Asuhan Keperawatan

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN

Hari/Tanggal :
Jam :
Tempat :
Oleh :
Sumber data :
Metode :

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Pasien
1) Nama Pasien : Rini Susilowati
2) Tempat Tgl Lahir : 24 Oktober 1991
3) Umur : 27Th 11bl 18hr
4) Jenis Kelamin : Perempuan
5) Agama : Islam
6) Pendidikan : SLTA
7) Pekerjaan : Karyawan Swasta
8) Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia
9) Alamat : Krinjing Lor 20/08 Jatisarono Nanggulan
10) Diagnosa Medis : G4P1A2 UK 16+2 minggu Thypoid Fever ISK/BSK
11) No. RM : 021645
12) Tanggal Masuk RS : 12 Oktober 2019

b. Penanggung Jawab / Keluarga

1) Nama : Agung Panuwun Wibowo
2) Umur : 29Th
3) Pendidikan :
4) Pekerjaan :
5) Alamat : Krinjing Lor 20/08 Jatisarono Nanggulan
6) Hubungan dengan pasien : Suami pasien
7) Status perkawinan : Sudah kawin

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

1
 Asuhan Keperawatan

2. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan Pasien
1) Keluhan Utama saat Pengkajian :
Mual, muntah dari kemarin pagi sebelum ke RS, pusing cekot-cekot dari kemarin, perut
panas dari kemarin sore, lemas, muntah 7x dari pagi, asam lambung, typus,
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Alasan masuk RS :
Pasien mengeluh demam semlenget kurang lebih 1 minggu, muntah-muntah, mual.
Hari ini muntah-muntah 7x berupa sisa makananan dan cairan, pusing-pusing.
b) Riwayat Kesehatan Pasien :
- Klien mengatakan pernah mengalami typus
- Klien mengatakan sakit asam lambung
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
a) Penyakit yang pernah diderita
- Klien mengatakan pernah menderita typus
- Klien mengatakan sakit asam lambung
- Klien mengatakan tidak alergi terhadap apapun
b) Riwayat Hospitalisasi
- Klien pernah di rawat di rumah sakit setiap mengalami typus
c) Riwayat Injury
- Klien mengatakan tidak pernah mengalami riwayat injury
d) Riwayat Imunisasi
- Pasien mengatakan saat bayi diimunisasi dengan lengkap.
b. Riwayat Kesehatan Keluarga
1) Genogram
Keterangan :
Laki-laki Tinggal serumah Pasien

Perempuan
Meninggal
Pisah
2) Riwayat Kesehatan Keluarga
- Klien mengatakan setiap setahun sekali mengalami typus
- Klien mengatakan tidak ada riwaya penyakit menurun dari keluarga
- Klien mengatakan tidak ada riwayat melahirkan kembar dari keluarga
3. Kesehatan Fungsional (11 Pola Gordon)
1) Nutrisi- metabolik

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

2
 Asuhan Keperawatan

(a) Sebelum sakit

- Klien mengatakan makan sehari 2x, makanan pokok berupa nasi
- Klien mengatakan biasa mengonsumi sayur dengan beragam jenis : buncis, bayam,
kangkung.
- Klien mengatakan biasa mengonsumi lauk berupa : tempe, tahu, telur, ayam.
- Klien mengatakan minum air putih sehari sebanyak 1.5L.
- Klien mengatakan minum setiap bangun pagi dan saat setelah makan
- Klien mengatakan mengonsumsi buah-buahan seperti mangga dan apel
- Klien mengatakan tidak suka jika makanan yang di olah lagi
- Klien mengatakan menyukai buah mangga dan apel
- Klien mengatakan tidak ada alergi makanan

(b) Selama sakit

- Klien mengatakan nafsu makan menurun.
- Klien merasakan mual dan mengalami muntah
- Klien tidak mengalami kesulitan menelan
- Pasien tidak mengatakan alergi makanan.
- Klien mengonsumsi air putih dam sehari kira-kira 1000 ml
- Klien mengatakan mengalami penurunan berat badan dari 42 kg menjadi 38 kg
- Klien mengatakan tidak mengonsumsi obat-obatan selain obat dari rumah sakit

2) Eliminasi
a) Sebelum sakit
Klien mengatakan BAB sehari sekali pada pagi hari,
- Klien mengatakan BAB menggunakan WC jongkok,
- Klien megatakan tidak merokok dan meminum minuman beralkohol,
- Klien tidak pernah minum obat pencahar.

b) Selama sakit
- Klien mengatakan bab 1x sehari dan bak 1-2 kali sehari saat di rumah sakit
- Klien mengatakan tidak mengalami diare
- Klien mengatakan tidak mengalami kesulitan BAB dan BAK

3) Aktivitas /latihan
a) Keadaan aktivitas sehari – hari sebelum sakit
- Klien mengatakan sering berjalan-jalan di sekitar kompleks rumahnya pada pagi hari
- Klien lebih banyak menghabiskan banyak waktunya untuk bekerja di kantor

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

3
 Asuhan Keperawatan

- Anggota gerak klien normal sehingga tidak memerlukan alat bantu untuk aktivitas
sehari-hari,
- Klien mengatakan melakukan kegiatan mandi, makan, b.a.k./b.a.b. dan berpakaian
dengan mandiri namun terkadang dibantu suaminya untuk memegang infus

b) Keadaan aktivitas sehari – hari setelah sakit

Klien mengatakan selama sakit hanya makan, minum, tidur BAB dan BAK serta
membersihkan diri
c) Keadaan pernafasan
- Klien mengatakan tidak merokok,
- Klien mengatakan tidak mengonsumsi obat – obatan atau memakai mengatakan bantuan
oksigen,
- Klien mengatakan tidak melakukan latihan pernafasan,
- Klien mengatakan tidak mengalami alergi debu.
d) Keadaan Kardiovaskuler
- Klien tidak mengatakan cepat lelah
- Tidak berdebar-debar
- Tidak menggunakan alat pacu jantung
(1) Skala ketergantungan
KETERANGAN
AKTIFITAS 0 1 2 3 4
Bathing 1.

Toileting 

Eating

Moving

Ambulasi
Walking
Keterangan :
0 = Mandiri/ tidak tergantung apapun
1 = dibantu dengan alat
2 = dibantu orang lain
3 = Dibantu alat dan orang lain
4 = Tergantung total

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

4
 Asuhan Keperawatan

4) Istirahat – tidur
a) Sebelum Sakit
- Klien mengatakan jam tidurnya sekitar 5 jam perhari.
- Klien mengatakan lebih mengutamakan tidur malam, dikarenakan siangnya untuk
bekerja.
- Klien mengatakan tidak memiliki kebiasaan tidur berjalan.
- Klien mengatakan lebih suka tidur dalam keadaan lampu redup.
- Klien mengatakan tidak pernah mengonsumsi obat tidur.
- Klien mengatakan biasa tidur menggunakan, bantal, bantal guling, selimut
b) Selama sakit
- Klien mengatakan jam tidur dirumah sakit sedikit karena susah tidur karena lingkungan
sekitar ramai dan biasanya bangun saat setiap 1 jam tidur.

5) Persepsi, pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan

Klien mengatakan bahwa dia mengetahui bahwa typusnya disebabkan karena pola hidup yang
kurang sehat. Klien minum obat saat pertama kali typus, lalu saat dirasa masih sakit langsung
dibawa kerumah sakit. Klien kurang mengetahui hal-hal yang dapat menyebabkan terjadinya
typus dan cara mengatasinya.
6) Pola Toleransi terhadap stress-koping
Klien mengatakan jika dia sedang ada masalah atau sedang stress dia akan lebih memilih
untuk tidur.
7) Pola hubungan peran
Klien memiliki hubungan yang baik dengan orang – orang disekitarnya, terbukti ketika klien
diminta oleh perawat praktikan untuk dilakukan pemeriksaan fisik dan anamnesa klien dengan
senang hati mau membantu.
8) Kognitif dan persepsi
Klien mengatakan bahwa dia ingin cepat sembuh.
9) Persepsi diri-Konsep diri
a) Gambaran Diri
Klien mengatakan dia saat ini masih merasa lemas karena typus.
b) Harga Diri
Klien mengatakan bahwa dirinya tidak malu kepada keluarga,saudara-saudaranya,dan teman
sebayanya akibat typus yang dideritanya.
c) Peran Diri
Klien mengatakan bahwa dirinya ingin sembuh dan segera beraktivitas kembali.

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

5
 Asuhan Keperawatan

d) Identitas Diri
Klien yang bernama Nn. R merupakan karyawan swasta yang sekarang berumur 27 th
kelahiran Nanggulan.
10) Reproduksi dan kesehatan
Bersih, mukosa lembab, intregitas kulit baik, simetris tidak ada edema dan tanda-tanda infeksi.

11) Keyakinan dan Nilai

Nn.R sebelum sakit rajin melakukan ibadah sholat 5 waktu, tetapi pada saat di Rumah Sakit
Klien belum melaksanakan ibadah yang di anutnya,tetapi klien berdoa untuk kesembuhannya.

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran : CM
2) Status Gizi :TB = 151 cm
BB = 38 Kg
(Gizi kurang)
3) Tanda Vital : TD = 121/67 mmHg Nadi = 109 x/mnt
Suhu = 36,9 °C RR = 20 x/mnt

4) Skala Nyeri (Visual analog) – usia > 8 tahun

Skala Nyeri (Baker Faces) – usia 3-8 th

Tidak sakit Sedikit Agak Mengganggu Sangat Nyeri tak

Nyeri menggangu aktivitas menggangu tertahankan

Ket : beri tanda O

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

6
 Asuhan Keperawatan

b. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo – Caudal)

1) Kulit
- Kulit kering
- Turgor kulit baik
- Tidak ada sianosis
- Kulit kemerahan
2) Kepala
- Bentuk kepala klien oval
- Rambut mudah rontok
- Tidak ada ketombe
- Tidak ada kutu rambut
- Pertumbuhan rambut tidak terlalu tebal
- Tidak terdapat luka pada bagian kepala
- Mata klien negative konjungtiva anemis
- Bentuk telinga simetris
- Bentuk hidung simetris
- Mulut klien tidak stomatitis
- Gigi klien bersih
- Bibir klien lembab
3) Leher
Tidak ada keterbatasan gerak, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar,
tidak batuk, tidak kaku kuduk
4) Tengkuk

5) Dada
a) Inspeksi
Abdomen simetris, tidak ada lesi, tidak ada turgor, warna kulit merata, tidak ada
luka bekas operasi, gerakan dada simetris
b) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
c) Perkusi
Tidak ada retraksi dada
d) Auskultasi
Suara nafas vesikuler

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

7
 Asuhan Keperawatan

6) Payudara
Tidak terdapat benjolan pada payudara
7) Punggung :
Tidak ada kelengkungan tulang belakang
8) Abdomen
a) Inspeksi
Abdomen simetris, tidak ada lesi, tidak ada turgor, warna kulit merata, tidak ada
luka bekas operasi
b) Auskultasi
Bising usus terdengar 13x/menit
c) Perkusi
Tidak ada flatus
d) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
9) Anus dan Rectum
Tidak menderita Hemoroid
10) Genetalia
Tidak ada secret
11) Ekstremitas
a) Atas
- Simetris.
- Klien mampu memegang benda tanpa bantuan.

b) Bawah
- Simetris.
- Tidak terdapat cacat

Pengkajian VIP score (Visual Infusion Phlebithis) Skor visual flebitis pada luka tusukan
infus :
Tanda yang ditemukan Skor Rencana Tindakan
Tempat suntikan tampak sehat 0 Tidak ada tanda flebitis
- Observasi kanula
Salah satu dari berikut jelas: 1 Mungkin tanda dini flebitis
 Nyeri tempat suntikan - Observasi kanula
 Eritema tempat suntikan
Dua dari berikut jelas : 2 Stadium dini flebitis
 Nyeri sepanjang kanula - Ganti tempat kanula
 Eritema
 Pembengkakan

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

8
 Asuhan Keperawatan

Semua dari berikut jelas : 3 Stadium moderat flebitis

 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula
 Eritema  Pikirkan terapi
 Indurasi
Semua dari berikut jelas : 4 Stadium lanjut atau awal tromboflebitis
 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula
 Eritema  Pikirkan terapi
 Indurasi
 Venous cord teraba
Semua dari berikut jelas : 5 Stadium lanjut tromboflebitis
 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula
 Eritema  Lakukan terapi
 Indurasi
 Venous cord teraba
 Demam
*)Lingkari pada skor yang sesuai tanda yang muncul

Pengkajian risiko jatuh (Humpty Dumpty)

Tanggal/waktu
Parameter Kriteria Nilai
Dibawah 3 tahun 4
3-7 tahun 3
Usia
8-13 tahun 2
>13 tahun 1
Laki-laki 2
Jenis kelamin
Perempuan 1
Kelainan neurologis 4
Perubahan dalam oksigenasi 3
Diagnosis
Kelainan psikis/prilaku 2
Diagnosis lain 1

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

9
 Asuhan Keperawatan

Tidak menyadari keterbatasan 3

dirinya
Gangguan kognitif Lupa adanya kterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri 1
sendiri
Riwayat jatuh dari tempat tidur 4
Pasien gunakan alat bantu 3
Faktor lingkungan
Pasien berada ditempat tidur 2
Diluar ruang perawat 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
operasi/obat Dalam 48 jam 2
penenang/efek anestesi >48 jam 1
Bermacam- macam obat 3
digunakan: obat sedatif fenozin,
antidepresan, laksansia/ deuretika,
Penggunaan obat
narkotik.
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain 1
Total Skor
Ket : Skror 7-11 = risiko jatuh rendah Skor >12 = risiko jatuh tinggi
Intervensi pencegahan risiko jatuh (beri tanda v) Tgl
1. Pastikan bel/phpne mudah
terjangkau atau pastikan ada
kelaurga yang menunggu
2. Roda tempat tidur pada posisi
Risiko rendah (RR)
dikunci
3. Naikan pagar pengaman tempat
tidur
4. Beri edukasi pasien
1. Lakukan semua pencegahan risiko
jatuh rendah
2. Pasang stiker penanda berwarna
kuning pada gelang identifikasi
3. Kunjungi dan monitor setiap shif
Risiko tinggi (RT) 4. Penggunaan kateter/pispot/tolet
duduk
5. Strategi mencegah jatuh dengan
penilaian jatuh yang lebih detail
6. Libatkan keluarga untuk menunggu
pasien
Nama/paraf

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

10
 Asuhan Keperawatan

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Patologi Klinik
Tabel 3.4 Pemeriksaan laboratorium Ny. W Ruang Srikandi di Rumah Sakit Umum Nyi
Ageng Serang Yogyakarta Tanggal 19 oktober 2019

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil (satuan) Normal

Pemeriksaan
 HEMATOLOGI
17 Oktober 2019 Hemoglobin 9,5
Hematocrit 29,8
Leukosit 8,34
Trombosit 415
Eritrosit 3,91
MPV(Mean Platelet 7,0
Volume)
RDW-CV 17,7
MCV 76,3
MCH 24,3
MCHC 31,8
Neutrophil 65,3
Limfosit 22,6
Monosit 4,5
Eosinophil 7,3
Basophil 0,3
Neutrophil 5,45
Limfosit 1,89
Monosit 0,37
Eosinophil 0,61
Basophil 0,02
RDW-SD 59,5
PDW(Platelet 15,5
Distribution Width )

 HEMATOLOGI
Golongan darah B
 KIMIA
Glukosa darah sewaktu 146
Creatinin
 IMUNO-SEROLOGI
HBs-Ag (rapid) Negative

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

11
 Asuhan Keperawatan

 URINALISA
Warna-kekeruhan Kuning agak
keruh
BJ 1,030
pH 5,5
Keton Neegative
Protein-Albumin -/+
Glukosa Negative
Darah samar Negative
 URINALISA
Nitrit Negative
Urobilinogen 0,2
Leukosit 2+
Bilirubin Negative
 URINALISA(sedimen)
Leukosit 25-30
Erythrosit 1-2
Selinder Negative
Epithel 2+
Bakteri Negative
Kristal Negative

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)

6. Terapi
Tabel 3.6 Pemberian Terapi Pasien Ny. W Ruang Srikandi di Rumah Sakit Umum Nyi Ageng
Serang Yogyakarta Tanggal

Hari / Obat Dosis dan Rute Jam pemberian

Tanggal Satuan
Sabtu/ 19 Diit TETP Biasa (nasi ) Oral 3 x m utama
oktober 2 x m selingan
2019 2 x susu

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

12
 Asuhan Keperawatan

ANALISA DATA
Tabel 3.7 Analisa Data
Pasien Pasien Ny. W Ruang Srikandi di Rumah Sakit Umum Nyi Ageng Serang Yogyakarta
Tanggal

DATA PENYEBAB MASALAH

21 Oktober 2019
(jam 09.00 WIB) Gangguan Intake input
DS : keseimbangan kurang
1. Pasien mengatakan tidak suka cairan dan
minum air putih dan lebih suka elektrolit
minum manis

DO :
Keadaan umum pasien baik
Tubuh sudah tidak gemetar
TD = 110/70 mmHg
Nadi = 80x/menit
Suhu = 36,2o C
RR = 21 x/mnt
Terpasang infus RL 20 tpm

21 Oktober 2019
(jam 11.00 WIB)

DS :
1. Pasien mengatakan

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

13
 Asuhan Keperawatan

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASAR PRIORITAS

1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berubungan dengan intake input kurang yang
ditandai dengan:
a. Pasien mengatakan tidak suka minum air putih dan lebih suka minum minuman yang manis
Keadaan umum pasien baik
Tubuh sudah tidak gemetar
- TD = 110/70 mmHg
- Nadi = 80x/menit
- Suhu = 36,2o C
- RR = 21 x/mnt
- Terpasang infus RL 20 tpm

2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berubungan dengan intake tidak adekuat
yang ditandai dengan :

a. Pasien mengeluh mual dan muntah dan hanya menghabiskan kurang dari ½
porsi saat makan di RS
b. Pasien mengatakan tidak menyukai makanan yang sudah masak kemudian
di olah kembali
c. Diit hanya habis kurang dari ½ porsi
d. Berat badan sebelum sakit 42 kg dan selam sakit 38 kg
e. Wajah tampak pucat
f. Pasien lemas
g. Kulit kering
h. Rambut rontok berlebihan
i. Membran mukosa pucat

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

14
 Asuhan Keperawatan

C. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Pasien / NO CM : Ny.R/ 021645 Ruang: A, Bangsal Srikandi

Hari/ Tgl/ PERENCANAAN
Jam DIAGNOSA
KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN INTERVENSI

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

15
 Asuhan Keperawatan

Rabu,16/09/19 Dx I: Setelah dilakukan tidakan - Pantau tanda dan gejala - Penurunan volume cairan
jam 11.00 Gangguan
keperawatan selama 3x24 jam dehidrasi (kulit,.membran menyebabkan dehidrasi
WIB keseimbangan cairan
dan elektrolit diharapkan penyakit yang diderita mukosa kering,berat jenis jaringan
berhubungan dengan
pasien dapat teratasi dengan kriteria urine,haus) - Dehidrasi dapat meningkatkan
intake input kurang
yang ditandai dengan: hasil : - Pantau masukkan dan laju filtrasi glomerulus
a. Pasien mengatakan
1. membrane mukosa lembab keluaran urine - Pemantauan TTV dapat
jarang b.a.k dan jarang
2. turgor kulit elastis
minum - Observasi TTV mengetahui perubahan cairan
3. tidak mengalami dehidrasi
b. Pasien mengatakan
4. asupan cairan terpenuhi - Bina hubungan saling - Mempermudah melakukan
masih merasa mual dan
beberapa kali muntah percaya intervensi selanjutnya
c. Keadaan umum
- Lanjutkan pemberian obat - Menentukan pemberian obat
pasien lemah
TD = 121/67 mmHg sesuai advise dokter secara tepat
Nadi = 81x/menit
Suhu = 36o C
Setelah dilakukan tindakan
RR = 20 x/mnt - Menentukan status gizi untuk
- Tentukan status gizi
Terpasang infus RL 20 keperawatan selama 3x24 jam
mengetahui porsi makan pasien
tpm pasien dan kemampuan
diharapkan kebutuhan nutrisi pasien
- Mencukupi kebutuhan nutrisi
pasien untuk pemenuhan
Rabu, 16/6/19 Dx 2: adekuat dengan kriteria hasil:
dan konsumsi makanan kembali
jam 14.00 Gangguan pemenuhan kebutuhan gizi
1. Tidak terjadi penurunan berat
nutrisi kurang dari normal
- Kolaborasi menganjurkan
kebutuhan tubuh badan pasien
- Pemberian gizi sesuai
berubungan dengan makan sedikit tapi sering
2. Porsi makanan yang
intake tidak adekuat kebutuhan tubuh
- Atur diiit yang diperlukan
disediakan habis
3. Nafsu makan meningkat

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

16
 Asuhan Keperawatan

D. PELAKSANAAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien / NO CM : Ny.R// 021645 Ruang : Bangsal Srikandi kamar A

Hari/
DIAGNOSA KEPERAWATAN PELAKSANAAN EVALUASI
Tgl/ Jam

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

17
 Asuhan Keperawatan

16/10/19 Dx 1: - Mengukur tanda-tanda S : pasien mengatakan mual

Jam 1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit O : KU : baik, composmentis
vital pasien Nn. R
10.30 - TD: 90/60
berubungan dengan intake input kurang yang
WIB - Memberikan dan - Nadi : 80 x/menit
ditandai dengan: - Suhu : 36oC
menyiapkan terapi obat
- RR : 18x/menit
a. Pasien mengatakan jarang b.a.k dan jarang minum
sesuai advis dokter
b. Pasien mengatakan masih merasa mual dan
A : typhoid fever, ISK
beberapa kali muntah - Menganjurkan pasien
P: - obs KU,TTV
c. Keadaan umum pasien lemah
untuk istirahat yang - Obs output & input
TD = 121/67 mmHg
- Kelola tx.
Nadi = 81x/menit cukup
Suhu = 36o C
- Menganjurkan pasien S: muntah sudah berkurang
RR = 20 x/mnt
O: ku: baik, Composmentis
Terpasang infus RL 20 tpm untuk makan dan
TD : 90/60 S: 36,2
minum sesuai porsi N: 81 RR: 19

A:Thyphoid Fever, ISK/BSK

P: obs KU,TTV
- Mengukur Tanda-tanda
- Obs output & input
16/10/19 vital Pasien Nn. R - Kelola tx.
Dx 2 :
Jam
Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan - Menganjurkan pasien
15.30 S: ibu mengatakan masih mual
tubuh berubungan dengan intake tidak adekuat
untuk mengkonsumsi
O: ku: baik
makanan sesuai
TD: 110/80 S: 36,8
a. Pasien mengeluh mual dan muntah dan hanya
program dan kesukaan N: 80 RR: 22
menghabiskan kurang dari ½ porsi saat makan
pasien
P: obs KU,TTV
di RS
- Menganjurkan pasien - Obs output & input
b. Pasien mengatakan tidak menyukai makanan - Kelola tx.
untuk mengonsumsi air
yang sudah masak kemudian di olah kembali
hangat
c. Diit hanya habis kurang dari ½ porsi
Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta - Menimbang berat
d. Berat badan sebelum sakit 42 kg dan selam 18
badan Pasien
sakit 38 kg
 Asuhan Keperawatan

E. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien/No. C.M :Ny.R Ruang : Bangsal Srikandi kamar A

HR/
JAM
TGL/ EVALUASI
Dx.Kep (WIB) PELAKSANAAN
JAM/ (S O A P)
SHIF
Rabu 08.15 - Mengukur tanda-tanda S: pasien mengatakan
/16 masih mual, lidah terasa
vital pasien Nn. R
oktober pahit, perut terasa begah
2019 - Memberikan dan O:
- TD: 100/70
menyiapkan terapi obat
- Suhu : 36,8
sesuai advis dokter - Nadi : 74
- RR : 21
- Menganjurkan pasien
- Peningkatan
untuk istirahat yang cukup kebutuan energi
protein
- Menganjurkan pasien
A : defisit volume
untuk makan dan minum cairan
P : - lanjut terapi diit
sesuai porsi
- Monitor asupan

Kamis/ 08.30 - Mengukur tanda-tanda

17 S : ibu mengatakan
vital pasien Nn. R
oktober kadang mual
2019
O:
- KU : baik
- TD: 110/70
- N: 78
- RR: 22
- S: 36,8
A: Typhoid fever,
ISK/BSK

P: obs KU,TTV
- Obs output &
input
- Kelola tx.

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

19
 Asuhan Keperawatan

10.00 - Memberikan dan S:ibu mengatakan

kadang mual, muntah-
menyiapkan terapi obat
muntah, demam, lemas.
sesuai advis dokter
O:
- Ku: baik
- TD: 110/70
- N: 78
- RR: 28
- S: 36,8
- Riwayat sakit:
asam lambung,
typus

A: Typhoid fever,
ISK/BSK
Paracetamol 3x500mg
Inj ondansetron
Inj seftriaxon

P: terapi dilanjutkan
sesuai DPJP monitor Ku

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

20
 Asuhan Keperawatan

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

21