1.

PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari Rabu tanggal 07 November 2018 di ruang Paviliun 2 Rumah
sakit Umum Daerah Kota Salatiga secara autoanamnesa
A. IDENTITAS
1. Identitas klien
Nama : Ny. SC
Umur : 68 tahun (10 Okt 1950)
Jenis kelamin : perempuan
Agama : islam
Suku/Bangsa : jawa/Indonesia
Status perkawinan : janda (cerai: mati)
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Sruwen, Tengaran
No. RM : 08-09-116158
Tanggal masuk RS : 06 November 2018 jam: 08.00 WIB
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. D
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Tengaran
Hubungan dg pasien : Anak
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Klien mengalami sesak nafas dan nyeri dada
2. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mempunyai penyakit jantung
3. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan pernah mengalami gejala stroke, anemia dan tipes
4. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan dalam keluarga terdapat riwayat penyakit hipetensi dan asma
 5. Genogram

ny. sc

keterangan: Ny. SC berusia 68 tahun dan sudah tidak bekerja, saat ini ia tinggal
serumah dengan anak bungsunya. Suami Ny. S sudah meninggal karena penyakit
jantung. Dalam keluarga klien dilibatkan dalam pengambilan keputusan terkait
penyakitnya. Komunikasi dalam keluarga bersifat terbuka.

: laki-laki :meninggal
: perempuan : klien
: tinggal serumah : orang yang terdekat
: bercerai

C. REVIEW of SISTEM (ROS)

Keadaan umum : sedang
Kesadaran : compos mentis
GCS : V: 5, M: 6, E: 4
TB/BB : 150 cm/ 42 kg
Tanda-tanda vital : nadi: 71 x/mnt, suhu: 36,7 0C, RR: 26 x/mnt, TD: 139/74
mmHg
1. Sistem pernafasan
Gejala (subjektif)
a. Dispnea: klien mengatakan sesak nafas
b. Riwayat penyakit pernfasan: klien mengatakan tidak memiliki riwayat
penyakit pernafasan seperti bronkitis, asma, TBC, dll
c. Pemajanan terhadap udara berbahaya: keluarga mengatakan tidak terdapat
pemajanan terhadap udara berbahaya disekitar klien
d. Kebiasaan merokok: keluarga mengatakan klien tidak memiliki kebiasaan
merokok
e. Batuk: klien mengatakan terkadang hanya mengalami batuk biasa karena flu
f. Sputum: klien mengatakan tidak terdapat sputum pada tenggorokannya
g. Penggunaan alat bantu: terpasang nasal kanul 4 liter pada hidung klien.

Tanda (objektif)

a. Inspeksi
Kelainan tulang belakang : tidak
Warna kulit : tidak sianosis
Lesi pada dinding dada : tidak
Terdapat luka post operasi : tidak
Terpasang WSD : tidak
Clubbing finger : tidak
Dada : simetris
Frekuensi dan irama RR : 26 x/mnt, reguler
Pola nafas : dispnea
Retraksi : tidak
Saturasi oksigen : 95%
b. Palpasi
Taktil fremitus : vocal fremitus kanan dan kiri sama
Nyeri tekan : tidak terdapat nyeri tekan
Massa abnormal : tidak terdapat massa abnormal
Ekspansi paru : tidak terdapat ekspansi paru
c. Perkusi : sonor diseluruh lapang paru
d. Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak terdengar friction
rub, ataupun bunyi nafas tambahan.
2. Sistem kardiovaskular
Tanda subjektif
a. Palpitasi: klien mengatakan jantungnya berdebar-debar
b. Nyeri dada: klien mengatakan mengalami nyeri dada skala 7, terasa
menembus kebelakang, bahu, dan lengan kiri, nyeri terasa terus menerus,
terasa lebih parah saat beraktifitas, nyeri terasa tajam
c. Riwayat pemakaian obat jantung: ya, obat: isosorbid dinitrate (ISDN)
Tanda objektif
a. Inspeksi
Sklera : tidak ikterik
Konjungtiva : anemis
Ictus cordis : tidak tampak
Pulsasi katub : tidak tampak
b. Palpasi
Heart rate : 71 x/mnt
Ciri denyutan : pulsus alternans
Irama : irreguler
Artei karotis : teraba, kuat
Ictus cordis : teraba, thrill: tidak
Ekstremitas : tidak terjadi edema
Kulit : hangat
Capillary refill: < 3 detik
c. Perkusi
Bunyi perkusi jantung: suara pekak
Batas jantung : tidak normal, klien mengalami cardiomegali
d. Auskultasi
Bunyi jantung I,II : teratur (terdengar bunyi lub dub)
Gallop : terdengar bunyi gallop
Mumur/bising jantung: tidak

3. Sistem gastrointestinal
Gejala subjektif
a. Diit biasa: keluarga mengatakan klien makan nasi lunak, klien makan sehari
3 kali.
b. Pola diit: klien diet jantung.
c. Nafsu/selera makan: nafsu makan klien baik
d. Nyeri uluh hati: klien mengatakan mengalami nyeri uluh hati dan merasa
mual
e. Alergi makanan: klien mengatakan tidak mempunyai alergi makanan
f. Masalah mengunyah/menelan: klien tidak mempunyai masalah menelan.
g. Pola BAB: pola BAB klien teratur. Klien BAB 1 kali sehari
h. Kesulitan BAB: klien tidak mengalami konstipasi
i. Penggunaan laksatif: klien tidak menggunakan laksatif/pencahar
j. Klien mengatakan tidak memiliki riwayat perdarahan, inkontenensia alvi
ataupun riwayat hemoroid.
Gejala objektif
a. Kondisi mulut: gigi klien tampak bersih, mukoso mulut klien kering
b. Antropometri
Berat badan : 42 kg
Tinggi badan : 150 cm
IMT : 18,6 kg/m2 (gizi kurang)
c. Biochemical
Hb : 11,2 (normal W: 11,5 – 16,5)
d. Clinical appearance (penampilan fisik): penampilan klien tampak pucat dan
lemas.
e. Diet: klien diet rendah garam dan cholesterol.
f. Inspeksi : klien Mampu menghabiskna porsi makan yang diberikan
oleh rumah sakit
g. Auskultasi
Bising usus : bising usus 10 x/menit
Pengkajian peristaltik: normal
h. Palpasi
Klien tidak mengalami nyeri tekan pada 4 kuadran
Tidak terdapat masa ataupun ascites
Turgor kulit < 2 dtk
i. Perkusi: thympani
4. Sistem perkemihan
Gejala subjuktif
Riwayat penyakit ginjal : klien mengatakan tidak memiliki penyakit
ginjal
Riwayat penggunaan diuretik : tidak
Rasa nyeri saat kencing : tidak
Kesulitan BAK : tidak
Tanda objektif
Pola BAK: Frekuensi BAK klien > 6 kali perhari, klien tidak mengalami retensi
kandung kemih, urin berwarna kuning
5. Sistem persyarafan
a. Klien mengatakan tidak merasa pusing
b. Klien tidak mengalami kebas maupun kelemahan pada anggota gerak
5 5
5 5
c. Klien tidak mengalami kesulitan menelan
d. Klien tidak memiliki riwayat kejang
6. Sistem immune
Klien mengatakan tidak mengetahui riwayat imunisasinya
7. Sistem reproduksi
Klien sudah mengalami menopause, pada vagina tidak terdapat lesi ataupun
perdarahan
8. Sistem muskuloskeletal
Gejala (subjektif)
a. Riwayat cidera kecelakaan: klien mengatakan sebelumnya tidak pernah
mengalami kecelakaan
b. Fraktur/dislokasi: klien mengatakan tidak pernah mengalami fraktur/
dislokasi
c. Arthitis dan sendi tidak stabil: klien mengatakan tidak mempunyai arthitis
d. Masalah punggung: klien mengatakan tidak memiliki masalah terhadap
punggungnya
Tanda (objektif)
a. Massa/tonus otot: tonus otot klien tampak baik
b. Postur: postur tubuh klien kecil
 c. Tremor: klien tidak mengalami tremor
d. Rentang gerak: klien hanya berbaring ditempat tidur karena merasa lemas.
e. Kekuatan: tangan kanan: 5, tangan kiri: 4, kaki kanan:5, kaki kiri:5
f. Kelainan fungsi: klien tidak mengalami gangguan pada fungsi gerak
g. Bengkak: klien tidak mengalami bengkak
h. Kekakuan: klien tidak mengalami kekakuan anggota gerak
i. Infeksi: klien tidak mengalami infeksi
j. Instabilitas ligament: klien tidak mengalami instabilitas ligament
k. Gait/posisi jalan pasien: klien tampak lemas, berjalan membungkuk kedepan
dibantu oleh keluarga
l. Mobilisasi klien dibantu oleh keluarga
9. Sistem endokrin
Gejala (subjektif)
a. Poliuria: klien mengatakan tidak kencing terus
b. Polidipsia: klien mengatakan tidak cepat haus
c. Polifagia: klien mengatakan tidak mudah lapar
d. Susah tidur: klien mengatakan selama di rumah sakit sulit untuk tidur
e. Sering merasa lemah: klien mengatakan sering merasa lemah
f. Mudah lelah: klien mengatakan mudah lelah sehingga tidak dapat
beraktivitas berat
g. Emosi labil: keluarga mengatakan emosi klien terkadang stabil
h. Gangguan penglihatan (mata kabur): klien mengatakan tidak mengalami
gagguan penglihatan
i. Gangguan menstruasi/libido: klien mengatakan sudah mengalami
menopause
j. Sering luka: klien mengatakan jarang mempunyai luka
k. Riwayat penggunaan kortikosteroid jangka panjang: tidak
l. Riwayat penyakit keturunan jangka panjang: keluarga tidak mengetahui
adanya riwayat penyakit keluarga
m. Riwayat trauma kepala: keluarga mengatakan klien tidak memiliki riwayat
trauma kepala
n. Riwayat pengangkatan kelenjar thyroid: klien mengatakan tidak pernah
melakukan pengangkatan kelenjar thyroid
 o. Riwayat defisiensi Iodin: klien mengatakan tidak pernah mengalami
defisiensi iodin
Tanda (objektif)
a. Keterlambatan pubertas : tidak
b. Tubuh sangat pendek : tidak
c. Luka sulit sembuh : tidak
d. Pengingkatan suhu tubuh : tidak
e. Penurunan berat badan : tidak
f. Buffalo Hump (punuk) : tidak
g. Edema : tidak
10. Sistem integumen
Gejala (subjektif)
a. Riwayat gangguan kulit: klien mengatakan tidak memiliki riwayat gangguan
kulit
Tanda (objektif)
a. Tidak terdapat lesi pada kulit
b. Tidak terjadi abnormalitas kuku dan rambut. Klien tidak mengalami laserasi
ataupun ruam.
11. Sistem sensori
Sistem sensori klien dalam keadaan baik, klien masih dapat merasakan panas
dan dingin dengan baik. Penciuman klien maish normal
12. Sistem hemotologi
Gelaja (subjektif)
Klien mengatakan memiliki riwayat anemia
Tanda (objektif)
a. Jenis golongan darah: golongan darah klien O
b. Tanda-tanda infeksi: klien tidak mengalami tanda-tanda infeksi seperti
demam
c. Klien tidak mengalami perdarahan
d. Warna kulit klien: pucat
e. Klien mengalami nyeri dada dan dispnea
 13. Pemenuhan ADL
Aktivitas harian dasar 0 = mandiri 1 = dibantu
Mandi 1
Berpakaian 1
Berjalan 1
Berpindah 1
BAB/BAK 1
makan 1

Skor 6 = KATZ G: ketergantungan

D. DATA PENUNJANG
a. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
06.11.2018
Hemotologi
Leukosit 7.89 4.80 – 11.00 Ribu/ul
Eritrosit 4.07 W: 3.80 – 5.80 Juta/ul
Hemoglobin 11.2 W: 11.5 – 16.5 g/dl
Hematokrit 35.3 35-47 Vol%
MCH 27.5 28-33 Pg
MCHC 31.7 33-36 g/dl
Trombosit 259 150-450 Ribu/ul
Kimia
Ureum 36 10 – 50 Mg/dl
Creatinin 0.7 0.6 – 1.1 Mg/dl
SGOT 50 W: <31 U/I
SGPT 20 W: <32 U/I
07.11.2018
CK-MB 1.8 <5.1 Mg/ml
Hs-troponin I 12 Pg/ml
 b. Pemeriksaan diagnostik
1. EKG : Sinus bradycardia, left ventricular hypertrophy with
repolarization abnormality, inferior infarct: abnormal ECG
2. CT Scan :
Hasil: CTR >50 % ventrikel Dx/sn membesar, corakan bronchovaskular
meningkat
Kesan: COR : cardiomegali suspek RVH/LVH
PULMO : gambaran bronchitis

c. Terapi medikasi
Tanggal dan Waktu
No Nama obat Dosis Indikasi 07.11.2018 18.11.2018 09.11.2018
P S M P S M P S M
Jenis: per oral
1 Isosorbid 3x5mg Mengatasi 07 12 17 07 12 17 07 12 17
masalah
dinitrate
jantung
2 Clopidogrel 1 x 75 Mencegah 07 07 07
penggumpala
mg
n darah
3 lansoprazole 2 x 30 Pelapis 07 17 07 17 07 17
lambung
mg
4 Analsix 3x 500 Anti nyeri 07 12 17 07 12 17 07 12 17
mg
5 spirolactone 1x 100 Menurunkan 07 07 07
TD mencegah
mg
serangan
jantung
6 salbutamol 3 x 8 Melebarkan 07 12 17 07 12 17 07 12 17
saluran nafas
mg
 d. Tanda-tanda vital
Tanggal:
N Pemer Tanggal: 29.10.2018 Tanggal: 30.10.2018
31.10.2018
o iksaan
P S M P S M P S M
1 TD 124 131 145 126 152 145 142 121 161
64 56 80 62 62 80 68 50 69
2 Suhu 36,8 36,8 36,6 36,6 37,8 37,5 36,2 36,28 36,9
3 Nadi 57 57 58 51 59 67 68 69 60
4 RR 26 26 26 24 24 24 20 20 20

2. ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1. DS: klien mengatakan nyeri dada Agen cidera Nyeri akut
sebelah kiri, skala 7, terasa tajam, biologis
menjalar ke punggung, bahu, dan
tangan kiri, nyeri bertambah saat
beraktivitas

DO: klien tampak hanya berbaring

ditempat tidur, raut wajah tampak
kesakitan. TD: 139/74, N:71
S:36,7 0C RR: 26 x/mnt
2 DS: klien mengatakan sesak nafas Keletihan otot Ketidakefektifan
DO: tampak anemis, RR: 26 x/mnt, pernafasan pola nafas
terpasang nasal kanul 4 liter, CT-
Scan: bronchitis Hb: 11,2 SPO2:
95%
3 DS: klien mengatakan merasa Ketidakseimbangan Intoleransi aktivitas
lemas antara suplai dan
DO: mobilisasi dan pemenuhan kebutuhan oksigen
kebutuhan ADLs klien dibantu
oleh perawat dan keluarga
3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelemahan otot pernafasan
ditandai dengan klien mengatakan sesak, RR: 26, hasil CT-Scan menunjukkan
adanya bronchitis, terpasang nasal kanul 4 ltr, Hb: 11,2 SPO2: 95%
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis ditandai dengan klien
mengatakan nyeri dada sebelah kiri, skala 7, terasa tajam, menjalar ke punggung,
bahu, dan tangan kiri, nyeri bertambah saat beraktivitas. Klien tampak berbaring
ditempat tidur, raut wajah tampak kesakitan. TD: 139/74 mmHg, N:71 x/mnt S:36,7
0
C RR: 26 x/mnt
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen ditandai dengan klien mengatakan merasa lemas, mobilisasi dan
pemenuhan kebutuhan ADLs klien dibantu oleh perawat dan keluarga.
1. RENCANA KEPERAWATAN
No. DP Tujuan dan NOC NIC TTD
1 Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC 1: Terapi oksigen Tri
selama 3 x 24 jam pola nafas dapat efektif dengan 1. Siapkan perlatan oksigen dan berikan melalui sistem humidifier
kriteria hasil: 2. Monitor aliran oksigen
NOC 1: status pernafasan baik ditandai dengan 3. Pertahankan kepatenan jalan nafas
frekuensi pernafasan dalam batas normal dan irama 4. Ajarkan pasien mengenai penggunaan perangkat oksigen yang
pernafasan reguler. memudahkan mobilitas
NIC 2: Monitor pernafasan
1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan kesulitan bernafas
2. Monitor suara nafas tambahan
3. Monitor saturasi oksigen
4. Berikan bantuan resusitasi jika diperlukan
2 Pasein tidak mengalami nyeri setelah dilakukan NIC 2 : manajemen nyeri Tri
tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam dengan 1. Kaji nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik,
kriteria hasil: durasi, frekuensi, kualitas, keparahan, dan factor presipitasinya.
NOC 1: Tingkat kenyamanan terpenuhi 2. observasi isyarat ketidaknyamanan non verbal
dibuktikan: pasien tidak mengeluh nyeri dada 3. kontrol TTV setiap 4 jam.
NOC 2: Tingkat nyeri normal dibuktikan skala 4. ajarkan teknik nonfarmakologi (hypnosis, relaksasi, terapi
nyeri 0 musik, kompres hangat, massage, dll)
5. dukung istirahat yang adekuat untuk membantu penurunan nyeri
 6. edukasi keluarga untuk menginformasikan kepada perawat jika
skala nyeri berkurang atau teknik pengurang nyeri tidak dapat
dicapai.
NIC 1 : pemberian analgesic
1. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesic.
2. kelola nyeri dengan pemberian opiat yang terjadwal
3. Sesuaikan frekuensi dosis sesuai indikasi dengan pengkajian
nyeri dan efek sampingnya
4. Laporkan pada dokter jika tindakan tidak berhasil, dll
3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 NIC 1: bantuan perawatan diri Tri
x 24 jam pasien mampu toleransi terhadap aktivitas 1. Monitor kemampuan perawatan diri secara mandiri
dengan kriteria hasil: 2. Monitor kebutuhan pasien terkait alat-alat kebersihan diri,
NOC1: daya tahan klien baik ditandai dengan eliminasi, dan makan.
klien tidak mengalami kelelahan dan mampu 3. Berikan bantuan sampai pasien mampu melakukan perawatan
melakukan aktivitas secara mandiri diri mandiri
NOC 2: Keefektifan pompa jantung ditandai 4. Dorong peningkatan aktivitas secara bertahap ketika kondisi
dengan tidak terdengar suara jantung abnormal, klien sudah stabil
tekanan darah normal, dan pasien tidak mengalami 5. Ajarkan keluarga untuk mendukung kemandirian dengan
sianosis dan angina. membantu hanya ketika pasien tidak mampu melakukannya.
6. Susun waktu latihan dan istirahat untuk mencegah kelelahan
2. CATATAN KEPERAWATAN
No. DP Hari/Tgl, pukul Implementasi Respon pasien TTD
07 Nov 2018
1 Pukul 07.00 Memonitor kecepatan, irama, DS: klien mengatakan mengalami sesak nafas Tri
kedalaman, suara nafas tambahan dan DO: frekuensi pernafasan klien 26 x/mnt
kesulitan bernafas
1 Pukul 07.15 Memberikan oksigen melalui nasal DS: klien mengatakan bersedia diberikan oksigen Tri
kanul DO: terpasang nasal kanul 4 liter
2 Pukul 07.30 mengkaji nyeri secara komprehensif DS: klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri, skala 7, terasa Tri
meliputi lokasi, karakteristik, durasi, tajam, menjalar ke punggung, bahu, dan tangan kiri, nyeri
frekuensi, kualitas, keparahan, dan factor bertambah saat beraktivitas.
presipitasinya. DO: Klien tampak berbaring ditempat tidur, raut wajah
tampak kesakitan.
2 Pukul 07.40 Memberikan obat peroral DS: klien mengatakan bersedia untuk meminum obat pereda Tri
nyeri
DO: telah diberikan obat analsix 500 mg, Isosorbid dinitrate
5 mg, Clopidogrel 75 mg, dan lansoprazole 30 mg.
1 Pukul 09.00 Memonitor aliran dan saturasi oksigen DS: klien mengatakan sesak sudah berkurang Tri
DO: saturasi oksigen klien 99%, aliran oksigen paten
2 Pukul 19.30 mengobservasi isyarat ketidaknyamanan DS: klien mengatakan dada sebelah kiri masih nyeri Tri
non verbal DO: raut wajah kien tampak kesakitan
2 Pukul 10.00 mengajarkan teknik relaksasi nafas DS: klien mengatakan bersedia diajarkan teknik relaksasi Tri
dalam untuk mengurangi nyeri nafas dalam
DO: klien tampak mengikuti perintah dan melakukan nafas
dalam
2 Pukul 11.00 Mengukur tanda-tanda vital DS: klien mengatakan bersedia diukur tanda-tanda vitalnya Tri
DO: TD: 124/64 mmHg, S:36,8 0C N: 57 x/mnt RR: 24
x/mnt
3 Pukul 11.30 mengkaji kemampuan perawatan diri DS: klien mengatakan lemas dan tidak dapat melakukan Tri
secara mandiri aktivitas secara mandiri
DO: klien tampak hanya berbaring ditempat tidur
3 Pukul 12.00 Memberikan bantuan pemenuhan DS: klien mengatakan bersedia jika mobilisasi dan Tri
kebutuhan ADLs klien pemenuhan kebutuhannya dibantu oleh perawat dan
keluarga
DO: klien tampak berpindah dengan bantuan perawat dan
makan serta eliminasi dengan bantuan keluarga
2 Pukul 12.30 Memberikan edukasi kepada keluarga DS: pasien dan keluarga mengatakan mengerti kemana Tri
untuk menginformasikan kepada harus melapor jika nyeri bertambah parah
perawat jika skala nyeri berkurang atau DO: klien tampak menyampaikan keluhan nyeri kepada
teknik pengurang nyeri tidak dapat perawat
dicapai.
 1 Pukul 13.00 mengajarkan pasien mengenai DS: klien dan keluarga mengatakan memahami cara Tri
penggunaan perangkat oksigen yang penggunaan perangkat oksigen
memudahkan mobilitas DO: klien tampak mengatur posisi selang oksigen kedepan
agar tidak mengganggu saat tidur ataupun mobilisasi
3 Pukul 13.30 menganjurkan istirahat yang adekuat DS: klien mengatakan bersedia untuk istirahat agar cepat Tri
untuk membantu penurunan nyeri dan membaik
mencegah kelelahan DO: klien tampak istirahat
08 Nov 2018
1 Pukul 14.00 Mengakaji status pernafasan DS: klien mengatakan sesak sudah berkurang Tri
DO: RR 22 x/mnt, irama reguler
2 Pukul 14.30 Mengkaji nyeri secara komprehensif DS: klien mengatakan nyeri sudah berkurang Tri
DO: skala nyeri 5, tumpul, tidak menjalar, dada sebalah kiri
1 Pukul 15.00 Memonitor aliran dan saturasi oksigen DS: klien mengatakan bersedia diukur saturasi oksigennya Tri
DO: aliran oksigen paten, saturasi oksigen 99%
2 Pukul 16.00 Mengukur tanda-tanda vital DS: klien mengatakan bersedia dilakukan pengukuran TTV Tri
DO: TD: 152/62 mmHg N: 59 x/mnt S: 36,8 oC RR: 22
x/mnt
2 Pukul 17.00 Memberikan obat peroral dan injeksi DS: klien mengatakan bersedia diberi obat Tri
DO: telah diberikan pbat kepada pasien Isosorbid dinitrate 5
mg, lansoprazole 30 mg, analsix 500 mg
 3 Pukul 12.00 Memberikan bantuan pemenuhan kebutuhan DS: klien mengatakan sudah tidak lemas Tri
ADLs klien DO: klien tampak makan dan berganti pakaian secara
mandiri
09 Nov 2018
1 Pukul 14.00 Mengakaji status pernafasan DS: klien mengatakan sudah tidak sesak tanpa Tri
menggunakan oksigen
DO: RR 20 x/mnt, irama reguler, warna kulit: merah
2 Pukul 14.30 Mengkaji nyeri secara komprehensif DS: klien mengatakan sudah tidak nyeri dada Tri
DO: klien tampak bisa beristirahat, raut wajah berseri
1 Pukul 15.00 Memonitor aliran dan saturasi oksigen DS: klien mengatakan bersedia diukur saturasi oksigennya Tri
DO: aliran oksigen paten, saturasi oksigen 96%
2 Pukul 16.00 Mengukur tanda-tanda vital DS: klien mengatakan bersedia dilakukan pengukuran TTV Tri
DO: TD: 121/50 mmHg N: 69 x/mnt S: 36,8 oC RR: 20
x/mnt
2 Pukul 17.00 Memberikan obat peroral dan injeksi DS: klien mengatakan bersedia diberi obat Tri
DO: telah diberikan pbat kepada pasien Isosorbid dinitrate 5
mg, lansoprazole 30 mg, analsix 500 mg, salbutamol 8 mg.

1. CATATAN PERKEMBANGAN
No. DP Hari/Tgl, pukul Respon Perkembangan TTD
1 07 Nov 2018 S: klien mengatakan masih sesak jika tidak menggunakan oksigen Tri
Pukul 14.00 O: RR: 24 x/mnt, irama: reguler, SPO2: 99 %. Tidak tampak sianosis
A: pola nafas tidak efektif
P: lanjutkan intervensi: NIC 1
2 S: klien mengatakan dada sebelah kiri masih nyeri, skala 6, menjalar kebelakang, terasa tumpul Tri
O: raut wajah klien tampak kesakitan TD: 124/64 mmHg, S:36,8 0C N: 57 x/mnt RR: 24 x/mnt
A: nyeri akut
P: lanjutkan intervensi: NIC 1
3 S: klien mengatakan merasa lemas Tri
O: mobilisasi dan ADLs klien dibantu oleh perawat dan keluarga
A: intoleransi aktifitas
P: lanjutkan intervensi: NIC 1

1 08 Nov 2018 S: klien mengatakan sesak sudah berkurang Tri

Pukul 20.00 O: RR: 22, irama: reguler, warna kulit: merah, SPO2: 99%
A: pola nafas tidak efektif
P: lanjutkan intervensi: NIC 1
2 S: klien mengatakan nyeri sudah berkurang, skala 6, tidak menjalar, dan tumpul Tri
O: klien tampak bisa istirahat karena nyeri sudah berkurang. TD: 152/62 N: 59 S: 36,8 RR: 22
A: nyei akut
P: hentikan intervensi: pemberian analgesik
3 S: Klien mengatakan sudah tidak merasa lemas Tri
O: klien tampak makan, ke kamar mandi, dan ganti pakaian secara mandiri
A: masalah intoleransi aktivitas teratasi
P: hentikan intervensi

1 09 Nov 2018 S: klien mengatakan sudah tidak sesak tanpa menggunakan oksigen Tri
Pukul 20.00 O: RR: 20, irama: reguler, SPO2: 96%
A: masalah ketidakefektifan pola nafas teratasi
P: hentikan intervensi
2 S: klien mengatakan sudah tidak nyeri pada dada kiri lagi Tri
O: klien dapat beristirahat, raut wajah klien berseri. TD: 121/50 mmHg N: 69 x/mnt S: 36,8 oC RR:
20 x/mnt
A: masalah nyeri akut teratasi
P: hentikan intervensi