
JENIS INVESTASI NILAI KETERANGAN
DALAM NEGERI INVESTASI
(RUPIAH)
7 8 9 10 11

Wajib Pajak/
Meterai
NAMA SAYA
NPWP. 98.765.432.1-987.654
LAPORAN PENEMPATAN HARTA TAMBAHAN YANG BERADA DI DALAM WILAYAH

NPWP : 12.345.678.9-123.456
LAMPIRAN : JONEGORO
PERIODE :
TAHUN KE :
NILAI HARTA YANG

TAHUN LOKASI HARTA
KODE DIALIHKAN KE
NO NAMA HARTA PEROLEH
HARTA DALAM NEGERI
AN
NEGARA ALAMAT (RUPIAH)
1 2 3 4 5 6 7
SUBTOTAL

ERADA DI DALAM WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
NILAI HARTA YANG

DIALIHKAN KE TANGGAL MULAI
JENIS INVESTASI NILAI KETERANGAN
DALAM NEGERI INVESTASI
(RUPIAH)
7 8 9 10 11

Wajib Pajak/
Meterai
NAMA SAYA
NPWP. 98.765.432.1-987.654

Form Pajak

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Pajak

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERNYATAAN KE 1

JENIS WAJIB PAJAK Wajib Pajak Orang Pribadi

NAMA PENANDATANGAN NAMA SAYA

KOTA SURAT DIBUAT Bojonegoro

NDAK PUNYA KONSULTAN

Wajib Pajak Orang Pribadi

ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI LUAR NEGERI : I N G G R I S

PEMBUKUAN : ü TIDAK YA, PERIODE

DIAUDIT ü TIDAK DIAUDIT

MENGGUNAKAN KONSULTAN PAJAK : YA ü TIDAK

NAMA KONSULTAN PAJAK : N D A K P U N

2 NILAI HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI

5 DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN (DPUT)

8. PENGHITUNGAN UANG TEBUSAN (TARIF BERDASARKAN PERIODE PELAPORAN PENGAMPUNAN)

UANG TEBUSAN YANG LEBIH DIBAYAR MOHON : DIKEMBALIKAN DIPERHITUNGKA

DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG

ü BUKTI PEMBAYARAN UANG TEBUSAN

SURAT KUASA KHUSUS

SURAT PENGAKUAN KEPEMILIKAN HARTA

SURAT PENGAKUAN NOMINEE

• BERI TANDA ü DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

EGERI (4) 5b 8,710,000,000

EGERI (5b - 6b) 7b 8,710,000,000

UAR NEGERI YANG

DIPERHITUNGKAN DENGAN KEWAJIBAN PAJAK LAINNYA

JAK DILAKUKAN PEMERIKSAAN BUKTI PERMULAAN ATAU PENYIDIKAN

PATKAN DI DALAM NEGERI KE LUAR WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK

RI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI

F F UNDANG-UNDANG TENTANG PENGAMPUNAN PAJAK)

lampiran-lampirannya adalah benar. TANDA TANGAN - CAP PERUSAHAAN

A. HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

NO KODE HARTA NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN

(1) (2) (3) (4)

1 011 UANG TUNAI 2012

NILAI YANG DILAPORKAN INFORMASI KEPEMILIKAN

12,500,000 IDN Bojonegoro NAMA WAJIB PAJAK 123456789123456

(10) (11) (12) (13) (14)

(1) (15) (16) (17)

NILAI YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh

(5.A) (18) (19) (20)

100,000,000 IDN Bojonegoro Mas Dyan

DOKUMEN PENDUKUNG TERKAITHARTA

(21) (22) (23) (24)

123456789123456 Rekening Beli Rumah

NILAI NOMINAL/ NILAI

(1) (2) (3) (4) (5.B)

TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA

LOKASI HARTA JENIS

(6) (7) (8) (9) (10)

IDN Bojonegoro NAMA WAJIB PAJAK 123456789123456

IDN Bojonegoro NAMA WAJIB PAJAK 123456789123456

(11) (12) (13) (14)

(1) (15) (16) (17)

NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN

(5.C) (18) (19) (20)

250,000,000 IDN Bojonegoro Mas Dyan

DOKUMEN TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN

(21) (22) (23) (24)

123456789123456 sph Beli Rumah bi no 1

(1) (2) (3) (4)

1 011 UANG TUNAI 2011

500,500,500 IDN Bojonegoro